馮皓月，岳仁宋，張曉晴，劉天一

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，是皮膚科最常見的疾病之一，多發(fā)生在面部和胸背等皮脂溢出部位，常表現(xiàn)為黑白粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘢痕[1]，其好發(fā)于青春期，因此也被稱為“青春痘”，雖然該病有自愈傾向，但是痤瘡本身以及痤瘡治療不及時(shí)引起的瘢痕可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病病因復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)[2]。痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“面皰”“肺風(fēng)粉刺”“粉刺”等范疇，其病因病機(jī)多以外邪、濕聚、血熱立論。筆者認(rèn)為，部分患者面部熱證為表象，其內(nèi)在病因病機(jī)是由于玄府閉塞、陽氣被郁、氣化失司產(chǎn)生水濕瘀血等病理產(chǎn)物。本文試從玄府學(xué)說探討?zhàn)畀彙瓣枤忖鲇簟钡恼撝巍?/p>

1 玄府學(xué)說

1.1 理論溯源

“玄府”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩唬骸澳I汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚……客于玄府，所謂玄府者，汗空也?！痹凇秲?nèi)經(jīng)》中玄府意為汗孔，后世醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》思想的基礎(chǔ)上，將玄府的意義不斷延伸，如劉河間借用將其含義擴(kuò)大，提出了一個(gè)全新的玄府理論。他在《素問玄機(jī)原病式》中指出：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣升降出入運(yùn)行之道路門戶也?！笨梢?，玄府不僅僅是指皮膚汗孔，而是遍布人體各處的一種微細(xì)結(jié)構(gòu)。王明杰指出，玄府一是分布廣泛，不僅遍布于人體內(nèi)外各處，而且存在于各種生物中；二是結(jié)構(gòu)細(xì)微。所謂“玄微府”，即言其形態(tài)之玄冥幽微，殆非肉眼所能窺見，故又稱“鬼神門”；三是貴開通，忌閉闔。玄府作為廣泛分布于全身各處的一種細(xì)微結(jié)構(gòu)，憑借其開闔完成營衛(wèi)的流行，氣血的灌注，津液的布散，神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而形成生生不息的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，維系生命體的各項(xiàng)功能[3]。

1.2 “陽氣怫郁-玄府-氣液”理論

劉河間認(rèn)為，風(fēng)、濕、燥、寒諸氣為病，在其病理過程中，大多能化熱或與火熱相兼同化。后人根據(jù)劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》所論火熱病機(jī)將這一論點(diǎn)稱為“六氣皆從火化”。如言風(fēng)，則風(fēng)木生熱，以熱為本，風(fēng)為標(biāo)；言濕，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水液也”；言寒，寒邪傷及皮毛，則“腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”。而火熱極甚，風(fēng)熱加之，風(fēng)、熱、燥可并郁甚于里而生他患。劉完素論病機(jī)強(qiáng)調(diào)火熱致病，不僅從外因方面認(rèn)為六淫犯人皆從火化，還提出五志過極皆能生火的觀點(diǎn)[4]。“若五志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也”。由此可見，火熱為病能相兼各氣，各氣為病又都能同化轉(zhuǎn)歸為火，同時(shí)火熱又能衍生各氣，而其轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵還是在于“郁”。這里所說的郁，既非病因亦非病名，而是具有普遍意義的一個(gè)基本病機(jī)概念。玄府不通，腠理閉塞，陽氣郁結(jié)不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，郁熱則內(nèi)生。

氣液不僅涵蓋營衛(wèi)、氣血、精氣、津液等溫潤、滋養(yǎng)的營養(yǎng)物質(zhì)。從病理角度而言，亦可包括濕、痰、飲及瘀等氣液不歸正化而形成的病理性物質(zhì)。氣屬陽，液屬陰，陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形，津液的化生、敷布、固攝都離不開氣；反之津可載氣，水可化氣[5]?！端貑枴ち⒅即笳撈分赋?“故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！逼髡?，生化之宇也，王冰認(rèn)為器是宇宙間萬物的泛稱，大至“太虛”，小至身形臟腑皆可明器。其是陰陽化生和氣之升降出入，運(yùn)行于相應(yīng)之處的道路孔竅，玄府正是為“無器不有”的出入升降氣化活動(dòng)提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。玄府遍布人體各處，所以一旦人體感受外邪或內(nèi)傷致病，玄府首當(dāng)其沖。玄府閉密，陽氣怫郁，氣液、血脈、營衛(wèi)、精神不能正常的升降出入，百病由作，則“目無所見，耳無所聞，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”[6]，唯“玄府”宣通才能“推陳出新”。

2 “內(nèi)外合邪，陽氣怫郁”而生“痤”

2.1 內(nèi)外合邪，玄府密閉，陽郁不達(dá)

