陳柳云，丁麗英，陳小俊，姚典業(yè)，吳耀業(yè)，謝麗洪，歐陽秋怡，王萍，龔鳳球

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州，510080）

學(xué)齡前兒童的身心發(fā)展尚不成熟，傳統(tǒng)隔離式麻醉誘導(dǎo)容易導(dǎo)致患兒不良情緒，這可能影響麻醉誘導(dǎo)，而其父母通常也會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁情緒[1-2]。為了減輕患兒躁動(dòng)，部分醫(yī)生增加了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑量，增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的安全管理[3]。父母陪伴誘導(dǎo)程序（presence parents the induction of program，PPIP）是指在麻醉誘導(dǎo)階段通過父母陪伴和安撫以減輕患兒的疼痛，并提高誘導(dǎo)依從性[4]。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究較少，本研究針對學(xué)齡前患兒及其父母，研究陪伴麻醉誘導(dǎo)的效果，探討更加合理的有效麻醉誘導(dǎo)方式。2017年10月至2018年4月對在本院手術(shù)室實(shí)施經(jīng)氣管插管全身麻醉手術(shù)的學(xué)齡前患兒，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)實(shí)施患兒父母陪伴，以期減輕患兒及其父母不安情緒，提高手術(shù)麻醉的安全性，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患兒一般資料 采用方便取樣法，選擇本院2017年10月至2018年4月實(shí)施氣管插管全麻手術(shù)的患兒400例。按住院號隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各200例，為了避免兩組之間互相干擾，觀察組和對照組選擇不在同一病房的患兒。①觀察組男106例，女 94 例，年齡 3～7歲，平均（5.45±1.16）歲。手術(shù)類型：尿道下裂修復(fù)術(shù)39例，腎盂輸尿管整形術(shù)44例，包皮套扎術(shù)52例，隱睪固定術(shù)29例，腹股溝斜疝手術(shù)36例。手術(shù)級別：Ⅰ級78例，Ⅱ級56例，Ⅲ級66例。②對照組男103例，女97例，年齡3～7歲，平均（5.51±1.42）歲。手術(shù)類型：尿道下裂修復(fù)術(shù)37例，腎盂輸尿管整形術(shù)42例，包皮套扎術(shù)47例，隱睪固定術(shù)31例，腹股溝斜疝手術(shù)43例。手術(shù)分級：Ⅰ級80例，Ⅱ級51例，Ⅲ級69例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 患兒父母一般資料 ①觀察組男14名，女186 名，年齡 29～42歲，平均（33.89±8.57）歲。文化程度：初中及以下53名，中專/高中98名，大專及以上49名。②對照組男17名，女183名，年齡28～43歲，平均（35.43±9.72）歲。文化程度：初中及以下56名，中專/高中94名，大專及以上50名。兩組患兒父母一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

①患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施氣管插管全麻；3～7歲的學(xué)齡前患兒；智力情緒正常；沒有明顯的心、肺、肝、腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒有口腔腫瘤，如喉乳頭狀瘤、氣管狹窄、氣管瘢痕、氣管損傷、出血等危險(xiǎn)因素，有缺氧、氣管插管和氣道困難等可能。②患兒父母納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知正常、有讀寫能力；知情并同意、自愿參與并能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知智障；無法完成量表者。

1.3 方法

兩組由固定3名麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，避免因麻醉醫(yī)生技術(shù)水平差別影響研究結(jié)果。由通過統(tǒng)一培訓(xùn)的6名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作及記錄采集數(shù)據(jù)。兩組患兒所使用麻醉誘導(dǎo)藥物種類一致，所用麻藥方法及方案也一致。

1.3.1 觀察組

1.3.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1d，手術(shù)室護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，采用改良Yale圍手術(shù)期焦慮量表（modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）量表[5]評價(jià)患兒焦慮情況，采用狀態(tài)焦慮量表（state－trait anxiety inventory，S-TAI）量表[6]評價(jià)患兒父母焦慮情況；與患兒及父母進(jìn)行溝通，評估患兒和其父母配合程度，了解患兒的性格與興趣愛好；采用多媒體宣教材料對患兒及其父母進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識宣教，介紹實(shí)施PPIP必要性、意義、步驟與方法，麻醉的并發(fā)癥和配合方法等，緩解患兒及其父母的緊張情緒；做好術(shù)前心理準(zhǔn)備，避免因緊張情緒帶來不良影響，取得患兒父母知情同意，并由患兒父母簽署實(shí)施PPIP計(jì)劃知情同意書。

