李冬華，周 杰

(首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069)

張錫純是近現(xiàn)代時期的著名醫(yī)家，致力于臨床實踐和中西醫(yī)匯通，所著《醫(yī)學衷中參西錄》融中參西，注重臨床實踐，自出胸臆且不拘成法，對于臨床各科均有發(fā)揮。對于婦科癥瘕的論述尤其有獨到之處，對后世醫(yī)家有著重要的指導和借鑒意義?，F(xiàn)從病因病機和治療對其治療婦科癥瘕的理法方藥特色進行探析。

1 病因病機

癥瘕為婦科臨床常見的一種病證。中醫(yī)學認為，癥屬血病，表現(xiàn)為有形可征，常表現(xiàn)為痛有定處，觸之有腫塊且堅硬不移；瘕則病屬氣病，多表現(xiàn)為痛無定處，雖有腫塊但聚散無常且推之可移。女性因有經帶胎產的生理過程，較之男性易出現(xiàn)氣血失常的病理狀態(tài)，更易患此病證。張錫純認為女子癓瘕的病因有兩種:一因瘀血阻于沖任，致沖任失調，癥瘕內生。在其論著《醫(yī)學衷中參西錄》第五期第七卷之“論女子癥瘕治法”中就明確指出，女子之所以罹患癥瘕，其病因在于產后惡露未凈，凝結于沖任之中，遂漸積而為癥瘕[1]；二因冷積結于下焦，致氣血逆亂，癥瘕形成。認為“癥瘕不必盡屬瘀血也。大抵瘀血結為癥瘕者，其人必礙生育，月信恒閉。若其人不礙生育，月信亦屢見者，其癥瘕多系冷積”[1]，指出冷積下焦，胞宮氣血不暢，遂致女子癥瘕。并以月信是否停閉，是否阻礙生育作為瘀血或冷積致病的主要鑒別點。進一步指出，癥瘕雖名之為一，但實際為二證：“癥者有實可征，在一處不移。瘕者猶可移動，按之或有或無，若有所假托。[1]”并認為癥比瘕的病情更為嚴重。張錫純認為瘀血冷積致病，一旦結為癥瘕即傷人正氣，以致虛證沓來，說明正虛血瘀是癥瘕的主要病機。

2 治則治法

張錫純對于婦科癥瘕多采用扶正祛邪、攻補兼施的治則，臨床根據病程和病人身體強弱，靈活運用益氣化瘀的方藥[2]。

2．1 癥瘕初期，治療專以祛邪

癥瘕病初以祛邪為主。對于瘀血阻于沖任的癥瘕，早期治以祛邪、活血祛瘀為主。張錫純認為，此證若在數月以里，癥瘕初起，患者身體尚強壯，所結之癥瘕猶未甚堅，正氣尚任攻伐，可用《金匱》瘀血湯下之。但在用藥方法上，強調應按照《金匱要略》所記載的方法服用：“先制為丸，再煎為湯，連渣服之方效。”[1]對于冷積為病因的女子癥瘕，在治療上需要根據患者的身體強弱與否，采取祛邪與扶正互參權宜治之的治則靈活運用。在遣方用藥方面，提出“其身形壯實者，可用炒熟牽牛頭次所軋之末三錢下之。所下之積恒為半透明白色，狀若綠豆粉所熬之糊”[1]，說明在病程初期，病人多身體強壯，正氣尚未虧虛，治療以祛邪為主。但如病人體質稟賦偏弱，則還需要增加扶正的力量，權宜靈活加減治療。

2．2 癥瘕日久，治療扶正祛邪并用

癥瘕病久，扶正祛邪兼顧。對于瘀血阻于沖任的癥瘕，以扶正祛瘀為主。張錫純認為，癥瘕病久逾年或至數年，出現(xiàn)積將滿腹，按之硬如鐵石，且月信閉塞，飲食減少，浸成勞瘵，病勢至此，再純以祛邪的方法投之下瘀血湯，患者病久體虛必不能任受?；蛘呒茨苋问?，亦不能將瘀血通下。此時應采取扶正與祛邪并用的治則治之。在此基礎上，張錫純自擬攻補兼施為法的理沖湯，遣方用藥補破并用，可謂方證相合，切中肯綮。對于此方使用張錫純認為：“其身形弱者服之，更可轉弱為強。即十余年久積之癥瘕，硬如鐵石，久久服之，亦可徐徐盡消?！盵1]說明癥瘕病久，體內尚瘀血內阻，但正氣已虛，故治療應扶正祛邪兼顧，攻補并用。

