劉海燕，洪 靖，張 杰

(安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038)

張杰為安徽中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師，全國第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家級名老中醫(yī)，安徽省國醫(yī)名師。其崇尚經(jīng)典，擅長使用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜病，對急慢性肝炎、肝硬化、慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎的治療頗具特色。筆者有幸跟診學習，對其臨床應(yīng)用當歸貝母苦參丸有所體會，并整理如下。

1 方劑考證

“當歸貝母苦參丸”首見于《金匱要略》，經(jīng)方原文為：“妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之?！北緱l論述的是血虛熱郁、小便不利的證治。由于本方敘證簡略，歷代注家對本方主治病證的看法頗有爭議。有人認為，觀當歸貝母苦參丸除能養(yǎng)血潤燥外，還有下氣開郁、清熱除濕作用，且方名后注云：“男子加滑石半兩”，意在加強清熱滲濕利竅之功，故仍以小便難為是。正如尤在涇[1]在《金匱要略心典》中言：“小便難而飲食如故，則病不由中焦出，而又無腹?jié)M身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁而津液澀少也。”但肺為水之上源，與大腸相表里，肺熱氣郁、通調(diào)失職則小便不利，若影響傳導之功則可見大便難，所以也有人持“小便難”為“大便難”之誤。如秦伯未[2]在《金匱要略簡釋》中引沈介業(yè)云：“孕婦患習慣性便秘，有時因便秘而呈輕微燥咳，用當歸四份，貝母、苦參各三份，研粉蜜為丸。服后大便潤下，且能保持一天一次的正常性，其燥咳亦止。過去吾家對孕婦便難不任攻下者，視此方為秘方”。張杰化當歸貝母苦參丸為湯劑合時方加減，運用于臨床對血虛濕熱、氣化不利，無論是膀胱燥熱氣結(jié)導致的“小便難”，還是熱郁血虛、大腸失潤導致的“大便難”，皆取其立方之義用之[3]343。

1.1 小便難

“小便難”可表現(xiàn)為小便短黃不爽，或尿頻尿急，淋漓澀痛，伴小便灼熱、小腹脹痛。對于濕熱流注下焦、瘀血內(nèi)阻所致的慢性前列腺炎、膀胱炎、尿路感染等，張杰以當歸貝母苦參丸為主方常有佳效。因當歸活血散瘀，貝母專治熱郁?！督饏T玉函經(jīng)二注》載：“貝母非治熱，解郁則熱散；非淡滲利水也，結(jié)通則水行。[4]”苦參清熱利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其主“癥瘕積聚……尿有余瀝”[5]，共奏清熱利濕通淋、和血散瘀消癥之功[6]。若濕熱偏重，在方中加黃柏、黃芩、炒蒼術(shù)；若陰虛偏盛，在方中加生地、麥冬；若小便淋澀，在方中加滑石、瞿麥、車前子；若日久氣虛，在方中加黃芪、黨參等。

1.2 大便難

“大便難”是指肛門有灼熱感而解便不暢，臨床運用本方可有腸燥便秘、濕熱痢疾等不同。

對于腸燥便秘，若大便難解、病勢危重者，急需瀉下通便，可用承氣湯類合當歸貝母苦參丸，瀉下劑峻下攻積，待大便排出之后諸癥緩解，再用補中益氣湯合當歸貝母苦參丸扶正；對腸道炎癥見大便干燥者，張杰以當歸貝母苦參丸加減，取其滋潤、清熱、散結(jié)之功，屢試不爽。

對于濕熱痢疾，在《本草綱目》中就有苦參治腸風瀉血、熱痢以及血痢不止的記載，當歸、白芍為自古治紅白痢的要藥[7]，加上浙貝母清熱解郁，配伍生地黃、焦大黃、槐米、地榆等涼血止血，治療濕熱郁阻之痢疾可謂應(yīng)手取效。若伴有小腹氣滯，在方中加川厚樸、枳實、廣木香；若伴有肛門脹墜，在方中加葛根；若日久脾虛，在方中加黃芪、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、黨參等。

