文/王重陽

作者單位/北京協(xié)和醫(yī)院

Most of us have the odd skeleton or two rattling around in the family closet.

Taken out and dusted they can tell some interesting stories.

好多家庭都有本“難念的經(jīng)”，坦然面對(duì)，拂去表面的灰塵，他們將變得妙趣橫生。

產(chǎn)鉗是婦產(chǎn)科的發(fā)展史中兩個(gè)主要進(jìn)步之一，作為解決難產(chǎn)的利器，它挽救了很多的生命。過去生育對(duì)于婦女來說就如同踏進(jìn)了鬼門關(guān)，幸運(yùn)的能存活，不幸的甚至?xí)皇瑑擅，F(xiàn)代產(chǎn)鉗在臨床上廣泛使用以后，孕產(chǎn)婦的死亡率大大降低，它比任何其他工具更能代表產(chǎn)科的藝術(shù)。

產(chǎn)鉗術(shù)的發(fā)展史非常特殊，既事跡非凡又命運(yùn)多舛。這項(xiàng)發(fā)明竟然被一個(gè)家族保密長(zhǎng)達(dá)100多年之久?；仡欉@段產(chǎn)科歷史，以便我們更好的認(rèn)識(shí)這種能用來取出胎兒而對(duì)母兒可以都不造成損害的醫(yī)療器械。

產(chǎn)鉗（Forceps）這個(gè)詞在拉丁語中叫做“火鉗”，源自早期拉丁詞匯“爐灶（Formus）”和“取出（Capere）”的組合。

遠(yuǎn)在公元前1550年時(shí)，印度《阿育吠陀》（Ayurveda，印度草醫(yī)學(xué)）曾經(jīng)記載應(yīng)用工具牽引死胎。古代日本人亦曾采用鯨魚骨及絲網(wǎng)套在胎兒下頦與枕部，牽引胎頭。此等工具雖非產(chǎn)鉗，事實(shí)上可算作產(chǎn)鉗的前身。

產(chǎn)鉗的起源

產(chǎn)鉗的歷史可以追溯到很早，埃及科翁波神廟（Kom Ombo，建于公元前250年托勒密王朝時(shí)期）的壁畫，繪有在祭禮中使用產(chǎn)鉗的情景。在蓋倫（Galen，129-199）時(shí)代之前150年，Celsus(約公元前25年-公元50年）也使用過產(chǎn)鉗。Avicenna(980-1037)是最早提到將產(chǎn)鉗用于活胎的作者。上世紀(jì)30年代考古學(xué)家在羅馬附近發(fā)現(xiàn)了一幅據(jù)稱是公元二、三世紀(jì)的大理石浮雕，內(nèi)容竟然是一個(gè)醫(yī)生手持產(chǎn)鉗為孕婦助產(chǎn)的情景。不過，由于那時(shí)產(chǎn)鉗未能流傳推廣，所以也就沒有推動(dòng)產(chǎn)科迅速發(fā)展。

早期的產(chǎn)鉗是一種單葉片或雙葉片的器械，鉗葉無窗孔，鉗匙內(nèi)側(cè)有釘齒，可嵌入胎兒顱骨，很可能僅僅用于死胎助產(chǎn)。現(xiàn)代外科的奠基人Ambroise Pare使用過尖端有2-4個(gè)分叉的器具。據(jù)傳法國(guó)人Franco P（Pare的學(xué)生）大約在1561年曾使用過產(chǎn)鉗，其繪有一個(gè)具有三個(gè)葉的窺器，用以取胎頭。

產(chǎn)鉗的家族秘密

當(dāng)代產(chǎn)鉗來源于錢伯倫家族（Chamberlen）。這段歷史包括了一個(gè)家族中的四代男性、一項(xiàng)科學(xué)發(fā)明的商業(yè)開發(fā)和通過對(duì)那項(xiàng)發(fā)明的男性壟斷有效地取代了舊式產(chǎn)婆。錢伯倫是一個(gè)法籍男性助產(chǎn)士家族。他們的祖先威廉在1569年從法國(guó)流亡到英國(guó)的南安普頓。威廉有許多兒子，其中兩個(gè)都從事助產(chǎn)，都叫彼得。據(jù)說大彼得·錢伯倫看到分娩過程中，胎兒由于頭部遲遲不能娩出而夭折，甚至有些產(chǎn)婦也因此喪生，就想制造一種工具改變這種悲劇。

