孔令旗，孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

喻嘉言(1585-1664)，名昌，字嘉言，晚號西昌老人，江西新建(即今江西南昌)人，明末清初著名醫(yī)學家。早年致力于儒學，仕途受挫加之明清鼎革，遂隱于禪學，后又出禪攻醫(yī)，游歷江南。其治學思想敏銳，每在前人的論點上有所發(fā)揮[1]。《寓意草》寫于喻嘉言晚年，是其代表作之一。本文試從《寓意草》中若干涉及窠囊的醫(yī)案，分析和總結(jié)其窠囊思想及其對臨床辨證思維的啟發(fā)。

1 病機

喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》一案中，詳細地論述了窠囊的病機，認為窠囊是“始于痰聚胃口，嘔時數(shù)動胃氣，胃氣動則半從上出于喉，半從內(nèi)入于絡。胃之絡，貫膈者也，其氣奔入之急，則沖透膈膜，而痰得以居之，痰入既久，則阻礙氣道，而氣之奔入者復結(jié)一囊。[2]”脾運無力，水濕停聚，經(jīng)胃火煎灼而為痰飲，積于胃口，或可隨咳吐而出，或可因“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺”[3]，沖透膈膜進入肺中，肺中多氣多孔，痰飲便“如蜂子之營穴”[2]，更加積聚，久而久之形成窠囊。病機總以脾虛濕盛，痰飲不化，上傳于肺，因而筆者認為窠囊是“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”在喻嘉言的具體發(fā)揮。

2 病理特點

2.1 窠囊專積于肺

喻嘉言論窠囊有明顯的病位特點，窠囊之痰因于脾，生于胃，后沖透膈膜進入肺中，久而形成窠囊，即窠囊總是形成于肺，從而導致咳喘痰飲。但在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》一案，喻嘉言論病時講到“庶幾堅者削而窠囊可盡空也”[2]，在這里窠囊僅指疝病病灶，并不指由痰飲所致形成的肺部窠囊。另喻嘉言還有一“膜囊”，此是“肝火沖入，透開胃膜，故所聚之水暗從木化變酸，久久漸滿”[2]而成，其病位在胃。

2.2 阻礙氣機運行

痰飲始于脾胃，積于肺中而成窠囊。痰飲尚在胃時，便易嘔吐而出，此一則加快痰飲沖透胸膈入肺，一則擾動氣機上逆，胃氣不降反升，牽連肺氣不降反升而致咳喘，待窠囊形成則更加干擾肺之氣機。在“論浦君藝喘病證治之法”一文中，他論及“窒塞關隘，不容呼吸。而呼吸之正氣，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾齁有聲，頭重耳響，胸背骨間有如刀刺，涎涕交作，鼻頞酸辛，若傷風狀，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂心肺有病而呼吸為之不利也……乃至寒之亦發(fā)，熱之亦發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動怒動氣亦發(fā)”[2]。窠囊因為是積于肺中的有形產(chǎn)物，“痰入既久，則阻礙氣道，而氣之奔入者復結(jié)一囊”[2]阻塞氣道，影響氣機，導致出現(xiàn)如呼吸困難、聲粗、頭重耳響、胸部刺痛、流涕等一系列的肺系癥狀?！半兄畾庖驀I而傷矣”[2]，如此也會耗傷正常的膻中之氣。

2.3 病情綿延難愈

窠囊的形成時間日久，與肺結(jié)合緊密，“如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難，由其外窄中寬，任行驅(qū)導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳”[2]，此則體現(xiàn)了窠囊的特殊形態(tài)和其綿延難愈的特點。

2.4 窠囊出路二則

窠囊之痰從胃而來肺，但并不是一直停留在肺中，也能再回到胃中。《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》一案中說：“安得不出。但出之曲耳。蓋膻中之氣，四布于十二經(jīng)。布于手足六陽經(jīng)，則其氣從喉吻而上出；布于手足六陰經(jīng)，則其氣從前后二陰而下出。然從下出者無礙，從上出者亦必先下注陽明，始得上越，是以難也”[2]74。喻嘉言認為窠囊的痰因經(jīng)絡聯(lián)系，下可以從二便而出，也可以再次注入胃中，然后從胃中向上吐出，但非常困難。

3 窠囊論治

喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》中寫道，窠囊“生長則易，剝落則難，由其外窄中寬，任行驅(qū)導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳”[2]。故治療時視病情從多方面下手，辨證論治。他論及治法，總結(jié)為治痰、健脾、治氣三法，但未論及方藥，我們在臨床上應結(jié)合具體癥狀辨證論治。

3.1 治痰

痰飲是窠囊的直接原因，為本病之標，若咳嘔上氣等標證嚴重是痰積聚肺中情況較為嚴重，當先治痰?！疤迪麆t氣自順，是必以治痰為急……無痰則不嘔，不嘔則氣不亂，氣不亂則自返于氤氳矣”[2]，“必先去胃中之痰而不嘔不觸，俾胃經(jīng)之氣不急奔于絡，轉(zhuǎn)虛其胃，以聽絡中之氣返還于胃，逐漸以藥開導其囊而滌去其痰。則自愈矣”[2]。其他醫(yī)家滌蕩痰飲之法可資參考，如《醫(yī)學正傳》載滾痰丸(即今礞石滾痰丸) “治濕熱、食積，成窠囊、老痰。[4]”