張杰指出，用于便秘當歸應(yīng)量大，起到潤養(yǎng)作用，苦參、浙貝母能苦泄郁熱；用于滯下，苦參應(yīng)用量大，泄熱燥濕為用，當歸量小，化瘀護正[3]342。尤其對罹患慢性結(jié)腸炎、直腸炎等屬下焦大腸濕熱而便秘、泄瀉者，則以當歸貝母苦參丸合三物黃芩湯，效如桴鼓。

2 臨床應(yīng)用

除了治療血虛濕熱引起的“小便難”“大便難”之外，張杰也常采用此方治療內(nèi)科、婦科、皮膚科等多種疾病。茲不揣淺陋，試舉以下3個方面。

2.1 濕熱帶下、陰癢

由于濕熱下注浸淫，使帶脈固攝無權(quán)而致帶下病，癥見白帶增多、發(fā)黃、異味、外陰瘙癢，伴有心煩、口苦、尿黃淋漓、舌尖紅、苔黃膩、脈數(shù)等，即為濕熱帶下，可用本方隨證加味治之。若濕熱毒邪內(nèi)聚，以四妙散合本方加減；若脾虛濕盛，以完帶湯合本方加減；若腎虛不固，在方中加菟絲子、牛膝、山萸肉等。外陰瘙癢者多是由于濕熱生蟲所致，因苦參具有清熱燥濕、殺蟲功效，張杰常以苦參配伍炒蒼術(shù)、蛇床子、黃柏煎水外洗。

2.2 皮膚病

《本草綱目》中就載有當歸能潤皮膚、治癰疽，在皮膚病中取其活血潤膚之用；浙貝母散結(jié)消腫，《本草綱目》載其治惡瘡，《本經(jīng)》又謂其主金瘡，亦有用于治紫白癜斑者；苦參滲濕殺蟲，古往今來用于治療大風癩疾、濕疹、遍身風疹、皮膚瘙癢、疥癬惡瘡、陰癢等疾病的記載且比比皆是[7]。所以，張杰常加入這3味藥治療熱入血分引起的痤瘡、濕熱火毒循經(jīng)外犯肌膚所致的皮膚疥瘡、濕疹、瘙癢等，往往療效顯著。

2.3 復發(fā)性口腔潰瘍

復發(fā)性口腔潰瘍多是臟腑機能失調(diào)、真陰虧虛等導致的或?qū)嵒稹⒒蛱摶?、或濕熱上攻的虛實夾雜之證，虛與熱膠著存在是口瘡難愈反復發(fā)生的癥結(jié)，總以補虛清熱為治療大法。張杰在診治這類病證時常在方中加入當歸、浙貝母、苦參3味藥，當歸常配伍生地養(yǎng)血活血，浙貝合黃連、知母等清心火、降相火，苦參常與薏苡仁、土茯苓相伍引熱于小便中，若心胃火旺可加少量炒吳茱萸，起到引火歸元的作用。

3 典型病案

3.1 慢性結(jié)腸炎

案1：程某，女，67歲，2017年9月22日初診：患者脘腹脹滿，大便干結(jié)不暢，伴有黏凍偶帶鮮血，肛門灼熱。腸鏡示直腸炎，舌紅苔薄黃，脈弦，診斷便秘，辨證屬濕熱郁阻，治宜清熱利濕通便。處方：當歸15 g，浙貝母15 g，苦參6 g，生地黃20 g，黃芩15 g，廣木香10 g，生白術(shù)30 g，火麻仁30 g，桃杏仁各10 g，炒白芍15 g，厚樸15 g，枳實10 g，焦山楂20 g，焦大黃10 g，14劑水煎服，每日2次。二診：藥中病機，諸癥皆輕，前方加炒蒼術(shù)10 g，30劑水煎服，每日2次。三診：前方效著，以原方鞏固，30劑水煎服，每日2次。