理沖湯由“生黃芪三錢，黨參二錢，白術二錢，生山藥五錢，天花粉四錢，知母四錢，三棱三錢，莪術三錢，生雞內金(黃者)三錢”等 9 味藥組成?？v觀全方，以黃芪、黨參、山藥溫燥益氣之品以扶正，祛邪則使用效專力宏的活血祛瘀之品三棱、莪術、雞內金。為防參芪之熱配以知母、天花粉等涼潤之品，以防虛熱浮火內生，臟腑陰陽失調。縱觀全方，思考縝密，組方嚴謹，扶正祛瘀兼顧，潤燥諸法相宜，用以治療“婦女經閉不行，或產后惡露不盡結為癥瘕，以致陰虛作熱，陽虛作冷，食少勞嗽，虛證沓來”之證，堪稱經典。當然，在臨床運用時還需要根據病體之虛實，靈活加減用藥，法圓機活，才可謂得辨證論治之三昧。所以張錫純進一步指出：“若其人堅壯無他病，惟用以消癥瘕積聚者，宜去山藥?！盵1]對于室女與婦人未產育者，或其人血分雖瘀而未見癥瘕或月信猶未閉者，雖在已產育之婦人，亦少用三棱、莪術。對于祛邪藥味之選擇，需要考慮患者體質強弱靈活處之，認為“病人身體羸弱,脈象虛數者，去三棱、莪術，將雞內金改用四錢”[1]，加大生雞內金之量,使化瘀血又不傷正氣。同時，還強調要重視患者的病程及病情變化，隨時調整藥味。指出如果病人治療過程中氣血漸壯、瘀血未盡消者，可以再用三棱、莪術以針對瘀血之根本化瘀消癥。

理沖丸是按照理沖湯組方法則組成的新方劑，可謂是針對病久的癥瘕患者病機特點的變方。丸者緩也，對于病久體虛患者還可用丸劑緩緩圖之。理沖丸組方為“水蛭(不用炙)一兩，生黃芪一兩半，生三棱五錢，生莪術五錢，當歸六錢，知母六錢，生桃仁(帶皮尖)六錢”。該方遵照理沖湯之方義，仍以扶正祛邪為治則，雖然用祛邪較為竣利的水蛭、生三棱、生莪術之類，但選擇丸劑久久服之、徐徐盡消，唯恐竣猛之藥味傷及正氣而與治療無益，在治療策略上的匠心獨具可見一斑。這種治療思路對于癥瘕的治療也具有重要的臨床實踐指導意義。

理沖湯是一首源于臨床實踐的方劑。張錫純對該方的療效評價指出：“服此湯十余劑后，虛證自退，三十劑后，瘀血可盡消?！盵1]，也證明了以扶正祛邪為治療法則治療婦人癥瘕是可行的。張錫純用理沖湯治療婦人癥瘕療效卓著，在其著作《醫(yī)學衷中參西錄》中錄入驗案數則以證其效。其中治療一年輕婦人，癥瘕結于上脘，大小如橘，按之堅硬，且時時上攻作疼，以至于影響到飲食，求治的醫(yī)者皆認為難以消除。后延治于張錫純，治以理沖湯連服40余劑，病證全消[1]。

對于癥瘕日久兼閉經的患者，張錫純另外化裁一方選用“化瘀通經散”，同樣體現(xiàn)了扶正與祛邪兼顧的治療原則。該方選用炒白術、天冬、生雞內金各等分[1]研為細末，每次服三錢，每日服用2次，開水送下，用以治療癥瘕堅結且月事不通的患者。方中用生雞內金消瘀通經，因雞內金消通之力較強，恐脾胃弱者不任雞內金之化瘀消癥，配以白術健脾益胃，以強健脾胃；再輔以天冬養(yǎng)陰潤燥，以防陰虛有熱，佐制白術之溫燥。組方之精義與理沖湯如出一轍。張錫純進一步提出若用山楂片煎湯，配以沖化紅蔗糖，以之送藥效果更佳，處處體現(xiàn)了攻補兼?zhèn)洌⒁忸欁o正氣、保證祛邪而不傷正的臨證理念。

對于冷積為病因的女子癥瘕，因其病久需要扶正消積兼顧，張錫純提出：“若其身形稍弱者，亦可用黃芪、人參諸補氣之藥煎湯，送服牽牛末。若畏服此峻攻之藥者，亦可徐服丸藥化之。方用胡椒、白礬各二兩，再用炒熟麥面和之為丸，桐子大。每服錢半，日2次。服至月余，其癥瘕自消”[1]，臨床辨證之時還當隨機加減治療。如果冷積患者感覺局部發(fā)涼，需要多服溫陽宣通之品，諸如附子、干姜之類?；颊呖梢姶蟊銥a下白色冷積，每日可數次，但當冷積瀉盡則大便自止。