受到日常生活中人們用鉗子取物的啟發(fā)，大約在1589年（時(shí)間說法不一，1600/1630），彼得終于創(chuàng)制出了一種有孔的且與嬰兒頭形相合的彎曲狀產(chǎn)鉗。產(chǎn)鉗外形像一把大的金屬蛋糕夾，兩葉的設(shè)計(jì)貼合胎兒的頭部，把手用一個(gè)螺絲從中部連接，在分娩過程中牽拉胎頭協(xié)助胎兒娩出。一旦胎兒頭部娩出后，身體的其他部分就很容易順勢(shì)產(chǎn)出。1616年皇家學(xué)會(huì)的一次會(huì)議上，小彼得·錢伯倫曾自豪的說，他和他的哥哥擅長(zhǎng)處理難產(chǎn)，而不是別人。為保全名利，錢伯倫家族視產(chǎn)鉗為傳家寶，他們把器械裝在木制的箱子內(nèi)隨身攜帶，并盡量保守秘密。每次出診，分娩中的婦女都被蒙上眼睛，或用床單遮住孕婦的下半身，其他人則禁止呆在室內(nèi)。在門外傾聽的人聽到了一種奇怪的聲音，那是錢伯倫家族的人為掩蓋金屬產(chǎn)鉗的撞擊聲故意在搖鈴和敲木棒。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，這種行為極其不合乎職業(yè)道德，然而用現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)去衡量那個(gè)時(shí)代的行為顯然有失公允。實(shí)際上，小彼得的兒子也就是彼得三世，他在海德堡、帕多瓦、牛津和劍橋?qū)W習(xí)后，拿到了醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，為家族帶來了無可置疑的聲望。

1670年家族第三代成員休·錢伯倫赴巴黎求見當(dāng)時(shí)法皇御醫(yī)Mauriceau，聲稱他有一件秘密器械，能在15分鐘內(nèi)解決任何最艱難的生產(chǎn)，要求以1萬法郎的高價(jià)出售。Mauriceau要他用這個(gè)秘密器具處理一個(gè)38歲因佝僂病骨盆極度狹窄且身材很矮的孕婦。由于已經(jīng)破水8天尚未分娩，Mauriceau本來是打算為這個(gè)孕婦施行剖宮產(chǎn)的。錢伯倫經(jīng)過3小時(shí)的努力，不但未能接出胎兒，反而撕裂子宮導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，因此他未能把器具售出，只好帶回英國(guó)。

1672年，休·錢伯倫把Mauriceau的助產(chǎn)學(xué)著作譯成英文，前言中談及產(chǎn)鉗，該書成為一部標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科學(xué)教科書達(dá)75年之久。到1693年，產(chǎn)鉗器械在錢伯倫家族秘傳四代后，終于被秘密出售給了阿姆斯特丹的Roger Roonhuysen和其他醫(yī)家。由于藏有此項(xiàng)秘密工具，Roonhuysen得以在阿姆斯特丹享受專利權(quán)達(dá)60年之久，并且組織成一個(gè)團(tuán)體，將產(chǎn)鉗以高價(jià)出售給每一個(gè)新參加者。此后產(chǎn)鉗才逐漸被世人所知，不過當(dāng)時(shí)流行于市上者，僅產(chǎn)鉗之一葉。1720年，Van de Poll和Vischer始購(gòu)得產(chǎn)鉗兩葉，并公諸于世。

在不了解錢伯倫發(fā)明的情況下，1723年，比利時(shí)解剖學(xué)家、外科學(xué)家Johan Palfyn報(bào)告他們所發(fā)明器械，后來稱之謂“Palfyn鐵手”。這種器械乃是不扣在一起的，而且又是互不相連的兩枝，其兒頭彎很大，在使用時(shí)產(chǎn)鉗的兩枝用帶子或繩子系在一起。

