宋敏燕 楊靈筱 邵明治

[摘要] 目的 探討膿毒癥不同中醫(yī)證型患者降鈣素原、血乳酸水平及臨床特征。 方法 選擇2018年1～12月在我院治療的膿毒癥患者98例為研究對象，其中毒熱內(nèi)盛證28例，瘀毒內(nèi)阻證45例，氣陰耗竭證25例。比較不同證型患者白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、BNP等水平;比較入組時、第3天及第5天血乳酸及PCT水平;比較不同證型SOFA評分及急性生理與慢性健康狀態(tài)評分;比較不同證型患者28 d死亡率。 結(jié)果 氣陰耗竭證D-D最高，其次為瘀毒內(nèi)阻證，毒熱內(nèi)盛證最低，三組比較差異顯著（P<0.05）;氣陰耗竭證NT-proBNP高于毒熱內(nèi)盛證與瘀毒內(nèi)阻證，差異顯著（P<0.05）。氣陰耗竭證患者SOFA評分、APACHEⅡ評分及28 d死亡率顯著高于毒熱內(nèi)盛證患者及瘀毒內(nèi)阻證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。入組時及第3天，氣陰耗竭證患者PCT水平顯著高于毒熱內(nèi)盛證患者與瘀毒內(nèi)阻證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。入組時及第3天，氣陰耗竭證患者血乳酸水平顯著高于毒熱內(nèi)盛證患者及瘀毒內(nèi)阻證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 膿毒癥不同中醫(yī)證型病情不同，氣陰耗竭證患者病情更重，PCT水平及乳酸水平更高，預(yù)后更差。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;中醫(yī)證型;降鈣素原;血乳酸

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0026-04

[Abstract] Objective To investigate the levels of procalcitonin， blood lactate and clinical features in septic patients with different TCM syndromes. Methods A total of 98 patients with sepsis who were treated in our hospital from January to December 2018 were selected as subjects. Among them， there were 28 cases of internal heat toxin syndrome， 45 cases of Toxic-stasis retardation syndrome， and 25 cases of depletion of Qi and Yin syndrome. The white blood cell count， C-reactive protein， D-dimer， BNP level in patients with different syndrome types were compared. The blood lactate and PCT levels on the admission day， day 3 and day 5.The different syndrome types of SOFA scores and acute physiology and chronic health status score were compared. The 28-day mortality was compared between patients with different syndrome types. Results The D-D was the highest in depletion of Qi and Yin syndrome， followed by Toxic-stasis retardation syndrome， and the D-D was the lowest in internal heat toxin syndrome. The difference among the three groups was significant（P<0.05）. The NT-proBNP of the depletion of Qi and Yin syndrome was higher than that of the internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome， and the difference was significant （P<0.05）. SOFA score， APACHE Ⅱ score and 28-day mortality were significantly higher in patients with depletion of Qi and Yin syndrome than those with internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome（P<0.05）. At the time of enrollment and on the third day， the PCT level of patients with depletion of Qi and Yin syndrome was significantly higher than that of patients with internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the time of enrollment and on the third day， the blood lactate level of patients with depletion of Qi and Yin syndrome was significantly higher than that of patients with internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Different TCM syndromes of sepsis have different conditions. Patients with depletion of Qi and Yin syndrome have more severe conditions， higher PCT and lactate levels， and worse prognosis.

[Key words] Sepsis; TCM syndrome; Procalcitonin; Blood lactate

膿毒癥是臨床常見的危重癥，屬于中醫(yī)“外感熱病”、“溫?zé)岵　狈懂牐庑扒忠u或身體虧虛，導(dǎo)致熱毒熾盛，氣滯血瘀，陰陽失調(diào)等[1，2]。臨床根據(jù)表現(xiàn)可分為多種證型。降鈣素原是輔助診斷膿毒癥的重要指標(biāo)，在局部感染、輕微感染或慢性炎癥時不升高。乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，在病理情況下，組織缺氧，可導(dǎo)致血乳酸水平升高[3，4]。膿毒癥患者因組織灌注不足導(dǎo)致缺氧，血乳酸水平升高[5，6]。本文分析膿毒癥不同的中醫(yī)證型患者降鈣素原、血乳酸水平，以期為臨床診斷治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院治療的膿毒癥患者98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，符合膿毒癥、膿毒癥休克的中西醫(yī)診斷[7，8]，根據(jù)證型可明確判斷為毒熱內(nèi)盛、瘀毒內(nèi)阻與氣陰耗竭者[8];家屬或患者對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證證型復(fù)雜，其他原因?qū)е碌娜矶嗯K器功能衰竭者;中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。其中男52例，女46例，年齡29～81歲，平均（61.3±19.4）歲;35例患者發(fā)生膿毒癥休克，36例患者28 d內(nèi)死亡。其中毒熱內(nèi)盛證28例，瘀毒內(nèi)阻證45例，氣陰耗竭證25例。不同證型患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

