劉華雪，顏愛(ài)英，于文靜，張愛(ài)華

[1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000；2.山東省泰山療養(yǎng)院，山東 泰安 271000]

人口老齡化是我國(guó)長(zhǎng)期面臨的重要國(guó)情，2018年末，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示：我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]。據(jù)預(yù)測(cè)2050年，60歲以上的老年人將占全球人口的21%以上[2]。60歲及以上失能（衰弱）老人處于高速增長(zhǎng)階段,使老年人群在生理、心理和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，這會(huì)給社會(huì)、醫(yī)療和健康服務(wù)計(jì)劃帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。衰弱作為一種疾病前期狀態(tài)，是指?jìng)€(gè)體生理儲(chǔ)備能力和抵抗力下降而導(dǎo)致的機(jī)體脆弱性增加，疾病易感性升高的一組臨床綜合征[4]，因不同地區(qū)衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各地的衰弱發(fā)生率約在4.0%～59.1%，平均為10.7%[5]。近年來(lái)，國(guó)外越來(lái)越多的前瞻性研究表明，衰弱是多種不良健康結(jié)局的有力預(yù)測(cè)因素，包括老年人的跌倒、失能和癡呆等。筆者對(duì)衰弱老年人的不良健康結(jié)局進(jìn)行綜述以期及早啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過(guò)早期篩查、干預(yù)減少因衰弱導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)需求，從而減輕老齡化帶來(lái)的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1 衰弱的主要影響因素

1.1 社會(huì)人口學(xué)因素

社會(huì)人口變量是年齡、性別和教育。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體生理功能不同程度下降，如步速減慢、握力降低、自我感覺(jué)疲乏等，衰弱就是這些癥狀的綜合表型。KOJIMA等[6]的一篇系統(tǒng)綜述和Meta分析研究顯示，老年女性發(fā)生阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)高于老年男性。造成這種性別差異的原因可能與年齡相關(guān)的性激素減少有關(guān)。較低的文化教育水平被認(rèn)為是促進(jìn)衰弱發(fā)生的重要社會(huì)人口學(xué)特征[7]。

1.2 身體狀態(tài)

體重是最主要的體格測(cè)量指標(biāo)，體重指數(shù)、肥胖、日?；顒?dòng)能力等與衰弱狀態(tài)相關(guān)。SHEEHAN等[8]對(duì)606例老年人的肥胖、衰弱和臨床不良事件之間的潛在相互關(guān)系進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，衰弱合并超重的個(gè)體較輕體重個(gè)體發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更低。BOUTIN等[9]在調(diào)整年齡，功能狀態(tài)，共患病的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，衰弱合并肥胖或超重者死亡率低于正常體重和低體重者，可能的解釋如下：①脂肪團(tuán)可以為急性應(yīng)激事件提供能量?jī)?chǔ)備；②肥胖患者會(huì)更早出現(xiàn)疾病癥狀和體征，可能會(huì)更早接受醫(yī)療管理；③Fried的衰弱表型可能高估了肥胖老年人的衰弱程度，與正常體重或低體重者相比，體重減輕4.5 kg和步速小于1 m/s這2個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肥胖者的影響相對(duì)較小，如何定義肥胖老年人的體重減輕和步速減慢的臨界值有待進(jìn)一步探討。

1.3 生物學(xué)狀態(tài)

白細(xì)胞介素-6（IL-6）被認(rèn)為是與一系列年齡相關(guān)炎癥的原反應(yīng)的原因之一。SOYSAL等[10]對(duì)32篇橫斷面研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，發(fā)現(xiàn)高齡、體弱多病老年人的血清IL-6和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平較高。IL-6 與衰弱之間的聯(lián)系尚不清楚。細(xì)胞衰老和衰老相關(guān)分泌表型（SASP）是可能的發(fā)生機(jī)制[11]。細(xì)胞衰老會(huì)導(dǎo)致年齡相關(guān)的疾病、衰弱和功能障礙[12]。衰老誘導(dǎo)因子會(huì)導(dǎo)致DNA損傷、致癌突變、活性代謝物、高絲裂原信號(hào)、蛋白質(zhì)毒性應(yīng)激，這些都是通過(guò)激活抑癌基因啟動(dòng)衰老反應(yīng)。一旦衰老被激活，通過(guò)DNA損傷誘導(dǎo)的活性氧物質(zhì)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子如IL-6增多，最終會(huì)導(dǎo)致SASP[13]。

1.4 生活方式

最常研究的生活方式是飲食、吸煙和飲酒。在3個(gè)因素研究中顯示衰弱與吸煙之間呈正相關(guān)[14-16]，衰弱與飲酒之間呈負(fù)相關(guān)，但與適度飲之間呈負(fù)相關(guān)[17]。另外衰弱與攝入蔬菜、水果和蛋白質(zhì)之間呈負(fù)相關(guān)，低脂牛奶和酸奶的攝入與衰弱呈負(fù)相關(guān)[18]。

