吳曉勇 王云龍 夏景富

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia,ITP)是一種免疫介導(dǎo)血小板過度破壞及生成不足以血小板減少和皮膚粘膜出血為特征的自身免疫性疾病，為臨床常見的出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3[1]。中醫(yī)將其歸于“肌衄”、“紫癜風(fēng)”、“發(fā)斑”等范疇[2]，2008年《規(guī)范常見血液病中醫(yī)病名建議》將ITP中醫(yī)病名稱為“紫癜病”[3]。苗醫(yī)根據(jù)紫癜病的臨床表現(xiàn)，稱其為“紫斑(彼洛彼搜，注：苗語音譯，下同)”、“青紫·血斑(若山·象奪)”等[4]。中醫(yī)藥治療紫癜病從臨床到實驗均取得較多成效，而苗醫(yī)藥治療該病未見報道，鑒于此，本文就苗醫(yī)藥辨治紫癜病進行簡述，以期為紫癜病的臨床治療提供參考。

1 病因病機

苗醫(yī)認為氣(絞笨)是維持生命活動的精微物質(zhì)，血(象)是生命的源泉，兩者同源而互根，是構(gòu)成人體最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血相依相存(笨仰象仰)，氣推血走，血帶氣行(笨胎象香,象胎笨莽)。氣若發(fā)生改變，產(chǎn)生氣虛或損傷氣機，則出現(xiàn)氣血兩傷，氣血兩虧(笨象抵傷，笨象也邁烏)，即“傷氣必傷血，傷血也傷氣”(茵烏就即茵象，茵象即茵烏)。因此苗醫(yī)認為，疾病的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)外因素密切相關(guān)，氣、血的病理變化是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，外界毒因素侵襲是疾病發(fā)生的重要條件。當(dāng)人體氣、血功能紊亂，生靈能不足，氣候環(huán)境等異常改變，某種毒素過盛侵襲機體而致病,故苗醫(yī)有“無毒不致病,無亂不成疾”之說。苗醫(yī)將其病因病機概括為：先天氣血不足，或風(fēng)毒，熱毒入侵，損傷氣血，或氣虛氣滯，血流不暢，皮膚出現(xiàn)青紫血斑(紫斑)。苗醫(yī)認為深紅有內(nèi)熱，青紫為血瘀。

2 整病原則

苗族醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)是同源而異流的兩個學(xué)科，二者互相影響，相互促進，不斷汲取對方的長處，共同發(fā)展。苗族醫(yī)學(xué)是以苗醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以冷熱兩綱為辨證要點，應(yīng)用苗醫(yī)藥獨特方法治療和預(yù)防疾病的一門臨床學(xué)科。苗醫(yī)將治病稱為整病(左懵左豆)，強調(diào)兩綱五經(jīng)，將復(fù)雜而眾多的疾病分為冷病、熱病及“冷病熱治、熱病冷治”，即兩綱。冷病表現(xiàn)為慢性、寒冷、虛弱、安靜、功能低下；熱病表現(xiàn)為急性、溫?zé)?、躁動、機能亢進。在兩綱基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)及性質(zhì)，把疾病歸為冷經(jīng)(社經(jīng))、熱經(jīng)(課經(jīng))、快經(jīng)(喝經(jīng))、慢經(jīng)(蓋吶經(jīng))、半邊經(jīng)(衣檔經(jīng))。發(fā)冷、怕冷、面唇青紫或蒼白，口淡不渴，小便多而不清，大便稀薄，安靜蜷縮，舌衣白，脈緩慢等的病癥屬冷經(jīng)；發(fā)熱，或自覺身熱，怕熱，面紅耳赤，口渴飲冷，小便黃少，大便干燥，舌紅，舌衣黃或干，脈搏快等病癥屬熱經(jīng)；發(fā)病突然、變化迅速的一類疾病屬快經(jīng)；起病緩慢、病程長的一類疾病屬慢經(jīng)；頭、舌及半邊肢體麻木、不能行動的病癥屬半邊經(jīng)。苗藥基于苗醫(yī)兩綱五經(jīng)，將藥物分為冷藥、熱藥，味甜、麻、香、辣的藥屬熱藥，歸冷經(jīng)；味酸、苦、澀的藥屬冷藥，歸熱經(jīng)。在疾病的診治中，先辨明疾病兩綱，再辨五經(jīng)、在氣在血，為治療用藥提供依據(jù)，用藥上冷病用熱藥，熱病用冷藥，可采用補氣(保氣)、補血(保血)等措施。