在不顯著延遲啟動抗菌藥物治療的前提下，常規(guī)行微生物培養(yǎng)。早期開始液體復(fù)蘇，建議使用動態(tài)指標(biāo)預(yù)測液體反應(yīng)性。對于需要使用血管活性藥物的患者，以MAP 65 mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo)，對于血乳酸水平升高的患者，以乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平。使用晶體液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療。對于早期大量晶體液替代治療的患者，可加用白蛋白治療。對于血紅蛋白下降至7 g/dL，并且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況下，可考慮輸注紅細(xì)胞。在入院后或判斷膿毒癥后盡快給予抗感染治療，盡可能選擇覆蓋所有病原體的抗菌藥物。病原學(xué)及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后，行降階梯治療，使用血管活性藥物穩(wěn)定血壓。膿毒性休克患者，經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后，如果血管動力學(xué)仍然不穩(wěn)定，可使用糖皮質(zhì)激素治療。

1.3觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、呼吸、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）等水平。（2）分別于入組時、第3天及第5天采集外周動脈血，檢測血乳酸水平，采集外周靜脈血檢測降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平。比較不同中醫(yī)證型患者外周血乳酸、PCT水平。（3）采用器官衰竭序貫評分表（Sequential organ failure asesment，SOFA）評分[9]及急性生理與慢性健康狀態(tài)評分（Acute physiology and chronic health scoreⅡ，APACHEⅡ）[10]對患者病情進(jìn)行評價。（4）統(tǒng)計不同證型患者28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析或t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同證型患者白細(xì)胞計數(shù)、CRP、D-D、NT-proBNP水平比較

不同證型患者白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平?jīng)]有顯著差異（P>0.05）;氣陰耗竭證D-D最高，其次為瘀毒內(nèi)阻證，毒熱內(nèi)盛證最低，三組比較差異顯著（P<0.05）;氣陰耗竭證NT-proBNP高于毒熱內(nèi)盛證與瘀毒內(nèi)阻證，差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.2 不同證型患者SOFA、APACHEⅡ、28 d死亡率比較

氣陰耗竭證患者SOFA評分、APACHEⅡ評分及28 d死亡率顯著高于毒熱內(nèi)盛證患者及瘀毒內(nèi)阻證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 不同證型患者PCT水平比較

不同證型患者隨著治療時間延長，PCT呈下降趨勢，第3天及第5天均顯著低于入組時（P<0.05）;入組時及第3天，氣陰耗竭證患者PCT水平顯著高于毒熱內(nèi)盛證患者與瘀毒內(nèi)阻證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;第5天，不同證型患者PCT水平?jīng)]有顯著差異（P>0.05）。見表4。

2.4 不同證型患者血乳酸水平比較

不同證型隨著治療時間延長，血乳酸呈下降趨勢，第3天及第5天均顯著低于入組時（P<0.05）;入組時，毒熱內(nèi)盛證患者與瘀毒內(nèi)阻證患者乳酸水平?jīng)]有顯著差異（P>0.05）;氣陰耗竭證患者入組時及第3天血乳酸水平顯著高于毒熱內(nèi)盛證患者及瘀毒內(nèi)阻證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥是因感染引起的全身性嚴(yán)重反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變。膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，免疫失衡，導(dǎo)致細(xì)胞免疫紊亂，細(xì)胞凋亡，細(xì)胞免疫功能損害，體液免疫失衡;患者促凝機(jī)制增強(qiáng)，凝血功能發(fā)生障礙;微循環(huán)功能障礙，組織供血供氧不足，組織功能損害;胃腸道功能障礙。膿毒癥患者PCT水平升高，并且隨病情嚴(yán)重程度的增加而增加[11，12]。膿毒癥患者組織缺血缺氧，導(dǎo)致血乳酸水平升高，既往研究顯示，血乳酸水平可反映膿毒癥患者的嚴(yán)重程度[13，14]，在新的膿毒癥診斷中，也將血乳酸水平>2 mmol/L作為診斷指標(biāo)之一。