關(guān)于痤瘡的發(fā)病機(jī)理，早在《素問·生氣通天論篇》中已有闡述：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！别睿墩f文解字》曰：“小腫也?！悲X，《玉篇》曰：“熱生小瘡?！贝硕谓?jīng)文唐·王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中解釋得最為詳細(xì):“陽氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微為痱瘡。”寒、濕之邪蘊(yùn)于肌表，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁是本病的病因病機(jī)，即所謂“郁乃痤”?！坝簟闭唛]阻壅滯也，形成郁的原因有虛實(shí)兩方面因素，行勞汗發(fā)，陽氣外泄，此言其虛；寒水制之，熱怫內(nèi)余，此言其實(shí)。值得注意的是臨床中導(dǎo)致熱怫內(nèi)余生痤的顯然不止外受風(fēng)寒之邪，氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁均可致“痤”[7]。青春期情志不疏而成氣郁，嗜食肥甘厚味釀生痰濕而成食郁、痰郁，血熱或血瘀使脈道失常成血郁，或虛熱灼津煉液成痰，痰氣、痰濕、痰熱互結(jié)皆可成郁。王冰注解中“郁”主要是指一種病理狀態(tài)，致郁原因有虛有實(shí)，但成郁后陽氣怫郁是其主要病理。而“郁”的基礎(chǔ)在于玄府閉塞。皮膚、肌腠屬表，循于皮膚腠理之陽氣即衛(wèi)氣，其流通不暢、壅遏閉郁，衛(wèi)不司開闔，玄府隨之閉塞，郁積不能順利排出，郁于肌表，乃生痤瘡。

2.2 郁火內(nèi)生，升降悖逆，氣液停聚

《外科正宗》曰：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺、酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散?！庇魷鸷蝸恚科涑闪⒋笾滦枰邆?個(gè)要素：一是邪氣，二是陽氣，三為郁滯。邪氣為郁火之因，陽氣為郁火之質(zhì)，郁火是陽氣之變[8]。陽氣不能散越則怫熱內(nèi)作，因此郁火乃陽氣被郁化而為火。而邪氣郁阻陽氣，則陽氣有余，氣有余便是火，壅怫閉郁，玄府不通則郁火內(nèi)發(fā)。與此同時(shí)，玄府作為遍布機(jī)體各處至微的“功能單元”，為津液代謝提供微觀生成、輸布、排泄之隙，一旦流通不暢、壅遏閉郁，氣、血、津、液、神的升降出入則出現(xiàn)障礙，形成內(nèi)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，在皮膚中壅滯蓄積，與郁閉之火相合，上沖于面發(fā)為痤瘡。從玄府學(xué)說角度來看，郁的實(shí)質(zhì)即在于玄府失于開通而閉塞，是由于玄府閉塞而形成的氣血津液運(yùn)行失調(diào)，升降出入活動(dòng)障礙而產(chǎn)生的一系列病理變化的總稱。玄府為“氣液之隧道紋理”，其使機(jī)體臟腑組織之間相互貫通，形成連接人體上下內(nèi)外的通道。借助這一通道，氣血津液方能遍布全身，環(huán)流輸布。當(dāng)陽氣內(nèi)困于里、郁而不發(fā)則化熱；邪氣壅遏，經(jīng)脈失暢，營氣不從，逆于肉里，于是發(fā)為紅色炎性瘡癤、膿腫；痤瘡反復(fù)發(fā)作，久蘊(yùn)不解則火毒凝滯，變生痰瘀，膠著難解，漸成黃豆或蠶豆大小結(jié)節(jié)，腫硬疼痛或按之如囊。日久融合，凹凸不平，瘢痕疊起，皮膚粗糙[9]。