2．3 消除癥瘕的特色藥物

2．3．1 三棱、莪術 張錫純指出“能破癥瘕者，三棱、莪術之良能”[1]也，認為三棱、莪術為化瘀消癥之要藥，性非猛烈，而建功亦甚速，用之以治女子瘀血癥瘕，雖堅如鐵石亦能徐徐消除?？紤]祛邪易于傷正，在運用三棱、莪術消癥瘕時，常佐之以扶正補益之品，如參芪之類補氣，以糾正久服傷正之弊端。且二者相伍，參芪補氣，得三棱、莪術化瘀消癥以流通可補而不滯，而元氣愈旺。元氣旺盛，則更能鼓舞三棱、莪術之力以祛瘀血、消癥瘕。張錫純認為，三棱、莪術的調氣血作用與香附有所不同：“從來醫(yī)者調氣行血，習用香附而不習用三棱、莪術。蓋以其能破癥瘕，遂疑其過于猛烈”“若論耗散氣血，香附猶甚于三棱、莪術。若論消磨癥瘕，10倍香附亦不及三棱、莪術也[1]”。對一般醫(yī)者擔心三棱、莪術藥性過于猛烈，不敢臨床應用的現(xiàn)象進行了分析，強調三棱、莪術消除癥瘕的重要地位。在其臨床應用中，根據病人身體強弱、具體病情的變化，三棱、莪術用量亦靈活加減[3]。張錫純治療婦人癥瘕的代表方“理沖湯”中消癥祛邪的主要藥物即是三棱、莪術，并加參芪等藥物輔助正氣，是扶正祛邪治療癥瘕思想的具體體現(xiàn)。

2．3．2 生水蛭 水蛭味咸、色黑，破血較猛，醫(yī)生多畏懼其猛烈而疏于應用。張錫純對此頗有自己的獨到見解并指出：“水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以消既久之滯，自有利而無害也。”[1]因“水蛭行于水中，原甚遲緩，其在生血之中，猶水中也，故生血不傷也。著人肌肉，即緊貼善入，其遇堅積之處，猶肌肉也，故堅積易消也[1]”。張錫純不僅認為水蛭破瘀血功效顯著，且破瘀血而不傷新血，是治療瘀血導致癥瘕的良藥。張錫純用藥喜歡生用以用其性，對于水蛭的用法也不例外。常取生水蛭研細末服用，認為水蛭生于水中，原得水之精氣而生，生品可以久服，但切忌火炙，因炙之則傷水之精氣，故用之無效。對于婦女月閉癥瘕者，其脈不虛弱，身體強壯，但用生水蛭軋細開水沖服，數年瘀血癥瘕1月也可以盡消。張錫純在“理沖丸”中即用生水蛭一兩，充分體現(xiàn)生水蛭破血消癥的獨特功效。

2．3．3 生雞內金 張錫純認為生雞內金具有化瘀通經之力，對于身體虛弱且不耐受三棱、莪術之藥的患者，常用理沖湯去三棱、莪術，將雞內金改用四錢，如此加減常治愈癥瘕垂危之證，說明雞內金消除癥瘕之效絕不遜色于三棱、莪術。張錫純特別強調，雞內金雖有化瘀通經之力，但必須生用才有此效驗，如果炒熟后用之則無效驗。因生雞內金善于化瘀，若炒之則化瘀之功用消失，故臨床用之無效。

2．3．4 生桃仁 張錫純善用桃仁化瘀消癥，并且喜用生桃仁帶皮尖者。如治療婦人癥瘕代表方“理沖丸”中即用生桃仁且?guī)ぜ饬X。他認為凡果中之仁皆含有生發(fā)之氣，可借之以祛除體內瘀血。且生桃仁流通氣血效果佳不宜炒用，因桃之生氣在于仁，味苦而開泄，能逐瘀而不傷氣，借其生氣以流通氣血，故宜生用而不宜炒用。并在選用生桃仁時專用不去皮尖的生桃仁，因桃仁之皮能入血分而化瘀，桃仁之尖乃生發(fā)之機善通氣分，故皮尖同用能使體內氣血暢通，瘀血消除而癥消。

3 運用“張錫純治療癥瘕經驗思想”應用體會

筆者研究團隊多年來運用張錫純對癥瘕扶正祛邪、攻補兼施的治療理念，選取其理沖湯進行臨床觀察和實驗研究，先后獲得3項國家自然科學基金的資助。既往研究結果提示，理沖湯對于子宮肌瘤生長有明顯抑制作用，可抑制肌瘤細胞分化增殖，誘導其凋亡，調控細胞外基質代謝[4]，調控血管生成Ang/Tie-2 信號傳導通路，降低新生微血管數目和直徑，對子宮肌瘤血管生成有抑制作用[5]。提示理沖湯抑制子宮肌瘤的分子作用機制主要與改善腫瘤微環(huán)境、調控血管生成相關因子有關。

