岑 萌，王優(yōu)君

(慈林醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 慈溪 315315)

產(chǎn)后母體感染是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期，病原體侵襲生殖道，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦局部或者全身的感染。產(chǎn)后母體感染是導(dǎo)致孕婦死亡的四大原因之一，發(fā)病率約為6%[1]。產(chǎn)婦是一個(gè)較為特殊的群體，由于其醫(yī)療方式特殊、身心情況變化較大，非常容易受到多種因素的侵襲，是導(dǎo)致產(chǎn)后母體感染的重要原因[2]。發(fā)生感染后，使產(chǎn)婦的生理健康受到威脅，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使得產(chǎn)婦不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)重影響母體和新生兒的身心健康[3-4]。產(chǎn)鉗助娩至的是利用產(chǎn)鉗幫助產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中快速娩出胎兒的過程，是一種處理產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的重要的手段[5]。產(chǎn)鉗助娩對(duì)于提高產(chǎn)婦的陰道分娩率具有重要的價(jià)值[6-7]?！缎庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》是中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014年發(fā)布，其中對(duì)正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)建議推廣使用，并且也更改了第二產(chǎn)程延長(zhǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)鉗助娩已經(jīng)成為產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的常用處理手段之一，可以有效的改善母體和胎兒的預(yù)后[8]。為了避免產(chǎn)婦產(chǎn)后母體感染的發(fā)生，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常進(jìn)行預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，但同時(shí)仍存在很多問題[9]。為了確保良好的抗生素用藥效果，應(yīng)用藥物的峰值濃度時(shí)間應(yīng)當(dāng)和細(xì)菌攻擊機(jī)體組織的時(shí)間一致，對(duì)于產(chǎn)婦給藥的時(shí)機(jī)尤為重要[10]。有效降低產(chǎn)鉗助娩后母體感染的發(fā)生率，提高助產(chǎn)質(zhì)量，是婦產(chǎn)科人員值得關(guān)注的問題。然而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究中，對(duì)于產(chǎn)鉗助娩后母體感染的抗生素預(yù)防并未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。本研究旨在探討在產(chǎn)鉗助娩的產(chǎn)婦中進(jìn)行預(yù)防性抗生素的使用，并分析其對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)后母體感染的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2016年1月至2018年1月在慈林醫(yī)院婦產(chǎn)科生產(chǎn)、并由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)而進(jìn)行產(chǎn)鉗助娩的產(chǎn)婦共計(jì)186例。采用區(qū)組隨機(jī)法分為A組(研究1組)、B組(研究2組)和C組(對(duì)照組)，每組各有62人。三組研究對(duì)象的一般資料(年齡、孕周等)相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

產(chǎn)婦的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①產(chǎn)婦為單胎妊娠；②孕周在37周及以上；③產(chǎn)婦未出現(xiàn)胎膜早破的情況；④無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病和妊娠并發(fā)癥；⑤產(chǎn)婦無感染性疾??；⑥產(chǎn)婦未發(fā)生羊水的Ⅱ度或Ⅲ度污染；⑦無抗生素藥物的過敏史的產(chǎn)婦；⑧所有納入的產(chǎn)婦需要取得本人的知情同意并簽署相應(yīng)的知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦正在服用可能影響本次研究效果的藥物；②研究過程中不能按照要求完成整個(gè)過程者。

1.2研究方法

1.2.1成立預(yù)防母體感染團(tuán)隊(duì)

本研究成立預(yù)防母體感染團(tuán)隊(duì)并對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。培訓(xùn)的具體內(nèi)容包括：產(chǎn)婦產(chǎn)后母體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(體溫、血項(xiàng)檢查)；產(chǎn)婦抗生素用藥相關(guān)知識(shí)。應(yīng)用Excel表格數(shù)據(jù)錄入的規(guī)范及統(tǒng)一形式等。另外，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的疑問進(jìn)行及時(shí)的解答，處理干預(yù)過程中突發(fā)的相關(guān)問題。

