陳振華，李浪，歐利紅，劉進康，李文政，廖偉華，周暉

（中南大學湘雅醫(yī)院 放射科，湖南 長沙 410008）

醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）已在臨床工作中廣泛應用。中南大學湘雅醫(yī)院嘗試將PACS 充分運用到臨床專業(yè)醫(yī)學生影像診斷教學的各個環(huán)節(jié)中，取得了良好的效果。

1 臨床專業(yè)醫(yī)學生影像診斷思維能力現(xiàn)狀和傳統(tǒng)影像學教學存在的問題

醫(yī)學影像學是一門實踐性很強的學科。高等院校學習醫(yī)學影像學的臨床醫(yī)學生包括臨床醫(yī)學、麻醉、口腔等專業(yè)學生，學制5 或8年不等。研究者多年的教學實踐中發(fā)現(xiàn)，他們有個共同的特征就是《醫(yī)學影像學》需要掌握的內容很多，但只有1 個學期的學習時間，基本上是倉促學完教學大綱要求的主要內容便參加期末考試，很難掌握規(guī)范的影像診斷思維能力。

需要講授的內容的增幅遠遠超過理論課課時的增幅（很多學校甚至還出現(xiàn)理論課課時減少的情況），這種矛盾勢必導致醫(yī)學影像學課堂教學質量下降[1]。由于受傳統(tǒng)教學填鴨式教學方式的束縛，當學生面對具體的實際問題時，往往是以影論影，死記硬背影像表現(xiàn)，不能真正理解影像表現(xiàn)所反映的背后的病理改變實質。因此迫切需要進行改革醫(yī)學影像學教育模式，建立符合現(xiàn)代數字化影像工作需要的新的教學模式，既注重知識的學習，更注重規(guī)范性影像診斷思維的培養(yǎng)[2]。

2 充分利用PACS 提高臨床醫(yī)學生的影像診斷能力的實踐

2.1 基于PACS 的影像教學系統(tǒng)的構建

形象、直觀是醫(yī)學影像學在教學上的重要要求，對一個影像學征象，文字描述得再具體、再生動都不如學習者親眼目睹那樣印象深刻。目前各種影像檢查設備圖像均可實現(xiàn)數字化并通過PACS 實現(xiàn)影像圖像的海量儲存和傳送，極大地方便了教學人員查找、調閱影像圖片[3]。教師可在多媒體影像教學實驗室安裝教學PACS 服務器，終端電腦安裝PACS 軟件及醫(yī)學影像診斷報告系統(tǒng)，建立基于圖像存儲與通訊系統(tǒng)的影像教學系統(tǒng)。學生可直接調閱醫(yī)院PACS 存儲的海量影像病例，同時還可以在教學系統(tǒng)終端電腦上對影像資料進行一些后處理工作。

