胡閱 ，劉紅霞 ，尚雅彬 ，于立新 ，苗蕓 ，葉桂榮 ，李嘉琪 ，吳絲絲 ，杜春燕

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，102488；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎移植科，廣州，510515）

腎移植術(shù)是目前治療終末期腎臟疾病最有效的方法，腎移植例數(shù)逐年增加。世界衛(wèi)生組織全球器官捐獻(xiàn)與移植 （Global Observatory on Donation and Transplantation，GODT）數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)研結(jié)果顯示[1]，2017年全球共實(shí)施腎移植手術(shù)65116例次，占所有器官移植的63.43%。中國(guó)腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)（China scientific registry of kidney transplantation，CSRKT）報(bào)道[2]，截止 2018年，我國(guó)腎移植總例數(shù)達(dá)151889例。近年來(lái)，隨著移植技術(shù)的發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用和器官保存技術(shù)的完善，腎移植受者存活率得到顯著提高，術(shù)后1年存活率在90%以上，5年存活率也超過(guò)了70%[3]，再者，人們的健康觀念和生命價(jià)值觀在不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者越來(lái)越重視受者滿意度、生活質(zhì)量等指標(biāo)。SHIKIAR等[4]指出，藥物治療滿意度是患者對(duì)藥物治療過(guò)程及藥物治療相關(guān)結(jié)局的評(píng)價(jià)和感受，范圍更為狹窄，應(yīng)與其他方面的滿意度區(qū)分開(kāi)來(lái)。腎移植受者為了保證移植器官的長(zhǎng)期存活，術(shù)后需終身服用免疫抑制藥物（immunosuppressive medication，ISM），長(zhǎng)期而復(fù)雜的治療方案、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、藥物副反應(yīng)等都可能會(huì)影響受者的 ISM 治療滿意度[5-6]。研究結(jié)果顯示[5，7]，腎移植受者ISM治療滿意度與治療依從性和生活質(zhì)量顯著相關(guān)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。本研究對(duì)腎移植受者ISM治療滿意度進(jìn)行調(diào)查，并探討其相關(guān)因素，以期為制訂改善腎移植受者ISM治療滿意度措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取于2016年11月至2017年1月在廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院移植隨訪門診就診的腎移植受者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲；②具有一定的讀寫能力和語(yǔ)言溝通能力；③初次接受腎移植；④移植術(shù)后時(shí)間≥3個(gè)月，且移植腎有功能；⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受兩種或兩種以上器官移植的患者；②有精神疾病的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 問(wèn)卷在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢后自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容為兩部分，第1部分包括人口學(xué)資料，如年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等；第 2 部分為和疾病相關(guān)資料，如器官來(lái)源、移植術(shù)后時(shí)間、伴隨疾病、腎功能等。

1.2.2 藥物治療滿意度量表 （treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM）本研究采用TSQM評(píng)價(jià)腎移植受者對(duì)服用ISM的滿意度情況，該量表由ATKINSON等[8]編制，共11個(gè)條目，分別為藥物效力（2個(gè)條目）、副作用（4個(gè)條目）、使用便利（3個(gè)條目）以及整體滿意度（2個(gè)條目）維度，各維度的 Cronbach’sα系數(shù)為0.88、0.88、0.90、0.86。除了副作用維度外，其他維度條目均采用Likert7級(jí)評(píng)分法，即極不滿意=1分、非常不滿意=2分、不滿意=3分、在一定程度上滿意=4分、滿意=5分、非常滿意=6分、極其滿意=7分；副作用維度其中有1個(gè)條目采用“是”或“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)，不計(jì)分，其他3個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，即極不滿意=1分、非常不滿意=2分、有些不滿意=3分、輕度不滿意=4分、滿意=5分。得分按照原量表公式進(jìn)行計(jì)算[9]，總分 100 分，量表總分≥62.5 分，則表明滿意。副作用維度中評(píng)價(jià)“滿意”則表明受者對(duì)該維度滿意；其他維度中評(píng)價(jià)“在一定程度上滿意”和“滿意”均表明受者對(duì)該維度滿意。本研究團(tuán)隊(duì)已對(duì)此量表進(jìn)行翻譯和漢化，各維度和量表的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.961、0.883、0.894、0.847、0.707[10]。