到1743年，荷蘭醫(yī)藥理事會(huì)甚至下了一道命令，任何人在未購(gòu)買這種器械之前都不能得到行醫(yī)執(zhí)照。而錢氏的完整產(chǎn)鉗直至1813年才在靠近埃塞克斯郡的莫爾登他的原住宅內(nèi)的秘密保管室中被尋出，現(xiàn)藏于倫敦的皇家婦產(chǎn)科學(xué)院。

產(chǎn)鉗實(shí)踐中的不斷探索和改進(jìn)

錢伯倫家族制造的產(chǎn)鉗，與現(xiàn)今的產(chǎn)鉗有很大不同，僅有胎頭彎。1733年，Edmund Chapman最早發(fā)表了有關(guān)產(chǎn)鉗的描述文章，并列舉了幾件模型和介紹了它們的用法。1735年法國(guó)的Dusec將產(chǎn)鉗的把柄制成交叉式。1740年，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生B Pugh應(yīng)用了經(jīng)過改進(jìn)的彎曲產(chǎn)鉗。

1750年前后，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生William Semellie和法國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Levret A分別對(duì)產(chǎn)鉗進(jìn)行改造，將產(chǎn)鉗長(zhǎng)度加長(zhǎng)，并增加骨盆彎。Semellie是蘇格蘭人，在巴黎學(xué)會(huì)了產(chǎn)科技術(shù)，他的《助產(chǎn)士理論與實(shí)踐》是一部偉大的教科書，為產(chǎn)鉗的使用制訂了安全的原則。

從此在英國(guó)，從事助產(chǎn)職業(yè)的所有主要人物都已對(duì)產(chǎn)鉗有了充分了解。但應(yīng)當(dāng)指出，產(chǎn)鉗本身也不是沒有風(fēng)險(xiǎn)，尤其在沒有無菌觀念的時(shí)代，要是操作不是特別小心，很容易對(duì)母嬰造成傷害。因此，當(dāng)時(shí)很多醫(yī)務(wù)人員都不愿意使用產(chǎn)鉗。有個(gè)最著名的例子，英國(guó)王位的預(yù)期繼承人21歲的威爾士公主夏洛特在1817年分娩第一個(gè)孩子時(shí)死亡，原因是主治醫(yī)生Richard Croft爵士不愿意讓他的同事使用產(chǎn)鉗來緩解她的痛苦。夏洛特超過預(yù)產(chǎn)期2周才臨產(chǎn)，腹中的胎兒重量超過8斤，體位是斜的，而且頭部過大，無法通過骨盆。結(jié)果，在經(jīng)受50多個(gè)小時(shí)的活躍期子宮收縮以后，胎兒死產(chǎn)，胎盤娩出困難，夏洛特本人也因大出血告不治。所謂“兩代皇室繼承人，一下間都消失了”，舉國(guó)震驚，國(guó)人表示絕不饒恕罪人。Croft面對(duì)公眾的譴責(zé)，很受打擊，最后在臥室中飲彈自盡，造成三重產(chǎn)科悲劇。由于喬治四世只有夏洛特一個(gè)孩子，因此只得把王位傳于他的弟弟即威廉四世，后來由于威廉四世也沒有子嗣，王位又被傳給他的侄女維多利亞?？梢哉f，夏洛特公主之死改變了英國(guó)歷史的進(jìn)程。假如她活著，就不會(huì)有后來輝煌的維多利亞時(shí)代。

產(chǎn)鉗增加骨盆彎曲后，對(duì)于低位產(chǎn)鉗的運(yùn)用近乎理想。但骨盆上段是向下的，下段則向前，如胎頭位置較高，用此鉗實(shí)行高位或中位產(chǎn)鉗術(shù)，將不能理想顧及骨盆彎道，產(chǎn)道軟組織極易受壓裂傷。經(jīng)過百余年的研究，1877年，法國(guó)的Tarnier ES設(shè)計(jì)了彎曲軸牽引產(chǎn)鉗，應(yīng)用時(shí)加力于軸上，而不牽引鉗柄，從而增加往下牽引的便利。