3.2 健脾

“肺中之濁痰亦以脾中之濕為母”[2]，“必以健脾為先。脾健則新痰不生”[2]，健脾是治痰的治本之法，脾運有力，新痰不生，舊痰亦能緩緩除去。

3.3 治氣

“痰飲結(jié)于胸膈，小有窠囊，緣其氣之壯盛，隨聚隨嘔，是以痰飲不致為害，而膻中之氣，因嘔而傷矣”[2]。在痰飲上嘔的過程中，傷氣亂氣，故治療窠囊必治氣，補氣理氣。喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》一案中認為：“治氣之源有三：一曰肺氣，肺氣清則周身之氣肅然下行……一曰胃氣，胃氣和，則胸中之氣亦易下行……一曰膀胱之氣。膀胱之氣旺，則能吸引胸中之氣下行”[2]，肺和胃之氣均以降為和順。而膀胱之氣也是以降為和順，這是喻嘉言的發(fā)明之處，治膀胱之氣在于治腎，“膀胱之氣化，則空洞善容，而膻中之氣，得以下運。若膀胱不化，則腹已先脹……然欲膀胱之氣化，其權尤在于葆腎。腎以膀胱為腑者也。腎氣動，必先注于膀胱……腎氣不動，則收藏愈固，膀胱得以清靜無為，而膻中之氣，注之不盈矣。膻中之氣，下走既捷，則不為牽引所亂，而胸中曠若太空”[2]。肺胃膀胱(腎)三者之氣和降，氣不上逆則胸中平和，痰飲不會上涌，咳嘔亦會減輕。這也是喻嘉言“大氣論”[1]學說的體現(xiàn)。

4 學術源流

喻嘉言的窠囊思想，筆者認為是來自于宋代許叔微的《普濟本事方》，因其在《論吳圣符單腹脹治法》一案后，選錄了許叔微《普濟本事方》的一段文字，并命名為“窠囊證據(jù)”[2]，作為自己窠囊思想的佐證。許叔微在其《普濟本事方》中自述生平有二疾，一則臟腑下血，二則膈中停飲。許叔微膈中停飲一癥即與痰飲有關，起病于“年少時夜坐為文，左向伏幾案，是以飲食多墜向左邊，中夜以后稍困乏，必飲兩三杯，既臥就枕，又向左邊側(cè)睡”[5]，因為自己左向伏案、左向臥、夜酒，導致酒食積于左邊，三五年后出現(xiàn)了“覺酒止從左邊下，漉漉有聲，脅痛，飲食殊減，十數(shù)日必嘔數(shù)升酸苦水，暑月只是右邊身有汗，漐漐常潤，左邊病處絕燥”[5]的癥狀，眾醫(yī)無效。許叔微自己揣度，十數(shù)日一嘔酸水是“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然停，蓋下無路以決之也，是以積之五七日必嘔而去，稍寬數(shù)日復作”[5]。許叔微認為這種有形病理產(chǎn)物的蓄積，是因為脾運無力，且痰熱積聚，法當燥脾勝濕，最終“一味服蒼術，三月而疾除”[5]。

許叔微的癖囊思想與喻嘉言的窠囊思想非常相近，病機都是由脾虛濕盛、痰飲不化引起的，治以蒼術燥脾勝濕，這也與喻嘉言健脾治痰的思想相近，但病位不同，許叔微之癖囊是在胃，喻嘉言的窠囊而在肺。

最早窠囊一詞被用于解釋病機，首見于朱丹溪學派的《丹溪心法》：“許學士用蒼術治痰成窠囊一邊行極妙，痰挾瘀血，遂成窠囊。[6]”我們可以看出，朱丹溪的窠囊思想也是從許叔微“癖囊”一案中悟出，但是朱丹溪認為窠囊的病機是痰挾瘀血，這與喻嘉言的思想不同。喻嘉言的窠囊思想也影響了后世許多醫(yī)家的學術觀點和臨床辨證治療。

《杏軒醫(yī)案》中的“福方伯哮喘”一案中，患者“胸滿喘促，呼吸欠利，夜臥不堪著枕。藥投溫通苦降，閉開喘定，吐出稠痰而后即安”[7]。程杏軒以“思病之頻發(fā)膈間，必有窠囊，痰飲日聚其中，盈科后進……痰氣上逆，阻肺之降，是以喘閉不通。務將所聚之痰，傾囊吐出。膈間空曠，始得安堵。無如窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難。[7]”如此論述正是程杏軒對喻嘉言窠囊思想的總結(jié)，采用的治法為：“早服腎氣丸溫通腎陽，使飲邪不致上泛。晚用六君，變湯為散，默健坤元，冀其土能生金，兼可制水。夫痰即津液所化，使脾腎得強，則日入之飲食，但生津液而不生痰。痰既不生，疾自不作，上工治病，須求其本[7]”，采用的治法也是喻嘉言健脾和治氣之法。在《答鮑北山翁詢伊芳郎飲證治始末并商善后之策》一案中，程杏軒更是直言：“窠囊之說，許叔微論之于前，喻嘉言詳之于后。師古而非杜撰。前番勢輕，病后只須治脾。此番勢重，病后務須治腎”[8]。程杏軒也認為喻嘉言的窠囊思想與許叔微的思想一脈相承?！兑坏眉返摹疤底C隨宜施治論”中說：“年久老痰，窠囊錮結(jié)，當遵喻氏法以運出之，又須繼以補脾，而為填空之計”[9]。又《回春錄新詮》也說：“而痰飲者，本水谷之悍氣，緣肝升太過，胃降無權，另辟窠囊，據(jù)為山險”[10]。由此可見，喻嘉言的窠囊思想確實對后世醫(yī)家多有影響。

5 結(jié)語

喻嘉言受到許叔微《本事方》的影響，結(jié)合自己的臨床實踐，發(fā)展創(chuàng)新了窠囊的病機思想，形成了一套不同于前人的窠囊論治體系，影響了后世的醫(yī)家，是對中醫(yī)學理論體系的有益補充。