1.3 資料收集方法

本研究在經(jīng)過(guò)學(xué)校和醫(yī)院的倫理委員會(huì)審查同意后，于腎移植受者到移植隨訪門診就診期間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎移植受者講述本研究的目的、意義和問(wèn)卷填寫方法，請(qǐng)受者根據(jù)自己實(shí)際情況填寫問(wèn)卷，調(diào)查過(guò)程中受者如有疑問(wèn)，調(diào)查者按統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)及時(shí)進(jìn)行解釋。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，在收回時(shí)核查各條目是否有遺漏，若有遺漏，請(qǐng)受者及時(shí)補(bǔ)填。共發(fā)放問(wèn)卷233份，回收有效問(wèn)卷218份，有效回收率為93.56%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用雙人雙錄入的方法將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，然后導(dǎo)入SPASS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，采用M（P25，P75）描述，組間資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；兩兩比較采用Bonferroni法，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05/n。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者ISM治療滿意度情況

由于副作用維度與其他維度下的條目選項(xiàng)設(shè)計(jì)不同，導(dǎo)致實(shí)際得分不能作為不同維度間情況的評(píng)價(jià)比較，本研究采用滿意度對(duì)不同維度間情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度滿意率=滿意人數(shù)/總例數(shù)×100%。腎移植受者ISM治療滿意度情況見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，腎移植受者ISM治療總體滿意度為75.23%，各維度滿意度由高到低分別是藥物效力滿意度、整體滿意度、藥物使用便利滿意度、藥物副作用滿意度。

表1 腎移植受者免疫抑制藥物治療滿意度情況[n=218；分，M（P25,P75）]

2.2 腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分的比較

腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，①整體滿意度得分：不同經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、BMI受者得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無(wú)/輕的受者得分高于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等（Z=2.456，P=0.014）和重度的受者（Z=-2.985，P=0.003）；超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.412，P=0.016）。②藥物效力滿意度得分：不同性別、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、BMI受者得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無(wú)/輕的受者得分高于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等受者（Z=2.819，P=0.005）；超重的受者得分高于偏瘦者（Z=-2.606，P=0.009）。③藥物副作用滿意度得分：不同移植術(shù)后時(shí)間受者得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較，移植術(shù)后時(shí)間＜1年的受者得分高于 1～5年的受者（Z=2.661，P=0.008）。④服藥便利滿意度得分：不同一般資料的腎移植受者其服藥便利滿意度差得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 為 0.073～0.835）。⑤總分：不同性別和 BMI受者得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.796，P=0.005）。

3 討論

3.1 腎移植受者ISM治療滿意度現(xiàn)狀

本結(jié)果顯示，75.23%受者對(duì)ISM治療持滿意的態(tài)度，與國(guó)內(nèi)糖尿病患者胰島素治療滿意度相似[11]，低于國(guó)外移植受者[7，12]。相關(guān)學(xué)者對(duì)阿拉伯利雅得的肝、腎移植受者ISM治療滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，腎移植受者的TSQM各維度得分都在87分以上[7]，肝移植受者的各維度得分也都高于80分[12]。結(jié)果提示，腎移植受者對(duì)ISM的治療滿意度較好，但仍待提高。本結(jié)果顯示，腎移植受者ISM治療得分在62.50～75.00之間，處于中等略偏上水平。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，腎移植受者的TSQM各維度滿意率由高到低的依次是藥物效力、整體滿意度、使用便利和副作用；受者對(duì)ISM的“藥物效力”滿意率最高，可能隨著新型ISM的不斷問(wèn)世，用藥方案的優(yōu)化，受者排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低，存活率得到了顯著提高[13]，受者切身感受到了腎移植術(shù)和ISM的療效帶給他們的福音；受者對(duì)ISM的“藥物副作用”滿意率最低，表明藥物副作用對(duì)受者的影響最大，受者長(zhǎng)期服用ISM會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，如感染、高血糖、高血壓、肥胖、骨質(zhì)疏松、失眠、脫發(fā)、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)[14-16]等，并且有些癥狀同時(shí)發(fā)生，相互聯(lián)系、相互影響，嚴(yán)重影響受者術(shù)后的生活質(zhì)量[17]，影響其ISM治療滿意度。