1.2.2治療方法

將本次研究對(duì)象隨機(jī)分為3組，即A組(研究1組)、B組(研究2組)和C組(對(duì)照組)。A組研究對(duì)象：對(duì)產(chǎn)婦在進(jìn)行產(chǎn)鉗娩前0.5小時(shí)進(jìn)行頭孢類廣譜抗生素的應(yīng)用，并在產(chǎn)鉗助娩后12小時(shí)追加1次抗生素的應(yīng)用。B組研究對(duì)象：產(chǎn)婦在進(jìn)行產(chǎn)鉗娩后連續(xù)3天使用頭孢類廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防。C組研究對(duì)象：產(chǎn)婦在產(chǎn)鉗助娩前后不進(jìn)行預(yù)防性抗生素的使用。

1.3產(chǎn)鉗助娩注意事項(xiàng)

本次研究的產(chǎn)婦使用產(chǎn)鉗助娩時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①按照我國(guó)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》進(jìn)行[11]。②產(chǎn)婦在產(chǎn)鉗放置之前，確定宮口已經(jīng)開全。③當(dāng)產(chǎn)鉗的鉗葉片放置困難時(shí)，不要強(qiáng)行進(jìn)行放置，需進(jìn)行調(diào)整。④要根據(jù)產(chǎn)婦的會(huì)陰張力進(jìn)行調(diào)整，保護(hù)會(huì)陰。

1.4衡量標(biāo)準(zhǔn)

本研究的衡量標(biāo)準(zhǔn)共4個(gè)方面，具體如下：①體溫：產(chǎn)鉗助娩后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行體溫的測(cè)量，每隔8小時(shí)測(cè)量1次，排除乳汁淤積等原因?qū)е碌捏w溫升高。以體溫大于等于37.5℃為異常；②血象檢查：產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查產(chǎn)婦血常規(guī)，白細(xì)胞大于等于15×109個(gè)/L或中性粒細(xì)胞百分比>80% 為異常，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)>10mg/L為異常；③母體產(chǎn)后感染發(fā)生率；④術(shù)后住院天數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以結(jié)果P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般情況對(duì)比

三組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、體溫等資料組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況對(duì)比

2.2研究對(duì)象產(chǎn)后母體感染對(duì)比

對(duì)三組產(chǎn)婦產(chǎn)后母體感染的情況進(jìn)行對(duì)比，產(chǎn)后兩天最高體溫比較有顯著性差異(P<0.05)，血象異常、母體產(chǎn)后感染發(fā)生率比較有顯著性差異(均P<0.05)，進(jìn)一步兩組間比較，結(jié)果顯示C組顯著高于A組和B組(t值分別為4.95、5.03，χ2值分別為5.15、 8.05、5.90、4.21，均P<0.05)，而A組與B組比較無顯著性差異(t= 2.94，χ2值分別為0.54、0.21，均P>0.05)，見表2。

分組例數(shù)(n)產(chǎn)后兩天最高體溫(℃)血象異常母體產(chǎn)后感染A組6237.23±0.493(4.54)2(3.23)B組6237.31±0.505(8.06)3(4.84)C組6238.46±0.7811(17.74)10(16.13)F/χ211.426.108.27P0.020.040.02

2.3研究對(duì)象產(chǎn)后住院天數(shù)

三組產(chǎn)后平均住院天數(shù)組間比較有顯著性差異(P<0.01)，其中C組大于A組和B組(t值分別為4.95、5.03，均P<0.05)，而A組與B組比較無顯著性差異(t=2.84，P=0.31)，見表3。