按：本案患者因濕熱內(nèi)蘊下迫大腸，氣血凝滯，壅而化膿，出血日久，耗血傷陰而致腸道失濡。張杰方取當歸貝母苦參丸合三物黃芩湯、麻子仁丸加味治療。方中浙貝母清熱散結(jié)、理氣解郁；苦參燥濕化痰，與黃連相伍共奏厚腸止痢之功；生地黃涼血養(yǎng)陰、潤腸通便；當歸一補一散，久病瘀致虛，當歸既可養(yǎng)血活血而散瘀行氣，又可溫潤，消補浙貝母、苦參、黃連等苦寒之氣。當歸貝母苦參丸與三物黃芩湯的巧妙配伍，恰到好處地達到清熱瀉火、燥濕涼血、滋陰養(yǎng)血的效果。在此基礎(chǔ)上，因患者大便不暢，再以麻子仁丸潤腸瀉熱，行氣通便，使燥熱去、陰液復而大便自調(diào)。脘腹脹滿加廣木香行氣止痛。此外，《醫(yī)學心悟》中指出：“濕熱者，導濕之中，必兼理脾，蓋土旺則能勝濕。[8]”因而加焦山楂、生白術(shù)健脾；后加炒蒼術(shù)增健脾燥濕之功，全方清熱利濕、養(yǎng)陰潤下而收桴鼓之效。

3.2 慢性前列腺炎

案2：楊某，男，63歲，2018月1月14日初診：患者有慢性前列腺增生病史，刻下小便澀痛、頻數(shù)，肛門墜痛，前列腺常規(guī)示卵磷脂(++)，白細胞(+)。舌紅，苔薄黃，脈弦滑，診斷熱淋，辨證屬濕熱下注兼有瘀血，治宜清熱利濕、利尿通淋，佐以活血化瘀，當歸貝母苦參丸加味。處方：生地黃30 g，當歸20 g，浙貝母15 g，苦參10 g，黃芩15 g，滑石20 g，瞿麥20 g，炒梔子15 g，炒蒼術(shù)20 g，黃柏15 g，車前子30 g，地榆20 g，蛇舌草30 g，石見穿20 g，生甘草15 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，7劑水煎服，每日3次。二診：尿頻、尿痛、肛門墜痛癥狀明顯緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細，以前方加減鞏固治療。

按：前列腺炎屬于中醫(yī)學“淋證”“精濁”“白淫”等范疇。一般初期以濕熱為主，多為精室受濕熱毒邪所侵，壅滯于內(nèi)，疏泄失常；或因三焦氣化不利，濕阻化熱，濕熱互結(jié)，病久不愈可導致脾虛、腎虛、肝郁，常常虛實夾雜[3]145。本案辨為初期濕熱毒邪蘊結(jié)下焦的熱淋，由“小便澀痛”“肛門墜痛”可知濕熱傷及血絡(luò)，瘀血阻滯，不通則痛，以當歸貝母苦參丸合三物黃芩湯為基礎(chǔ)方治療。當歸活血祛瘀，佐以石見穿消腫止痛；浙貝母散結(jié)排濁、利氣解郁；苦參配伍蒼術(shù)、黃芩、黃柏清熱燥濕；滑石、瞿麥清膀胱熱結(jié)，通利水道；車前子利水滲濕；生地黃用量大以養(yǎng)血活血，佐地榆涼血止血；薏苡仁健脾滲濕化濁：“凡濕感在下身者，最宜用之”[9]；濕熱熾盛加梔子、蛇舌草、生甘草，以增強清熱解毒之力；肛門墜痛加葛根升陽舉陷，藥中肯綮而諸癥皆緩。若久病體虛應(yīng)標本兼治，根據(jù)其脾虛、腎虛、肝郁的不同隨證加味。

4 結(jié)語

雖然連《醫(yī)宗金鑒》對當歸貝母苦參丸也有“方證不合，必有脫簡，不釋”[10]的記載，但是該方并沒有因主治病證的爭議鮮有人用，反而流傳至今，可見具有很高的臨床價值。中醫(yī)的學習要尊古而不泥古，解析而不失于思源。張杰在臨床中靈活加減本方，結(jié)腸炎、前列腺炎等雖為沉疴頑疾，但只要辨證得當，抓住病機本質(zhì)，就能將此經(jīng)方運用于血虛熱郁、氣化不利的各類疾病中，異病同治而療效顯著。