3 辨病識癥治療

3.1 紫斑(彼洛彼搜)

3.1.1 冷經(jīng)氣虛紫斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：紫斑，色紫暗淡，多呈散在出現(xiàn)，時起時消，反復(fù)發(fā)作，過勞則加重，心慌氣短，神差，頭暈?zāi)垦＃秤徽?，面色痿黃或蒼白。治則(佳合蒙)：益氣止血(布笨擋象)。用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①黃芪(額留)、當(dāng)歸(萵佬嗥)。黃芪補氣生血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。②仙桃草(萵珍傖)、白茅根(仰嘎姬)、女貞子葉(斗拉秀佬)、土三七(佳松略確)。仙桃草活血止血，白茅根清熱、涼血止血；女貞子葉祛風(fēng)散血；土三七消腫散瘀，止血安神。③側(cè)柏(豆槍)、魚腥草(萵丟)、陽雀花根(姬佳諾)、酢醬草(萵榜學(xué))、花生衣。側(cè)柏養(yǎng)心安神、涼血止血；魚腥草、酢醬草清熱解毒、活血；陽雀花根補氣養(yǎng)陰、活血生血；花生衣補血。④還魂草(山佳躍)、巖豇豆(肝努凈菸)、黨參(佳歐蕪)。還魂草清熱、止血；巖豇豆清熱解毒；黨參補中益氣，健脾，補氣補血。

3.1.2 冷經(jīng)血虛紫斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑，色紅或紫紅，時輕時重，或有鼻出血、牙齦出血，常伴有頭暈，心煩，全身無力，肌膚發(fā)熱，或手足心熱，或潮熱、盜汗。治則(佳合蒙)：滋陰降火，化斑止血(汗吾渥擺都，階加丟擋象)。用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①白茅根(仰嘎姬)、側(cè)柏(豆槍)、茜草炭(萵仰西)、地骨皮(豆萵播)。白茅根清熱涼血止血；側(cè)柏養(yǎng)心安神，去熱清心，去內(nèi)熱；茜草炭涼血止血；地骨皮補虛，清虛熱。②白茅根(仰嘎姬)、紅棗(珍工黑)。白茅根清熱，涼血止血；紅棗養(yǎng)陰活血。③旱蓮草(萵嘎里)、仙鶴草(加嘎吉給)、見血飛(嘎龔布梭學(xué)嘎八)。旱蓮草涼血益陰；仙鶴草收斂止血；見血飛散瘀止血。

3.1.3 熱經(jīng)火旺紫斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：皮膚出現(xiàn)紫紅色的瘀斑瘀點，以下肢最為多見，紫斑形狀不一，大小不等，有的成片，便秘，口渴，尿黃，常伴有牙齦出血，鼻出血或腹痛，甚者尿血，便血。治則(佳合蒙)：清熱解毒，涼血化瘀(旭嘎凱沓痂，賒象抵象)。用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①水牛角粉(格業(yè))，開水吞服。水牛角粉，清熱涼血止血。②半枝蓮(佳萵遍尖腦)、雪蓮花(灑尚苞確)、當(dāng)歸(萵佬嗥)、龍葵(烏索歐)、郁金(凱訪幼)、蛇莓(布幼打)、黃芪(額留)、輪環(huán)藤根(解嘎別羅)、丹參(紅根)。半枝蓮清熱解毒，活血祛瘀；雪蓮花清熱，生血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；龍葵解毒，止血；郁金、蛇莓、丹參涼血活血、祛瘀；黃芪補氣補血。③還魂草(山佳躍)、白茅根(仰嘎姬)，蜂糖。還魂草清熱解毒、止血；白茅根清熱涼血、止血。