分組例數(shù)(n)住院天數(shù)(天)A組622.61±0.35B組622.59±0.41C組623.92±2.38F10.67P<0.01

3討論

3.1抗生素不合理應(yīng)用的危害

產(chǎn)后母體感染是增加產(chǎn)婦并發(fā)癥以及延長(zhǎng)住院時(shí)間的較為重要的因素，既增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后的痛苦，也增加了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。由于分娩是女性一生中非常重要與特殊的階段，在分娩的過程中，產(chǎn)婦原有的生殖系統(tǒng)屏障受到了破壞，改變了生殖環(huán)境，從而容易造成產(chǎn)婦母體感染的發(fā)生[13-14]。產(chǎn)鉗助娩已經(jīng)具有多年的歷史，并在婦產(chǎn)科的臨床實(shí)踐中已經(jīng)成為了陰道分娩助產(chǎn)的最常用方法之一[15]。自從《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》開始實(shí)施以后，產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了相應(yīng)的改變，而產(chǎn)鉗助娩是處理第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的重要方式之一。我國(guó)的計(jì)生委對(duì)于抗生素的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)應(yīng)該合理的進(jìn)行使用，并且減少和避免抗生素的濫用。然而我們國(guó)家的抗生素的應(yīng)用情況堪憂，抗生素的不合理應(yīng)用比例較高。并且預(yù)防用藥的范圍過大也是抗生素使用不當(dāng)?shù)闹匾闆r。不合理的抗生素應(yīng)用加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，對(duì)于衛(wèi)生資源也造成了浪費(fèi)[16]?？股氐牟缓侠響?yīng)用在微觀上使患者容易造成產(chǎn)婦藥源性的損害。在宏觀上增加了耐藥菌的數(shù)量和品種，減少了抗生素的藥效，從而導(dǎo)致人類最終無要可用的結(jié)局[17]。

3.2合理利用抗生素預(yù)防產(chǎn)鉗助娩后母體感染的效果

根據(jù)本研究的結(jié)果可知，對(duì)A組、B組、C組共計(jì)三組產(chǎn)婦產(chǎn)后母體感染的情況進(jìn)行對(duì)比，研究對(duì)象產(chǎn)后兩天最高體溫、血象異常的發(fā)生率以及母體產(chǎn)后感染的發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而A組與B組對(duì)比(抗生素的預(yù)防使用的兩組)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析如下：①三組產(chǎn)鉗助娩后母體感染的情況對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明產(chǎn)鉗助娩的產(chǎn)婦預(yù)防性的使用抗生素，可以有效的減少母體感染的發(fā)生，有利與產(chǎn)婦的康復(fù)；②然而A組和B組(進(jìn)行抗生素的預(yù)防使用的兩組)繼續(xù)對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，A組的用藥方式同樣可以取得良好的減少母體感染的效果，可在婦產(chǎn)科的臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用；③抗生素做為臨床上預(yù)防感染的常見藥物，把握好用藥時(shí)機(jī)尤為重要[18]。A組在產(chǎn)鉗娩前0.5小時(shí)進(jìn)行頭孢類廣譜抗生素的應(yīng)用，使得用藥后藥物濃度的峰值與利用產(chǎn)鉗助娩的時(shí)間相吻合，使得產(chǎn)婦的陰道部位和血液的抗生素能維持在有效濃度以上，從而減少了母體感染的發(fā)生；④A組與B組相比，產(chǎn)婦不需要進(jìn)行產(chǎn)后的連續(xù)用藥，可以減少產(chǎn)生抗生素耐藥的可能性。同時(shí)也可以降低母乳中的藥物濃度，有利于產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。A組的應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防的方式與B組的效果沒有差異，都可以有效的減少產(chǎn)鉗助娩后母體感染的發(fā)生。但抗生素的費(fèi)用下降，產(chǎn)婦整體的住院費(fèi)用降低，更利于產(chǎn)婦接受。

3.3抗生素的預(yù)防使用可減少產(chǎn)鉗助娩后產(chǎn)婦住院天數(shù)

對(duì)研究對(duì)象的產(chǎn)后平均住院天數(shù)進(jìn)行對(duì)比，A組、B組C組三組進(jìn)行對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明抗生素的預(yù)防使用可減少產(chǎn)鉗助娩后產(chǎn)婦住院天數(shù)，并使產(chǎn)婦發(fā)生母體感染的發(fā)生率降低，從而減少產(chǎn)婦的住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于患者產(chǎn)后的恢復(fù)。這與國(guó)內(nèi)外的一些學(xué)者的結(jié)果不同[19-20]。分析原因可能為產(chǎn)鉗助娩為生產(chǎn)過程中的侵入性的操作，容易造成產(chǎn)婦產(chǎn)道的損傷，相比于未用產(chǎn)鉗助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦，其發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥的可能性更高，從而增加了住院天數(shù)。繼續(xù)對(duì)A組與B組進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明A組的方式相比于B組，對(duì)于產(chǎn)婦住院天數(shù)的影響一致。