膿毒癥在中醫(yī)屬于“外感熱病”、“溫?zé)岵　狈懂?，認(rèn)為六淫毒邪、疫癘之氣、意外創(chuàng)傷等是常見外因，內(nèi)因包括內(nèi)生毒、淤、痰、熱[15-17]。中醫(yī)認(rèn)為：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥的病理基礎(chǔ)為氣陰兩虛。本次研究中根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為毒熱內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證、氣陰耗竭證、毒熱內(nèi)盛證，瘀毒內(nèi)阻證為實證，而氣陰耗竭證為虛證。毒熱內(nèi)盛證表現(xiàn)為高熱不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅降，脈數(shù)，至少具備高熱、煩躁、舌質(zhì)紅降、脈數(shù)中任意兩項[8]。瘀毒內(nèi)阻證表現(xiàn)為高熱，或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，在夜間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲，或沉弦，至少具備刺痛、出血、舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈沉遲或沉弦中任意2項[8]。氣陰耗竭證表現(xiàn)為身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力，至少具備身熱驟降、顴紅、口干不欲飲、舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)無力中的兩項[8]。對D-D分析顯示，氣陰耗竭證最高，其次為瘀毒內(nèi)阻證，毒熱內(nèi)盛證最低，提示，瘀毒內(nèi)阻證患者已經(jīng)出現(xiàn)凝血功能障礙，臨床出現(xiàn)出血、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。而氣陰耗竭證凝血功能障礙更為嚴(yán)重。NT-proBNP是反映心臟功能的重要指標(biāo)，其水平提高提示心肌損害[18]。在本次研究中，毒熱內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證患者NT-proBNP水平差異不大，但是氣陰耗竭證患者NT-proBNP水平顯著升高，提示患者已經(jīng)發(fā)生重要臟器功能損害。本次研究顯示，氣陰耗竭證患者SOFA評分、APACHEⅡ評分最高，提示患者病情最重，根據(jù)臨床表現(xiàn)，氣陰耗竭證對應(yīng)西醫(yī)膿毒癥休克期，病情較重。對三種證型患者不同時間點的PCT及乳酸水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，隨著治療的進(jìn)行，患者病情好轉(zhuǎn)，PCT及乳酸水平呈下降趨勢。在第5天，三種證型患者的PCT水平相當(dāng)，提示在治療5 d后，患者病情逐漸穩(wěn)定，PCT水平顯著下降。入組時氣陰耗竭證患者PCT水平最高，其次為瘀毒內(nèi)阻證患者，毒熱內(nèi)盛證患者最低。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍度，在嚴(yán)重休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能紊亂綜合征中，即便沒有細(xì)菌感染或細(xì)菌性病灶，也會顯著升高[19]，提示氣陰耗竭證患者全身炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，其次為瘀毒內(nèi)阻證、毒熱內(nèi)盛證。乳酸反映了重要臟器的缺血缺氧情況。在本次研究中，在入組時，氣陰耗竭證患者乳酸水平最高，其次為瘀毒內(nèi)阻證，毒熱內(nèi)盛證相對較低，提示氣陰耗竭證患者組織缺血缺氧情況最嚴(yán)重，其次為瘀毒內(nèi)阻證患者，毒熱內(nèi)盛證患者也存在組織缺血缺氧情況，但相對較輕。觀察患者28 d死亡率，氣陰耗竭證最高，而瘀毒內(nèi)阻證、毒熱內(nèi)盛證相似，提示氣陰耗竭證患者病情最重，這與既往的研究[20]結(jié)果相似。目前膿毒癥證型的分型方法還有熱證、瘀證與虛證等方法，本文采用的中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）》[8]中的分型方法，在這個分型方法中還有痰熱壅肺證、陽氣暴脫證、內(nèi)閉外脫證、瘀毒損絡(luò)證、脾胃氣虛證等，本研究因研究樣本的局限，沒有對其他證型進(jìn)行分析，期待在今后的研究中，增加樣本量，分析其他證型患者的臨床特征。

綜上所述，膿毒癥不同中醫(yī)證型病情不同，氣陰耗竭患者病情更重，PCT水平及乳酸水平更高，預(yù)后更差。

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（收稿日期：2019-05-12）