1.3.1.2 PPIP的實(shí)施 手術(shù)當(dāng)日患兒送到手術(shù)室等候室時(shí)給予利多卡因軟膏涂于靜脈穿刺處，為患兒準(zhǔn)備喜歡的玩具、貼紙等，以消除患兒緊張心理，患兒父母更換手術(shù)室工作服后像平常那樣陪伴患兒。15min后由手術(shù)室護(hù)士指導(dǎo)患兒父母采用抱著、牽著或者輪椅車床等工具陪伴患兒前往手術(shù)間。給予喉罩吸入麻醉誘導(dǎo)，靜脈穿刺留置針穿刺，經(jīng)靜脈給藥誘導(dǎo)患兒進(jìn)入麻醉狀態(tài)。麻醉誘導(dǎo)后患兒父母在等候區(qū)等候?；純涸谑中g(shù)結(jié)束后被送往監(jiān)護(hù)室，并提醒患兒父母到監(jiān)護(hù)室陪同患兒進(jìn)行復(fù)蘇。

1.3.2 對照組 患兒在無父母陪護(hù)下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，其他護(hù)理措施與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患兒及其父母焦慮情況評價(jià) ①采用m-YPAS評價(jià)患兒術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)患兒焦慮情況。該量表由KAIN等[5]制訂，是一個(gè)觀察行為醫(yī)學(xué)量表，共有22個(gè)項(xiàng)目，5個(gè)維度，包括活動(dòng)（4個(gè)條目）、語言（6個(gè)條目）、情感表達(dá)（4個(gè)條目）、覺醒狀態(tài)（4個(gè)條目）和對父母的依賴（4個(gè)條目）。根據(jù)各條目的差異，分為1～4級或1～6 級。計(jì)算方法：（1/4＋1/6＋1/4＋1/4＋1/4）100/5＝23.3分，總分為23.3～100分，總分越高表明患兒焦慮水平越高。5個(gè)維度內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.63～0.90，效標(biāo)效度：r=0.79，說明m-YPAS量表具有良好的信度和效度。②采用S-TAI量表評價(jià)患兒父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮情況，量表是由SPIELBERGER等[6]制訂，為國內(nèi)外測量焦慮的金標(biāo)準(zhǔn)，問卷共40個(gè)條目，2個(gè)維度，各20個(gè)條目，分別為焦慮狀態(tài)和焦慮特質(zhì)，采用4級評分法（1～4 分），總分 40～160 分，總分越高代表個(gè)體焦慮水平越高[7]。信度系數(shù)大于 0.85，效標(biāo)效度 r=0.71，說明S-TAI量表具有良好的信度和效度。選擇單獨(dú)房間，由獲得心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士使用同一指導(dǎo)語，對患兒及其父母面對面進(jìn)行調(diào)查。

1.4.2 躁動(dòng)程度 采用Cravero量表[8]評價(jià)患兒麻醉誘導(dǎo)過程中的躁動(dòng)程度，1分為睡眠；2分為安靜合作；3分為刺激性哭聲可安撫；4分為激惹哭鬧，不能平息；5分為劇烈躁動(dòng)，當(dāng)?shù)梅郑?分為躁動(dòng)。

1.4.3 麻醉誘導(dǎo)其他觀察指標(biāo) 在患兒安靜狀態(tài)下記錄患兒術(shù)前1d及麻醉誘導(dǎo)時(shí)血壓、心率、呼吸情況；記錄患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（指從患兒進(jìn)入手術(shù)間至麻醉完成時(shí)間）；記錄患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)是否使用鎮(zhèn)靜藥物（包括力月西、丙泊酚等）；記錄患兒麻醉費(fèi)用（包括基礎(chǔ)耗材、麻醉技術(shù)、麻醉用藥、心電監(jiān)護(hù)等）。

1.4.4 醫(yī)護(hù)患滿意度 術(shù)后發(fā)放問卷調(diào)查麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母對PPIP計(jì)劃實(shí)施滿意度，采用視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS），畫1條10cm長的直線，在線起點(diǎn)端0分刻度為“不滿意”，終點(diǎn)端100分刻度為“滿意”。麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母可根據(jù)自己感受在直線上某一點(diǎn)作一記號，從起點(diǎn)至記號處的距離長度即為滿意評分值?？偡譃?00分，60分以下為不滿意，60～80為滿意，80分以上為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒及其父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮得分比較

兩組患兒及其父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮得分比較見表1。由表1可見，兩組患兒及其父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)焦慮得分比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒及其父母麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮得分比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒及其父母焦慮得分明顯低于對照組。