2.2 將基于PACS 的影像教學系統(tǒng)應用于影像診斷教學的各個步驟

為幫助同學們掌握規(guī)范的影像診斷思維，影像診斷教學分4 步走[4]：①掌握解剖和常見變異；②準確識別基本病變，這是影像診斷過程最關鍵的一步；③掌握常見疾病的典型和不典型影像學表現(xiàn)，重點是典型表現(xiàn)；④掌握常見疾病鑒別診斷要點，了解特征性少見病的影像表現(xiàn)特點。教師依據教學大綱的要求建立了PACS 教學病例庫，每一步都充分應用PACS 的優(yōu)勢。以呼吸系統(tǒng)影像診斷教學為例：以前學習胸部CT 斷層解剖是同學們普遍反映的難點。現(xiàn)有教師指導同學們在PACS 終端選取病例庫中完全正常的體檢病例胸部CT，直接調閱薄層的橫斷位圖像，連續(xù)、動態(tài)地觀察各個層面的解剖器官，對以前單個層面不確定的支氣管分支以及“傻傻分不清楚”的伴行的肺動脈、肺靜脈，通過連續(xù)滾動鼠標改變層面尋找其近心端的主干便可清楚確定是哪一支支氣管和血管的動、靜脈屬性。接下來，指導同學們運用PACS 終端軟件的三維成像功能，在矢狀位和冠狀位重建的連續(xù)薄層圖像上進一步掌握支氣管和伴行血管的走行和分布特征。PACS 中存儲的多種多樣的先天變異病例讓同學們充分體會到正常人群表現(xiàn)的多樣性，強化臨床工作中應首先避免將變異誤診為疾病、甚至進行不必要的治療的原則。大量基本病變影像圖像結合病理結果的對照學習，幫助同學們深刻理解并掌握基本病變這個影像診斷過程最重要的環(huán)節(jié)。在學習疾病影像表現(xiàn)的部分，指導同學們在終端電腦對同一疾病不同患者的影像資料進行實例學習，大部分同學很快就熟悉和掌握了目標疾病的影像學直接征象和間接征象，并對疾病影像學表現(xiàn)的多樣性（同病異影）有初步的了解，擴展了鑒別診斷（同影異病）的思考范圍。為幫助學生樹立疾病動態(tài)觀察的觀念，樹立多種影像手段互補的觀念，教師還指導同學們在終端電腦對同一患者多種影像學資料和多次影像學資料進行對比分析。同學們通過瀏覽患者診療過程的所有影像學資料，直觀感受各種檢查手段的優(yōu)缺點，仔細對比以發(fā)現(xiàn)病灶影像學特征的變化規(guī)律，同時發(fā)現(xiàn)一些容易遺漏的影像學表現(xiàn)，從而對該疾病的影像學表現(xiàn)特征留下深刻印象。

2.3 基于PACS 的影像教學系統(tǒng)效果評價

本研究采用問卷調查的形式，對2017年3～6月在本院放射科實習的50 名臨床醫(yī)學生進行調查，隨機分為兩組，對照組25 名，采取傳統(tǒng)多媒體教學方法（傳統(tǒng)理論教學加典型教學片學習）；觀察組25 名，采取將基于PACS 的影像教學系統(tǒng)應用于影像診斷教學的各個步驟的方法，對教學效果進行調查。學習時間均為4 周，學習結束后，對學生進行問卷調查和閱片考核。問卷調查內容包括學習興趣提升程度、課堂教學互動效果、圖片效果、課堂理解程度、診斷思路掌握程度和自學能力改善程度。每項調查內容分級賦分：5 分（非常明顯）、4 分（明顯）、3 分（一般）、2 分（不明顯）、1 分（非常不明顯），將兩組調查的結果進行統(tǒng)計分析。閱片考核共5 個病例，要求醫(yī)學生根據所給的影像學圖像，回答：①有哪些異常影像學表現(xiàn)？②主要考慮的診斷和診斷依據？③主要考慮的鑒別診斷和鑒別要點？④下一步檢查建議和需要進一步采集的臨床資料？總分為100 分。問卷調查的統(tǒng)計學結果表明，基于PACS 的影像教學系統(tǒng)[（26.27±4.18）分]優(yōu)于傳統(tǒng)多媒體教學方法[（16.98±3.60）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.929，P=0.000）；采用基于PACS的影像教學系統(tǒng)的學生成績[（83.64±5.91）分]優(yōu)于采用傳統(tǒng)多媒體教學的學生成績[（76.32±6.19）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.281，P=0.000）。

3 總結

通過觀察，基于PACS 的影像教學系統(tǒng)應用于影像診斷教學取的得較好效果。首先，該網絡醫(yī)學影像教學系統(tǒng)平臺有效地激發(fā)學生主動學習的興趣。其次，PACS 中存儲的多種多樣的影像資料讓同學們充分體會到正常人群和疾病影像表現(xiàn)的多樣性。大量影像圖像結合臨床、病理相關知識的對照學習，幫助醫(yī)學生深刻理解并掌握規(guī)范性影像診斷思維的各個環(huán)節(jié)。再次，結合以病例為主導的教學方法，使學生能自主性地完成發(fā)現(xiàn)、探索、學習的過程，有助于醫(yī)學生養(yǎng)成良好的、規(guī)范化的臨床影像思維和提高影像診斷綜合能力。相信隨著PACS 教學資源的不斷建設，與案例教學法等方法的進一步融合，未來將進一步推動醫(yī)學影像學相關教改進程。