1.5 心理因素

抑郁是老年人中較為常見(jiàn)的現(xiàn)象且很容易被忽視，嚴(yán)重地影響著老年人的生活質(zhì)量。COLLARD等[19]對(duì)888例65歲以上老年人進(jìn)行9年的前瞻性研究，結(jié)果顯示30.6%的老年人在隨訪期間發(fā)生抑郁。說(shuō)明衰弱可能與老年人精神狀態(tài)相關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)也支持慢性炎癥可能是老年人抑郁和衰弱的致病機(jī)制。老年抑郁癥的炎癥假說(shuō)已提出。炎癥過(guò)程被認(rèn)為能促進(jìn)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的改變，這會(huì)使一些人容易患上老年抑郁癥[20]。孤獨(dú)是一種對(duì)社會(huì)關(guān)系不滿的主觀感覺(jué)。前瞻性研究[21]發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感與步速減慢、日常生活活動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)。從而會(huì)使老年人患上肌少癥（衰弱）的可能性增加?？赡艿陌l(fā)生機(jī)制如下：①孤獨(dú)的老年人戶外活動(dòng)普遍減少，活動(dòng)量的減少會(huì)增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②社會(huì)關(guān)系良好（不孤獨(dú)）的老年人，往往會(huì)有高質(zhì)量的飲食，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)低于孤獨(dú)老年人。

2 衰弱的不良健康結(jié)局

2.1 跌倒

跌倒是指一個(gè)無(wú)意圖的身體失去平衡摔倒到地面或其他表面。每年大約有20%～30%的60歲以上老年人發(fā)生跌倒[22]。肌少癥是衰弱的核心病理生理機(jī)制，被定義為肌肉和神經(jīng)功能的抑制，心肺儲(chǔ)備減少和執(zhí)行功能喪失。隨著機(jī)體進(jìn)入老齡化進(jìn)程，肌少癥協(xié)同慢性疾病，服用不同的藥物，可使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)肌組織力量和速度下降等衰弱表現(xiàn)，肌力減退，平衡感覺(jué)障礙使日常生活活動(dòng)能力下降甚至喪失，增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。由于衰弱導(dǎo)致的跌倒會(huì)影響老年人生活質(zhì)量，增加了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)并會(huì)增加骨折、住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者指出，許多護(hù)士對(duì)衰弱認(rèn)識(shí)不足。在照顧衰弱老人方面，如果護(hù)理人員能夠及早識(shí)別衰弱老年人，那么跌倒的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低。

2.2 失能

失能是指難以或不能執(zhí)行日常生活的基本活動(dòng)（例如，穿衣服、洗浴和進(jìn)食）或與工具性日?；顒?dòng)（例如家政和購(gòu)物）或認(rèn)知方面（例如理財(cái)和吃藥）。多項(xiàng)研究已經(jīng)探討衰弱和失能之間的聯(lián)系，并且大多數(shù)發(fā)現(xiàn)衰弱的個(gè)體比無(wú)衰弱的老年人更容易發(fā)展為失能。一些研究者甚至認(rèn)為衰弱可能是失能的前兆和病因[23]。衰弱與失能的關(guān)系密切，并能預(yù)測(cè)失能的發(fā)生。MAKIZAKO等[24]在日本社區(qū)65歲老年人進(jìn)行2年的前瞻性隊(duì)列研究，研究顯示老年人衰弱、衰弱前期狀態(tài)增加了失能風(fēng)險(xiǎn)，其中步速減慢，乏力，體重下降的是發(fā)生失能的危險(xiǎn)因素。然而，目前研究中尚不清楚衰弱在多大程度地與未來(lái)的殘疾風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。KOJIMA[25]系統(tǒng)綜述了衰弱診斷的各個(gè)指標(biāo)成分的失能風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示衰弱指標(biāo)（體重下降和步速減慢等）是失能的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子并指出通過(guò)開(kāi)展干預(yù)措施可以有效預(yù)防失能、維持日?；顒?dòng)能力、進(jìn)而提高老年人生活質(zhì)量。

2.3 共患病增加

2.3.1 糖尿病2 型糖尿?。═2DM）是老年人常見(jiàn)的疾病。多數(shù)研究表明衰弱老年人群T2DM患病率較高。LI等[26]研究國(guó)內(nèi)2型糖尿病老人衰弱現(xiàn)狀及隨訪2年左右的不良健康結(jié)局，結(jié)果顯示衰弱與失能和糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)衰弱是住院和死亡的危險(xiǎn)因素。有幾種假說(shuō)可以解釋衰弱與T2DM發(fā)病的關(guān)系[27]。首先衰弱狀態(tài)有更高的氧化應(yīng)激水平，脫氧核糖核酸損傷增加，端粒長(zhǎng)度縮短。其次，衰弱狀態(tài)通常有較高水平的循環(huán)促炎細(xì)胞因子。最后，衰弱的人似乎也有一些內(nèi)分泌失調(diào)的特征，如低血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1。上述該因素既是衰弱的標(biāo)志，也與T2DM有關(guān)，并可以通過(guò)改變生活方式來(lái)調(diào)節(jié)，比如強(qiáng)體育鍛煉和補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)等。