2.2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)過程其他觀察指標(biāo)比較

兩組患兒麻醉誘導(dǎo)過程其他觀察指標(biāo)比較見表2、表3。由表2、表3可見，兩組患兒術(shù)前 1d血壓、心率、呼吸比較，均 P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)時(shí)躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜藥物使用、麻醉費(fèi)用、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、血壓、心率、呼吸比較，均P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率、鎮(zhèn)靜藥物使用率、麻醉費(fèi)用、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、血壓、心率、呼吸均低于或少于對照組。

2.3 兩組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度比較

兩組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度比較見表4。由表4可見，兩組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度明顯高于對照組。

表1 兩組患兒及其父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮得分比較 （分，±s）

表1 兩組患兒及其父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮得分比較 （分，±s）

?

表2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)過程其他觀察指標(biāo)比較 （±s；n/%）

表2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)過程其他觀察指標(biāo)比較 （±s；n/%）

?

表3 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)過程其他觀察指標(biāo)比較 （±s；n/%）

表3 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)過程其他觀察指標(biāo)比較 （±s；n/%）

組別 n 術(shù)前1d麻醉誘導(dǎo)時(shí)觀察組對照組舒張壓(mmHg)56.40±8.1455.61±7.930.6570.554200200收縮壓(mmHg)95.67±10.6897.38±9.18-0.3080.716心率（次/min）95.35±10.8397.35±10.83-0.4680.661呼吸（次/min）21.84±3.1622.09±2.94-0.2680.813 t P收縮壓(mmHg)98.75±7.28126.17±13.67-6.3280.001舒張壓(mmHg)55.49±6.7885.23±10.08-5.4920.013心率（次/min）97.04±13.32123.04±13.54-2.1440.034呼吸（次/min）22.14±2.4830.46±3.85-7.552＜0.001

表4 兩組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 患兒父母陪伴麻醉誘導(dǎo)有利于減輕患兒及其父母麻醉誘導(dǎo)期的焦慮情緒

由結(jié)果顯示，兩組患兒及其父母術(shù)前1d、等待手術(shù)時(shí)焦慮得分比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒及其父母麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮得分比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒及其父母焦慮得分明顯低于對照組。術(shù)前1d由于患兒對手術(shù)缺乏了解，患兒在熟悉的病房里，有患兒父母陪伴，不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)而過于緊張；術(shù)前患兒父母會(huì)因?yàn)閾?dān)心患兒手術(shù)是否成功等而表現(xiàn)出緊張、焦慮的情緒，通過術(shù)前宣教，提供手術(shù)相關(guān)知識等心理護(hù)理，提高患兒父母對手術(shù)的信心，因此兩組患兒父母緊張、焦慮程度均得到緩解。手術(shù)當(dāng)日當(dāng)患兒進(jìn)入手術(shù)室，他們會(huì)對陌生的環(huán)境感到害怕，父母會(huì)因?yàn)榛純旱目藓岸械骄o張，但進(jìn)入手術(shù)間前等待手術(shù)時(shí)有患兒父母陪伴，因此兩組患兒及其父母焦慮得分比較無明顯差別。麻醉誘導(dǎo)時(shí)對照組采用傳統(tǒng)患兒父母隔離式麻醉誘導(dǎo)，對患兒而言，麻醉手術(shù)與家人分離，陌生手術(shù)室環(huán)境均是應(yīng)激源，會(huì)引起患兒強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)極度恐懼、情緒激動(dòng)、啼哭不止、掙扎等反應(yīng)。這種方式在精神上常使患兒造成創(chuàng)傷，同時(shí)也影響了手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生靜脈穿刺以及麻醉誘導(dǎo)等醫(yī)療操作[9]。患兒接受手術(shù)治療對其父母本身也是一種應(yīng)激和心靈創(chuàng)傷，可出現(xiàn)緊張、焦慮或抑郁情緒。應(yīng)激的本質(zhì)是機(jī)體處于壓力狀態(tài)下的緊張狀態(tài)，超持久的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致生理和精神疾病[10]。觀察組采用陪伴麻醉誘導(dǎo)，患兒在父母陪伴下不僅可減少父母焦慮情緒，更可以指導(dǎo)其如何更好地處理小兒術(shù)前心理問題。LARDNER等[11]指出，對于將接受手術(shù)的患兒，最佳狀態(tài)是讓其知道父母一直在陪伴著他們，使他們在麻醉誘導(dǎo)經(jīng)歷中沒那么驚恐。