3.2 青紫血斑(若山·象奪)

3.2.1 熱經(jīng)風(fēng)熱青紫血斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：突然得病，全身不適，發(fā)熱，不思飲食，青紫血斑，多發(fā)生在下半身，尤其是下肢和臂部為常見，斑塊，色紅或大小不一，有的合成一片。臉面微腫，發(fā)癢，關(guān)節(jié)疼痛，惡心嘔吐，肚痛，大小便帶血。治則(佳合蒙)：祛風(fēng)清熱,涼血止血(旭嘎凱滁內(nèi),賒象擋象)。用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①荊芥穗(佳姜給)，金銀花(榜佳腔)，生地(帶加料)，赤芍(達柯芍)，地膚子(豆阿潘)，白茅根(仰嘎姬)。荊芥穗祛風(fēng)通絡(luò)；金銀花、地膚子清熱解毒、涼血；生地滋陰補血；赤芍涼血散瘀，消腫止痛，消肝瀉火；清熱利水；白茅根清熱，涼血止血。②大薊(萵布罷確)、蒲黃(仰蠟燭)、土大黃(萵灰秋)、地榆(萵臥俄)。大薊、土大黃涼血止血，散瘀，解毒；蒲黃行血，消瘀；地榆收斂止血。③斑鳩窩(萵給干槍)、澤蘭(萵殼溜)、一口血、地蜂子(萵哈收)、土大黃(萵灰秋)。斑鳩窩健脾利濕；澤蘭活血祛瘀；一口血、土大黃，涼血止血；地蜂子清熱解毒，收斂止血，散瘀。

3.2.2 熱經(jīng)血熱青紫血斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：高燒不退，皮膚出現(xiàn)瘀點或瘀斑，顏色深紫，成片，流鼻涕，尿血，色鮮紅，肚痛，大便夾血，面紅，心煩不安。治則(佳合蒙)：清熱解毒，涼血止血(旭嘎凱沓痂，賒象擋象)。

用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①仙鶴草(加嘎吉給)、蚊母草(朗萵躍)、紫草(芮包起)、紅棗(珍工黑)、生地(帶加料)。仙鶴草收斂止血；蚊母草清熱利濕；紫草退熱消疹；紅棗養(yǎng)陰活血；生地滋陰補血。②十大功勞(潘豆乃)、白馬骨(豆野給)、木芙蓉、生石膏、土大黃(萵灰秋)。十大功勞、白馬骨瀉火解毒；木芙蓉、生石膏，清胃熱；土大黃涼血止血。

3.2.3 冷經(jīng)氣虛青紫血斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：青紫瘀斑反復(fù)發(fā)作，瘀點或瘀斑色淡，病程長，四肢無力，面色蒼白，少氣懶言，怕冷。治則(佳合蒙)：補氣養(yǎng)血(布笨怡象)。用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①陽雀花根(姬佳諾)、黨參(佳歐蕪)、山藥(娜麗)、旱蓮草(萵嘎里)。陽雀花根補氣養(yǎng)陰；黨參、山藥補中益氣，健脾；旱蓮草涼血益陰。②棉花根(嘎炯芒桑)、白茅根(仰嘎姬)、黃精(凱歐)、金櫻子(珍布仰)。棉花根補虛通絡(luò)；白茅根清熱涼血止血；黃精補氣養(yǎng)水，健脾益氣；金櫻子補腎生津，收斂止血。