3.2 腎移植受者ISM治療滿意度的相關(guān)因素分析

3.2.1 性別和體重指數(shù) 本結(jié)果顯示，男性受者ISM的藥物效力滿意度得分以及滿意度總分高于女性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]，可能跟男性性格豁達(dá)有關(guān)[18]。不同BMI的受者在藥物效力滿意度、整體滿意度得分及滿意度總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超重的受者高于偏瘦的受者?？赡苁且?yàn)楦雇础⒏篂a、食欲減退等腸胃道反應(yīng)明顯的受者體重會(huì)下降，進(jìn)而對(duì)ISM治療的滿意度降低。因此，需增強(qiáng)對(duì)女性和偏瘦腎移植受者的關(guān)注。在隨訪過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加與該類受者的交流溝通，為其解答腎移植術(shù)后服藥及相關(guān)疑惑，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；此外，還應(yīng)該對(duì)受者的家屬進(jìn)行健康教育，讓他們正確認(rèn)識(shí)和理解受者，增加對(duì)受者的物質(zhì)和精神支持，以降低其顧慮和焦慮，進(jìn)而提高ISM治療滿意度。對(duì)于消瘦的受者應(yīng)特別關(guān)注其胃腸反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的受者可換用胃腸道方面副作用小的免疫抑制劑，以提高ISM滿意度。

表2 腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分的比較 [n=218；分，M（P25,P75）]

3.2.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為無(wú)/輕的受者在整體滿意度方面得分高于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的受者，在藥物效力滿意度方面得分高于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等的受者。大多腎移植受者術(shù)前經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的慢性腎病狀態(tài)，長(zhǎng)期吃藥加上定期透析，已花費(fèi)大量費(fèi)用[19]，腎移植術(shù)以及術(shù)后定期復(fù)查和長(zhǎng)期服用免疫抑制劑更是產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用，給大部分受者及其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的受者對(duì)于ISM的治療，包括服藥便利、藥物副作用、治療效果等各方面具有更大的期望值，雖然經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)受者ISM的副作用、服藥便利方面滿意度的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于累積效應(yīng)，一旦實(shí)際狀況未達(dá)到預(yù)期值，便會(huì)嚴(yán)重影響其整體治療滿意度。研究顯示[20]，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的受者往往不能遵醫(yī)囑定期復(fù)查和合理用藥，治療效果受到影響，這也會(huì)降低受者的ISM整體滿意度。但在本研究中，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的受者其ISM治療滿意度總分與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕的受者相比無(wú)差異；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等的受者其ISM藥物效力滿意度高于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為無(wú)/輕的受者，可能是由于本研究中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等的受者居多有關(guān)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等及以上的受者，醫(yī)生盡量采用便宜的國(guó)產(chǎn)藥物，以減輕受者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.3 移植術(shù)后時(shí)間 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后時(shí)間＜1年的受者副作用滿意度得分高于1～5年的受者?？赡苁怯捎谝浦残g(shù)后前期，受者擺脫了長(zhǎng)期透析的痛苦，無(wú)需嚴(yán)格控制飲食、定期到醫(yī)院進(jìn)行透析，生活質(zhì)量較術(shù)前有了極大的改善[21]，如獲新生，滿意度較高；但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，受者的新生感逐漸減弱，而隨著對(duì)腎移植知識(shí)的深入了解，以及在與疾病抗?fàn)幍倪^(guò)程中，受者遇到的問(wèn)題越來(lái)越多，一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，受者的恐懼感不斷增加[22]，其ISM治療滿意度降低。而移植術(shù)后時(shí)間超過(guò)5年的腎移植受者，其副作用滿意度與移植術(shù)后1年的受者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榻?jīng)過(guò)幾年時(shí)間的治療，受者已習(xí)慣和接受了并發(fā)癥的存在，并且在自我管理方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，能從飲食、鍛煉、衛(wèi)生等多方面采取有效措施減輕并發(fā)癥。對(duì)于移植術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的受者，尤其是術(shù)后時(shí)間為短中期的受者，應(yīng)傾聽(tīng)受者的主訴，關(guān)注其副作用，對(duì)于副作用嚴(yán)重的受者，可更換免疫抑制劑，以減輕該副作用的影響，提高受者的治療滿意度和治療效果。

4 討論

本結(jié)果表明，腎移植受者ISM治療滿意度呈中等略偏上水平，與性別、BMI、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和移植術(shù)后時(shí)間有關(guān)。應(yīng)多關(guān)注女性、偏瘦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中等及以上和移植術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)受者的ISM治療滿意度情況，采取針對(duì)性和積極的措施，提高其治療滿意度和治療效果。本研究為單中心橫斷面研究，在后續(xù)研究進(jìn)行多中心、大樣本研究，同時(shí)納入其他社會(huì)心理因素或采用質(zhì)性研究，對(duì)腎移植受者的ISM治療滿意度的現(xiàn)狀及影響因素做進(jìn)一步探討。