2.3.2 阿爾茨海默病阿爾茨海默病是一種神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特點(diǎn)是記憶、語(yǔ)言和其他認(rèn)知功能惡化，進(jìn)而影響個(gè)體的日?；顒?dòng)能力。阿爾茨海默病通常是老年人失能和依賴的一個(gè)主要原因，60歲及以上老年人的癡呆癥患病5%～7%[28]。目前尚不清楚衰弱老年人癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加的作用機(jī)制，但是衰弱和癡呆有相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是毋庸置疑的，如腦部病變且糖尿病、心臟病、高血壓、充血性心力衰竭、腦血管病和慢性炎癥等是它們共同的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)縱向衰弱研究數(shù)據(jù)表明4種腦病變類(lèi)型與衰弱進(jìn)展快慢相關(guān)：腦血管梗死、癡呆、路易體病變、黑質(zhì)神經(jīng)元缺失[29]。大腦內(nèi)淀粉樣b肽被認(rèn)為是阿爾茨海默病的病理標(biāo)志。當(dāng)?shù)矸蹣拥鞍譩肽存在時(shí)，線粒體產(chǎn)生更多的活性氧，提示氧化應(yīng)激增加在淀粉樣蛋白b肽誘導(dǎo)阿爾茨海默病神經(jīng)元細(xì)胞凋亡中起重要作用。衰弱也被證明與氧化應(yīng)激有關(guān)，這可能會(huì)增加衰弱老年人患老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。綜合證據(jù)表明，衰弱是癡呆的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，由于衰弱是動(dòng)態(tài)變化的，其狀況可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，因此實(shí)施針對(duì)衰弱的干預(yù)措施可能會(huì)預(yù)防或者延遲癡呆的發(fā)生。

2.4 住院率（或住院風(fēng)險(xiǎn)）增高

老年人住院的風(fēng)險(xiǎn)很高，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越高。在許多國(guó)家，老年人住院的人數(shù)一直在穩(wěn)步增加而且隨著老年人的數(shù)量和比例的增加，這種情況還會(huì)進(jìn)一步增加。衰弱是老年人住院時(shí)間增加的重要原因，有研究顯示約33.2%～46.5%住院老年人伴有衰弱[30]。AVILA-FUNES等[31]的研究顯示，在4年的隨訪中30.2%的社區(qū)衰弱老年人有住院經(jīng)歷。由于高昂的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和成本以及住院的風(fēng)險(xiǎn)例如護(hù)理中斷、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的功能下降、醫(yī)源性感染、跌倒、精神錯(cuò)亂、藥物不良反應(yīng)等，如何減少老年人住院的發(fā)生應(yīng)成為醫(yī)療保健提供者和決策者關(guān)注的焦點(diǎn)。

2.5 疼痛

慢性肌肉骨骼疼痛在老年人中非常常見(jiàn)，大約四分之一的老年人存在疼痛。多項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示疼痛與日?；顒?dòng)能力受限和衰弱程度呈正相關(guān)，BLYTH等[32]在2008年開(kāi)展的隊(duì)列研究中，首次探討衰弱與疼痛之間的關(guān)系，結(jié)果顯示衰弱與侵入性疼痛相關(guān)。MEGALE等[33]2018年對(duì)1 705例澳大利亞70歲以上老年人進(jìn)行5年隨訪，結(jié)果顯示，存在慢性疼痛的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)痛老年人的1.60倍。疼痛與衰弱之間的關(guān)系可以從幾個(gè)方面加以解釋?zhuān)孩偬弁纯赡苁怯捎谑艿揭环N持續(xù)的壓力源作用，導(dǎo)致與壓力有關(guān)的系統(tǒng)持續(xù)激活，機(jī)體的生理儲(chǔ)備能力降低，從而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②慢性疼痛患者經(jīng)常表現(xiàn)為全身炎癥和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，可能會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。③疼痛和衰弱之間是否存在一些共同的影響因素（遺傳因素、年齡、共病、認(rèn)知功能和抑郁）有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

老年人衰弱發(fā)生率高，并成為威脅健康結(jié)局的決定因素。作為世界上老年人口最多的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)關(guān)于老年人衰弱研究尚處于起步階段，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)主要是對(duì)衰弱的定義，衰弱的測(cè)評(píng)工具和通過(guò)橫斷面調(diào)查對(duì)衰弱現(xiàn)狀及其影響因素的探討，對(duì)衰弱的干預(yù)研究和縱向研究較少，國(guó)內(nèi)對(duì)于衰弱不良健康結(jié)局的縱向研究幾乎處于空白狀態(tài)。國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論數(shù)據(jù)存在跨文化差異，國(guó)外的研究結(jié)論不完全適用于我國(guó)，因此加強(qiáng)對(duì)衰弱定義和內(nèi)涵的理解，研制適合我國(guó)老年人的衰弱測(cè)評(píng)工具，對(duì)衰弱進(jìn)行干預(yù)研究和通過(guò)縱向研究進(jìn)一步驗(yàn)證中國(guó)社區(qū)老年人衰弱不良健康結(jié)局成為進(jìn)一步研究的方向。