1916年，挪威的Kielland創(chuàng)造一種特殊產(chǎn)鉗，它的中軸較直，無骨盆彎曲，有滑動(dòng)鉗扣，較適用于糾正胎頭斜位及旋轉(zhuǎn)枕后位。

1924年，美國(guó)的Piper鑒于臀位中胎頭接出的困難，因此制造一長(zhǎng)脛反曲線的產(chǎn)鉗，用以牽引后出胎頭。

1925年，美國(guó)的Barton制造一極其特別的產(chǎn)鉗。它的鉗葉與鉗柄成約50°角，其一鉗葉與鉗脛相接處有一鉸鏈，以供活動(dòng)，另一鉗葉則是固定的，牽引時(shí)另有牽引軸。這種鉗適用于枕中位旋轉(zhuǎn)和骨盆略小的案例，但至今尚未普遍采用。

此后，產(chǎn)鉗廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。在使用過程中，醫(yī)生們根據(jù)操作經(jīng)驗(yàn)、分娩機(jī)轉(zhuǎn)及力學(xué)原理進(jìn)行不斷地改造、更新。產(chǎn)鉗式樣層出不窮，設(shè)計(jì)精巧又符合產(chǎn)道及胎頭生理的產(chǎn)鉗種類達(dá)數(shù)百種之多，甚至出現(xiàn)專用于剖宮產(chǎn)時(shí)娩出胎頭的產(chǎn)鉗（如Hale氏產(chǎn)鉗）。差不多每個(gè)著名的產(chǎn)科醫(yī)生都認(rèn)為改進(jìn)自己的器械是件光榮的事。由于低位以上的產(chǎn)鉗對(duì)母兒損傷大，目前已廢棄。因此，現(xiàn)在臨床常用的只有少數(shù)幾種基本類型，如Simpson短彎產(chǎn)鉗最為安全、易學(xué)、實(shí)用。此外還有在中低位、出口產(chǎn)鉗以及剖宮產(chǎn)時(shí)均有明顯優(yōu)勢(shì)的Hay產(chǎn)鉗等。

產(chǎn)鉗在現(xiàn)代產(chǎn)科的應(yīng)用

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上安全、廣泛的使用，產(chǎn)鉗助產(chǎn)在產(chǎn)科應(yīng)用日益衰退，但是它在處理某些難產(chǎn)和保護(hù)母嬰方面仍能發(fā)揮良好的作用。例如子宮收縮乏力、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭位置不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒、臀位以及為了預(yù)防產(chǎn)婦體力和精神過度消耗，減少會(huì)陰松弛，避免胎頭長(zhǎng)期受壓、缺血等均可采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。當(dāng)前社會(huì)上對(duì)產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)有很大的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，覺得這對(duì)孩子存在極大傷害。其實(shí)只要應(yīng)用產(chǎn)鉗的指征得當(dāng)，完全可以避免去做傷害更大的剖宮產(chǎn)手術(shù)。因此產(chǎn)科工作者要做好宣教，努力提高助產(chǎn)技能，力爭(zhēng)把分娩對(duì)母嬰的損傷減小到最低，這是何樂而不為的事呢。

1983年4月22日清晨，北京協(xié)和醫(yī)院的林巧稚大夫在昏睡中發(fā)出囈語，急促的發(fā)出叫喊，“產(chǎn)鉗，產(chǎn)鉗，快拿產(chǎn)鉗來！……”她慢慢的平息了下來，過了一會(huì)兒，她的臉上露出一絲微笑，“又是一個(gè)胖娃娃，一晚上接生了三個(gè)，真好?！边@是林大夫留下的最后的話。很可惜，現(xiàn)在不少醫(yī)院的產(chǎn)科已經(jīng)多年不使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，技藝失傳，令人遺憾。