唐龍　張?jiān)椿邸『L(zhǎng)玉　王鳳艷　蔣倩

[摘要] 目的 探討以安全目標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床技能教學(xué)體系的實(shí)踐和效果。方法 于2017年1月—2018年12月，以便利抽樣法選取該醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院87名護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，對(duì)照組技能教學(xué)采用傳統(tǒng)的情景模擬教學(xué)，試驗(yàn)組以安全目標(biāo)為導(dǎo)向教學(xué)，采用批判性思維能力測(cè)評(píng)量表比較兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維能力。結(jié)果 干預(yù)后，試驗(yàn)組護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維能力水平（221.92±20.43）分高于對(duì)照組（209.88±22.57）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.685，P=0.009）。結(jié)論 以安全目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床技能教學(xué)能夠顯著提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維能力。

[關(guān)鍵詞] 患者安全;臨床技能;護(hù)理;實(shí)習(xí)生;教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）11（c）-0165-03

[Abstract] Objective To explore the practice and effect of safety target-oriented clinical skills teaching system for nursing interns. Methods From January 2017 to December 2018， a nursing about 87 case intern in a medical school affiliated to a medical school was selected by the convenience sampling method. The training of the control group used traditional scenario simulation teaching. The experimental group used safety goal-oriented teaching. The Critical Thinking Ability Assessment Scale compares the critical thinking skills of the two groups of nursing interns. Results After intervention， the critical thinking ability level of nursing intern in the experimental group（221.92±20.43）points was higher than that in the control group（209.88±22.57）points， and the difference was statistically significant（t=2.685， P=0.009）. Conclusion Safety-oriented clinical skills teaching can significantly improve the critical thinking ability of nursing interns.

[Key words] Patients safety; Clinical skills; Nursing; Interns; Teaching

患者安全被認(rèn)為對(duì)醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要，是世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)之一，包括了預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤和可避免的不良事件，需要各個(gè)醫(yī)療保健提供者的協(xié)作努力以及一個(gè)強(qiáng)大的、完整的醫(yī)療保健系統(tǒng)，以保護(hù)患者免受傷害[1]。護(hù)士由于其工作的性質(zhì)，在維護(hù)和促進(jìn)患者安全方面發(fā)揮了舉足輕重的作用，護(hù)理實(shí)習(xí)生作為“準(zhǔn)護(hù)士”的必經(jīng)角色階段，臨床技能教學(xué)的目標(biāo)是監(jiān)測(cè)和盡早識(shí)別惡化的病情以確?；颊甙踩?，但是，目前的工作規(guī)定、生產(chǎn)力要求、患者對(duì)受訓(xùn)人員“實(shí)踐”意識(shí)的增強(qiáng)，減少了培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)、減少了直接接觸患者的次數(shù)、減少了實(shí)踐的機(jī)會(huì)，使得學(xué)生在臨床培訓(xùn)過(guò)程會(huì)感受到壓力，如何解決問(wèn)題和轉(zhuǎn)移壓力是最常見(jiàn)的應(yīng)對(duì)需求[2]。模擬教學(xué)使學(xué)生能夠更好地掌握臨床醫(yī)學(xué)要領(lǐng)和感受患者的感受，良好地應(yīng)用在護(hù)理教育中的可行性得到越來(lái)越多的認(rèn)可[3]。然而，患者安全教育在許多醫(yī)學(xué)課程中都是有限的[4]，幫助學(xué)生在職業(yè)教育中及早、持續(xù)地認(rèn)識(shí)和適當(dāng)展示保障患者安全的臨床技能，成為現(xiàn)代學(xué)校教育和臨床教學(xué)的必經(jīng)之路。該研究2017年1月—2018年12月以安全目標(biāo)為導(dǎo)向，將患者安全融入到護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床技能教學(xué)中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

以便利抽樣法，選擇某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的87名護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，按照上崗實(shí)習(xí)先后順序分為對(duì)照組（2017年1月開(kāi)始實(shí)習(xí)）和試驗(yàn)組（2018年1月開(kāi)始實(shí)習(xí)），所有實(shí)習(xí)生均為全日制本科，培訓(xùn)時(shí)間均為6個(gè)月。其中對(duì)照組實(shí)習(xí)生的年齡為（22.47±1.62）歲，男性7名、女性35名;試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生年齡為（22.09±1.87）歲，男性11名、女性34名，其兩者實(shí)習(xí)生在崗前培訓(xùn)結(jié)束后摸底考試、考核中的理論知識(shí)、技能操作成績(jī)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 研究方法

對(duì)照組臨床技能教學(xué)采用一帶一的帶教形式，由老師收集臨床情景中常見(jiàn)的、典型的案例，整理后形成教學(xué)案例，在教學(xué)中，由教師模擬具有代表性的幾個(gè)場(chǎng)景中的不同角色，按角色扮演的腳本進(jìn)行模擬操作或急救，結(jié)束后教師給予點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，并評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)習(xí)生的技能成績(jī)。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，以護(hù)理部培訓(xùn)小組為依托，在現(xiàn)有的操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床中常見(jiàn)的、易發(fā)的、易疏忽的、易遺漏的節(jié)點(diǎn)，統(tǒng)一各臨床技能操作項(xiàng)目中較為關(guān)鍵的條目并重新賦分，如患者識(shí)別中的“三查七對(duì)”，首次、第2次、第3次核對(duì)分別賦分為10分、5分、2分，醫(yī)囑執(zhí)行正確 5分，操作有效賦分10分（如氧流量調(diào)節(jié)、輸液滴數(shù)調(diào)節(jié)等），人文關(guān)懷（包括護(hù)士-家屬溝通、操作失敗解釋、健康宣教等）賦分10分，無(wú)菌操作10分等，而對(duì)于相對(duì)無(wú)關(guān)緊要的流程則不計(jì)分。同時(shí)，要求每一次的技能的培訓(xùn)、練習(xí)、考核均以情境模擬呈現(xiàn)，適當(dāng)融入不良事件的上報(bào)、并發(fā)癥的觀察和處理、危急值的報(bào)告等臨床問(wèn)題，教師在情境中扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的這一角色，負(fù)責(zé)問(wèn)-答-考-評(píng)，如案例中涉及的溝通或小“障礙”均由教師完成。