3.2.4 冷經(jīng)血虛青紫血斑 病癥表現(xiàn)(蒙里奪)：皮膚常見青紫，血斑，下肢最多，時發(fā)時止，頭暈耳嗚，有時發(fā)熱，半夜出汗，面色淡紅，手足心熱。治則(佳合蒙)：滋陰降火，涼血止血(汗吾窩擺都，賒象擋象)。用方、方解(歐奪息佳、岡偶)：①桑葚(豆萵崗)、龜板(嘎牛牛)、麥冬(姜加莪董)、木槿花(豆榜乳)。桑葚滋陰養(yǎng)血，補肝益腎；龜板滋陰活血；麥冬滋陰生津；木槿花清熱利濕，涼血止血。②茜草炭(萵仰西)、地骨皮(豆萵播)、鐵掃帚(豆阿潘)、何首烏(萵樸翁)。茜草炭涼血止血；地骨皮涼血退火，散瘀止血，除濕解毒；鐵掃帚健脾，清熱；何首烏補肝腎，養(yǎng)精血。③白茅根(仰嘎姬)、葉下珠(芮巴改起)大薊(萵布罷確)、百合(波嘎梯)、薺菜(萵娜)。白茅根清熱涼血止血；葉下珠，清熱解毒，淡滲利濕；大薊解毒，涼血止血；百合清心安神；薺菜清熱利濕。

4 驗案舉例

患者王某某，女，18歲，外地患者，因反復(fù)皮膚紫癜4個多月，復(fù)發(fā)1天于2016年11月2日就診。4個多月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚紫癜及散在出血點，伴口腔瘀斑，求診于貴州省某醫(yī)院，查血常規(guī)示血小板(PLT)27×109/L，骨髓穿刺檢查診斷為“免疫性血小板減少癥(ITP)”，住院予激素治療后PLT升至60×109/L出院，出院后定期復(fù)查血常規(guī)血小板波動在(40～66)×109/L。1天前無明顯誘因上癥反復(fù)，求診于我院門診，查血常規(guī)示PLT：30×109/L，刻下癥：皮膚散在紫斑，色暗淡，肢軟乏力，活動后明顯，手足心熱，偶有心慌、頭昏，飲食睡眠欠佳，面色萎黃，月經(jīng)量多，色暗紅，舌紅，苔白，脈沉細。中醫(yī)辨證為紫癜病-氣陰兩虛(苗醫(yī)辨證為冷經(jīng)氣血兩虛紫斑)。治以益氣養(yǎng)陰、化瘀止血為法，擬方：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，白茅根15 g，女貞子20 g，側(cè)柏葉15，黨參30 g,茜草炭15 g,旱蓮草20 g，仙鶴草15 g，淡竹葉6 g。15劑，2日1劑，水煎，分3次內(nèi)服。方中黃芪、當(dāng)歸益氣生血。白茅根、側(cè)柏茜草炭清心熱、涼血止血，安神；女貞子、旱蓮草滋陰涼血止血；黨參補中益氣，健脾益氣生血，仙鶴草收斂止血。2016年12月27日復(fù)診，皮下紫癜明顯消退，月經(jīng)正常，肢軟乏力改善，復(fù)查血常規(guī)：PLT：75×109/L，前方將當(dāng)歸加至15 g，15劑續(xù)服。2017年1月20日復(fù)診，皮膚黏膜無出血及紫癜，肢軟乏力、飲食睡眠改善，無頭昏心悸等，查血常規(guī)：PLT：101×109/L。給予前方加減續(xù)服，1月復(fù)診1次，半年內(nèi)復(fù)查復(fù)查血小板穩(wěn)定在(90～100)×109/L。

5 小結(jié)

苗醫(yī)整病強調(diào)兩綱五經(jīng)，將復(fù)雜而眾多的疾病分為冷病、熱病及“冷病熱治、熱病冷治”，即兩綱。在兩綱基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)及性質(zhì)，把疾病歸為冷經(jīng)、熱經(jīng)、快經(jīng)、慢經(jīng)、半邊經(jīng)。根據(jù)ITP臨床表現(xiàn)，苗醫(yī)稱其為“紫斑、青紫血斑”，分為冷經(jīng)氣虛、血虛紫斑，熱經(jīng)火旺紫斑，熱經(jīng)風(fēng)熱、血熱青紫血斑，冷經(jīng)氣虛、血虛青紫血斑。臨證時抓住冷熱兩綱辨證要點，冷經(jīng)以虛證為主，治療以補益氣血、止血為主，熱經(jīng)以實證多見，治療以祛風(fēng)清熱解毒、涼血化瘀止血為主，臨床多能獲得確切療效。