3 從玄府理論探討辛散之品在治療痤瘡中的應(yīng)用

臨床中，痤瘡多單純從火熱論治，然而部分患者施用清熱解毒之藥后，紅腫熱痛不得改善，或是得以改善，然往往留下一個(gè)結(jié)塊，并且在原處反復(fù)發(fā)作。痤瘡屬皮膚病，從痤瘡的好發(fā)部位看，其好發(fā)于顏面、背部、手臂的皮膚上，在表在上，故屬表位；從病態(tài)病性表現(xiàn)看，其大多起丘疹、色紅，多屬濕熱屬陽。熱毒雖得以清解，然衛(wèi)氣津液向外聚集，不得宣發(fā)，在上在表之實(shí)，系有太陽病位，玄府不通，郁積不能順利排出，郁于肌表，郁而發(fā)熱則紅腫，此又進(jìn)一步閉阻玄府，郁積難去，故而成痤瘡[10]。據(jù)劉河間記載，開通玄府藥物大都是辛溫之品，其謂“蓋辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”(《素問玄機(jī)原病式》)，宣散之品以麻黃為代表。麻黃輕揚(yáng)上達(dá)，無氣無味，乃氣味之最清者，《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“麻黃，味苦溫……發(fā)表，出汗，去邪熱氣……破癥堅(jiān)積聚。”徐大椿謂之:“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不到之處，此能無微不至”(《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》)。結(jié)合玄府在全身內(nèi)外分布的廣泛性以及麻黃在體內(nèi)徹上徹下、徹內(nèi)徹外的特性，對于痤瘡的治療，麻黃可上達(dá)皮面，發(fā)在表之郁，開在表之玄府，能透出皮膚毛孔之外直達(dá)病灶，使玄府得通，在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，郁阻可除，邪氣可祛，痤瘡可消。然本病為熱性病，全以熱藥發(fā)之亦有不妥，臨床中可佐以黃芩、石膏等寒藥。其他如連翹、荊芥等能透體表者亦可選用。臨證需辨證選方，酌加辛散之藥寒熱并施，方顯奇效。

4 典型病案

周某，女，24歲，2017年8月1日初診：主訴反復(fù)面部多發(fā)痤瘡2年余，加重1個(gè)月?；颊?個(gè)月前嗜食辛辣后出現(xiàn)面部多發(fā)痤瘡，以額頭及下頜部為主，前胸及后背均有散發(fā)，色紅疼痛，丘疹表面無膿頭，面部烘熱無汗出，LMP 16/7，痛經(jīng)，月經(jīng)量少，白帶量多，煩躁，皮膚油膩，無口干口渴，眠可，小便調(diào)，大便量少質(zhì)稀每日一行，舌淡紅苔微黃，脈濡細(xì)。診斷痤瘡，證屬濕熱郁閉證。處方:消痤湯加葛根湯加減:黨參30 g，茯苓30 g，生甘草15 g，炒白術(shù)15 g，皂角刺15 g，連翹15 g，浙貝母25 g，白花蛇舌草20 g，桂枝15 g，麻黃15 g，芥子15 g，白芷15 g，貓爪草10 g，生黃柏15 g，菟絲子20 g，粉葛30 g，大棗15 g，酒白芍15 g，4劑水煎服，每日1劑，三餐飯后溫服。二診:上述諸證明顯減輕，面部散發(fā)少量痤瘡，可見痤瘡印痕，面油減輕，大便不成形，余無明顯不適，納眠可。上方茯苓加量，加薏苡仁健脾祛濕，牡丹皮、雞血藤活血，繼服。外用姜黃消痤搽劑、克林霉素磷酸酯凝膠涂于面部。

按:患者顏面部痤瘡色紅、質(zhì)硬，皆緣汗出之時(shí)遇風(fēng)寒濕邪等，玄府郁閉，脂液遂凝，蓄于玄府，留于膚腠，久而蘊(yùn)為“痤疿”，故 “暢汗達(dá)邪”乃治痤之綱。葛根湯出自《傷寒論》，由桂枝湯加葛根、麻黃而成，切合患者衛(wèi)氣閉郁、營衛(wèi)失和的基本病機(jī)；麻黃氣味輕清，發(fā)在表之郁，開在表之玄府，使邪有出路，通而不郁；泄余熱之氣，通暢無阻，此乃痤瘡向愈之關(guān)鍵。陽郁內(nèi)熱的病機(jī)，全方發(fā)汗和營，又無過汗之虞，玄府得開，郁陽生發(fā)，痤癤乃消。因濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱留滯肌肉，傷及脾胃，故以異功散益氣健脾祛濕，白花蛇舌草、丹皮等清熱解毒、化痰散結(jié)，皂角刺、貓爪草、芥子等軟堅(jiān)散結(jié)、化痰通絡(luò)。

5 結(jié)語

筆者認(rèn)為，“郁乃痤”理論闡述了痤瘡發(fā)病最根本的病因病機(jī)。痤瘡發(fā)生多與火熱、寒濕、痰濁、氣滯、血瘀等相關(guān)，而 “郁”貫穿于痤瘡發(fā)病的全過程，是將痤瘡發(fā)病各個(gè)階段統(tǒng)一起來的核心。循劉完素“陽氣怫郁”理論，結(jié)合“玄府氣液”的相關(guān)論述，從內(nèi)外相引的角度探討?zhàn)畀彽陌l(fā)病及演變機(jī)理，同時(shí)提出相應(yīng)的治療方藥，為痤瘡的辨證與治療提供了新的思路與方法。而如何準(zhǔn)確地把握對痤瘡治療的指導(dǎo)意義及療效評估，尚需更多的臨床實(shí)踐以進(jìn)一步補(bǔ)充和驗(yàn)證。