1.3? 評(píng)價(jià)方法

采用彭美慈等翻譯、修訂的中文版批判性思維能力測(cè)評(píng)量表（Chinese Version of Critical Thingking Disposition Inventory，CTDI-CV）[5]評(píng)價(jià)教學(xué)效果。CTDI-CV包括了尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度共7 個(gè)維度70 個(gè)條目（每個(gè)維度均包含10個(gè)條目），采用6 級(jí)計(jì)分法計(jì)分（1～6 分分別表示非常不贊同、不贊同、不太贊同、有點(diǎn)贊同、贊同、非常贊同），其總分得分范圍為70～420 分，總分越高說(shuō)明個(gè)體的批判性思維能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90，有較好的信度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

干預(yù)后，試驗(yàn)組護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維能力水平（221.92±20.43）分高于對(duì)照組（209.88±22.57）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.685，P=0.009），見(jiàn)表1。

3? 討論

實(shí)習(xí)作為學(xué)校教育和臨床護(hù)理工作的過(guò)渡，是護(hù)理學(xué)生生必經(jīng)的特殊經(jīng)歷，由于各種因素的影響，學(xué)生有可能在執(zhí)行患者安全措施方面的實(shí)踐有所不同，護(hù)理學(xué)生應(yīng)運(yùn)用批判性思維以保護(hù)患者護(hù)理質(zhì)量和患者安全是毋庸置疑的?；诮虒W(xué)方法、學(xué)習(xí)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備設(shè)施的模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，情境模擬成為一種有效的教學(xué)方法，為學(xué)習(xí)提供了一個(gè)舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，有助于改進(jìn)實(shí)踐并促使其從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)[6]，在醫(yī)學(xué)教育中越來(lái)越受到關(guān)注。

在政策制定方面，患者安全應(yīng)是所有醫(yī)療教育的強(qiáng)制性部分，臨床護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮患者的需求，并對(duì)可能導(dǎo)致的不良后果風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，簡(jiǎn)單的、基于理論的教學(xué)策略的情景模擬教學(xué)雖然在一定程度上能夠改善其批判性思維，但是，從表1可見(jiàn)，常規(guī)的情境模擬教學(xué)效果顯然無(wú)法識(shí)別護(hù)理中的低、中、高級(jí)別安全，在實(shí)踐過(guò)渡過(guò)程中，護(hù)理學(xué)生有可能缺乏形成角色的機(jī)會(huì)，觀察不到位甚至被低估，因而干預(yù)后，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的批判性思維能力顯著高于對(duì)照組（P=0.009）。

護(hù)理學(xué)生的壓力主要包括了照顧患者、分配的任務(wù)工作量、醫(yī)務(wù)人員的消極互動(dòng)等，溝通、人為因素、系統(tǒng)問(wèn)題是學(xué)生認(rèn)為最常見(jiàn)的患者安全問(wèn)題，他們需要制定解決問(wèn)題的目標(biāo)、采用各種策略解決問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)壓力事件的意義以減少壓力，提高應(yīng)對(duì)技能[7]。研究認(rèn)為自我思考、尋求真理、文化影響3個(gè)主題為批判性思維的中心[8]，要求對(duì)患者安全采取有序和全面的程序，在教學(xué)醫(yī)院工作的多年經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者安全文化更多的認(rèn)識(shí)，以安全目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床技能教學(xué)中，教師通過(guò)梳理臨床技能操作流程、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)體系，針對(duì)優(yōu)先次序和重要性，對(duì)各個(gè)臨床技能評(píng)價(jià)重新賦分，整合護(hù)理能力和真實(shí)技術(shù)開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)臨床模擬教育，知識(shí)和能力得到了提高，能夠識(shí)別患者安全中的缺陷，有助于評(píng)價(jià)患者的安全性，并提出了預(yù)防類似潛在事件的解決方案，警醒他們?cè)谧o(hù)理工作中注重溝通技巧、建立相互尊重的個(gè)人和團(tuán)體能夠阻止破壞性行為[9]，因而能夠提高其批判性思維能力。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是識(shí)別患者安全風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，在其成為不良事件之前識(shí)別潛在的危險(xiǎn)成為臨床培訓(xùn)的重中之重，以安全目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床技能教學(xué)體系，教師重新認(rèn)識(shí)理論與實(shí)踐教學(xué)之間的差距，滿足實(shí)習(xí)生的安全教育渴望，融入臨床護(hù)理中常見(jiàn)的用藥安全、身份識(shí)別、無(wú)菌觀念、人文關(guān)懷等問(wèn)題或現(xiàn)象，有助于培養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐所需的知識(shí)、技能、態(tài)度，對(duì)提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維能力有較積極的影響。

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（收稿日期：2019-00-00）