案1：李某，女，42歲，已婚，2016年4月12日初診:主訴月經量多半年余?；颊吖ぷ鞅容^繁忙，平時勞累少眠，乏力明顯。近半年來月經量多，B超示子宮6.2×5.1×4.3 cm，子宮宮底見一2.8×2.6 cm低回聲區(qū)，子宮左側見一1.8×1.2 cm不均勻回聲區(qū)，雙側附件未探及明顯異常，提示多發(fā)性子宮肌瘤?？淘\:患者月經規(guī)則，經量多，經色暗紅，血塊多，行經腹痛，乏力，腰酸痛，夜寐不實，納可，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。中醫(yī)診斷癥瘕(氣虛血瘀型)，西醫(yī)診斷子宮肌瘤，治宜益氣活血、化瘀止血。方藥選用理沖湯加味：生黃芪15 g，黨參12 g，生白術12 g，山藥15 g，三棱12 g，莪術12 g，知母10 g，天花粉10 g，生雞內金10 g，杜仲15 g，川斷15 g，牛膝20 g，首烏藤20 g，生甘草6 g。上方服用14 劑后，乏力、腰酸痛、夜寐不實明顯好轉，再給予上方治療 3個月后，月經量恢復正常。復查B超示宮內回聲均勻，兩側附件無異常發(fā)現(xiàn)。

按語:正氣不足，推動運血無力容易瘀血內停產生癥瘕?；颊咂剿毓ぷ鞣泵?，勞則氣耗，故乏力明顯。正氣不足，氣不攝血，固攝無權則經量多。氣虛運血無力，瘀血內阻則行經腹痛、行經血塊多。氣虛則腎氣亦虧，腰失所養(yǎng)見腰酸痛。氣虛生血不足，血不養(yǎng)神則夜寐不實。舌暗紅、脈沉澀均是正虛血瘀之象，治療擬張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》之理沖湯加減。方以生黃芪、黨參補中益氣、扶助正氣為君，臣以三棱、莪術消癥散結以化瘀血，白術、生山藥益氣健脾以助君藥，知母涼潤、天花粉養(yǎng)陰為佐，既可制參芪之熱，又可滋腎水之枯。生雞內金為使助癥瘕消除，加之杜仲、川斷溫補肝腎以助正氣，首烏藤養(yǎng)血安神以調睡眠，生甘草調和諸藥。全方扶正祛瘀兼顧，消癥瘕而不傷正，益氣血而不礙癥瘕消除。藥后患者正氣漸充，攝血有力，瘀血得消，故經量減少，胞宮癥瘕消散，患者得以痊愈。

4 結語

張錫純臨證衷中參西認為，中西醫(yī)之間并不矛盾，中醫(yī)之理多包括西醫(yī)之理，中醫(yī)治病深究病之由來，是治病之本，主張不同情況下中西醫(yī)結合治療用之于臨床則見效必速。此指導思想今天也同樣適用。其論醫(yī)理，本于《內經》，謹守病機，隨證治之。對于瘀血阻于沖任的癥瘕，雖然以活血祛瘀為法，初期患者身體猶強壯，則用《金匱》下瘀血湯下之。但癥瘕病久，體內尚瘀血內阻，正氣已虛，治療采取扶正祛邪兼顧，攻補并用之法。同時，強調臨床實踐結果的重要性，指出醫(yī)者凡事必實驗而后知，不敢人云亦云也。在用藥方面，重視藥性發(fā)揮，諸藥多喜生用，以存其本性。而對于治療癥瘕的代表方“理沖湯”的應用，則不拘于婦人癥瘕、積聚之類，以病因病機貫之，做到舉一反三、觸類旁通。臨床用“理沖湯”除主治婦女經閉不行，或產后惡露不盡結為癥瘕外，對于正虛血瘀導致的一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹等證，均用該方加減治療，包括男子勞瘵亦效驗。

概而言之，張錫純治療婦科癥瘕有豐富獨特的經驗，且用藥別具一格，療效卓著。在病因上認為，婦科癥瘕主要與瘀血和冷積密切相關，其中瘀血最為常見，正虛血瘀是癥瘕的主要病機；在治療上強調攻補兼施、扶正祛邪同用，并且善用活血化瘀特色藥物，既能扶助正氣，提高抗病能力，又能深入病所，專藥消癥，促使癥瘕早日消退。張錫純治療婦科癥瘕的經驗對后世醫(yī)家具有較高的參考價值，至今仍指導婦科癥瘕的臨床用藥。其學貫中西的治學精神、自出胸臆的辨證思維更值得廣大醫(yī)者效法。