3.2 患兒父母陪伴麻醉誘導(dǎo)有利于保障麻醉安全及降低醫(yī)療成本

由結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)前1d血壓、心率、呼吸比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)時(shí)躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜藥物使用、麻醉費(fèi)用、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、血壓、心率、呼吸比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率、鎮(zhèn)靜藥物使用率、麻醉費(fèi)用、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、血壓、心率、呼吸均低于或少于對照組。目前，住院病房環(huán)境通過改造變得溫馨、卡通，減少對患兒不良刺激，使之更加舒適,家庭化親情護(hù)理減輕住院患兒心理傷害[12]。術(shù)前1d兩組患兒在其父母陪伴、相同環(huán)境下生命體征平穩(wěn)，因此兩組患兒生命體征無差別。研究表明[13],醫(yī)療操作是患兒最為恐懼內(nèi)容，陌生手術(shù)室是住院患兒最為恐懼醫(yī)療環(huán)境。而手術(shù)室是無菌要求高，禁止非醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)療活動(dòng)，大多數(shù)患兒沒有父母陪伴進(jìn)入手術(shù)室后都會(huì)害怕、哭泣、掙扎，導(dǎo)致患兒生命體征波動(dòng)大，不利于麻醉誘導(dǎo)順利進(jìn)行。為了減少患兒躁動(dòng)，許多醫(yī)生增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的恢復(fù)時(shí)間，不僅增加了復(fù)蘇室的工作負(fù)擔(dān)，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用，影響醫(yī)院的社會(huì)效益。目前，大多數(shù)國外及少數(shù)國內(nèi)醫(yī)院尚未報(bào)道實(shí)施PPIP計(jì)劃與手術(shù)感染有相關(guān)性，因此有預(yù)防感染措施前提下的PPIP方案是可行的[14]。有父母陪伴，患兒能更好地配合麻醉誘導(dǎo)，減少麻醉藥品的用量，降低了麻醉躁動(dòng)，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，提高麻醉的安全性。

3.3 患兒父母陪伴麻醉誘導(dǎo)有利于提高麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母的滿意度

由結(jié)果顯示，兩組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母滿意度明顯高于對照組。在患兒父母陪伴下患兒情緒穩(wěn)定，減少了患兒哭鬧、躁動(dòng)、掙扎而影響手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生的醫(yī)療操作，提高手術(shù)效率，因此麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士更愿意在患兒父母的陪伴下進(jìn)行患兒麻醉誘導(dǎo)。患兒與其父母分離時(shí)，患兒的哭鬧、緊張?jiān)陝?dòng)會(huì)導(dǎo)致其父母的緊張、焦慮情緒，擔(dān)心患兒不能配合麻醉或因哭鬧發(fā)生跌倒等意外。患兒父母陪伴麻醉誘導(dǎo)，可以避免患兒因與其父母分離而哭鬧，全程參與麻醉誘導(dǎo)，看著患兒安全麻醉，患兒父母會(huì)更放心，因此大多數(shù)患兒父母渴望能陪伴患兒麻醉誘導(dǎo)，其滿意度更高。

3.4 患兒父母陪伴麻醉誘導(dǎo)的注意事項(xiàng)

雖然PPIP能有效減少患兒及其父母的焦慮等不良情緒，提高麻醉誘導(dǎo)效果，但PPIP實(shí)施仍有需要注意的問題。如術(shù)前訪視應(yīng)充分評估患兒父母的配合程度與焦慮情況，若父母過度緊張、焦慮反而會(huì)加重麻醉誘導(dǎo)期患兒的焦慮；也需評估麻醉醫(yī)生性格及年資，年輕性格急躁的麻醉醫(yī)生缺乏耐心，父母在旁也可能影響其操作；另外，患兒父母缺乏醫(yī)學(xué)常識，手術(shù)室又是無菌要求嚴(yán)格的特殊科室，因此術(shù)前訪視需跟患兒父母做好溝通與宣教，指導(dǎo)他們嚴(yán)格按照手術(shù)室要求規(guī)范著裝方可進(jìn)入手術(shù)間，避免造成患兒感染。

4 結(jié)論

綜上所述，有效實(shí)施PPIP計(jì)劃可安撫減輕患兒及其父母麻醉誘導(dǎo)期焦慮、抑郁情緒，提高麻醉誘導(dǎo)順應(yīng)性，保障患兒安全度過麻醉誘導(dǎo)期，減少麻醉用藥及意外傷害，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，提高麻醉效率，同時(shí)也提高了麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及患兒父母的滿意度，具有良好的社會(huì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。