曹青，黃輝，吳翠煥，黃金定，劉開，徐玉蘭

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢，430022）

慢性心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性疾病或功能性異常，引起心臟泵功能損害而導(dǎo)致復(fù)雜的臨床綜合征[1]，盡管目前治療技術(shù)得到很大發(fā)展，一定程度上使慢性心力衰竭患者的癥狀得到改善，但研究顯示[2]，慢性心力衰竭患者長期伴隨著呼吸困難、疲乏、眩暈等不適癥狀，這些癥狀的改善與否，是慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)、生活自理能力、運(yùn)動耐力、心理情緒、再入院率等最強(qiáng)預(yù)測因子。相比于延長壽命而言，患者更傾向于不適癥狀的緩解[3]。正念干預(yù)是一種引導(dǎo)患者以特殊的方式來關(guān)注自我軀體的覺知，并以此為中心，通過有意識地對自己當(dāng)下的無論是積極的還是消極的狀態(tài)和心情進(jìn)行感知、承認(rèn)并不做判斷的心理干預(yù)方法[4]。研究顯示[5]，堅(jiān)持進(jìn)行正念療法練習(xí)，有助于改善心血管問題。在國內(nèi)尚少見正念干預(yù)對慢性心力衰竭患者不適癥狀的研究。因此，本研究對慢性心力衰竭患者實(shí)施正念干預(yù)，在緩解患者不適癥狀方面取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選擇2017年1月-6月在本院住院的慢性心力衰竭患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014 版）》中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③自愿參加本研究并簽署知情同意書；④意識清楚，有應(yīng)答、讀寫能力，能獨(dú)立或在研究者的幫助下完成調(diào)查問卷的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重器官功能障礙者；②有精神病史者。將2017年1月-3月在本院住院的39例慢性心力衰竭患者設(shè)為對照組，后期研究中，由于與患者失去聯(lián)系失訪3例，最終納入36例患者；將2017年4月-6月在本院住院的45例慢性心力衰竭的患者設(shè)為觀察組，后期研究中，由于與患者失去聯(lián)系失訪1例，最終納入44例患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（結(jié)果見表1）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 成立正念干預(yù)小組 選擇3名擁有心理咨詢師格證的護(hù)士為小組人員，購買正念干預(yù)方法書籍和視頻，系統(tǒng)學(xué)習(xí)正念干預(yù)方法1個月，熟知其方法后展開干預(yù)。組長由3名中年資最高（副主任護(hù)師）的1名組員擔(dān)任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌正念干預(yù)的整個過程，并制訂前兩周的正念干預(yù)計(jì)劃；2名組員分別負(fù)責(zé)制訂并執(zhí)行后6周的正念干預(yù)計(jì)劃并協(xié)助進(jìn)行問卷的收集工作。

1.2.1.2 制訂正念干預(yù)計(jì)劃 干預(yù)小組成員經(jīng)討論并向多位臨床心理專家咨詢后，制訂了慢性心力衰竭患者正念干預(yù)8周計(jì)劃（內(nèi)容見表2）。

1.2.1.3 計(jì)劃實(shí)施時間和地點(diǎn) 每天2次，每次30min，上午集中在 10：30Am～11：00Am，下午集中在4：00Pm～4：30Pm進(jìn)行學(xué)習(xí)，地點(diǎn)選擇在病房空置的教室和室外林蔭小道，并進(jìn)行簡單的布置。要求患者至少每天參加1次學(xué)習(xí)。

表1 兩組患者一般資料比較 （n；±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n；±s）

注：*ACE抑制劑包括培哚普利（Perindopril）、雷米普利（Ramipril）、貝那普利（Benazepril）；**ARB 抑制劑包括纈沙坦（Valsartan）、坎地沙坦（Candesartan）、氯沙坦（Losartan）；*** 為身體質(zhì)量指數(shù)（body mass Inder，BMI）

項(xiàng)目 t/χ2/H P年齡（歲）性別對照組（n=36）69.05±10.83觀察組(n=44)66.13±11.891.2450.259男 女241222222.2510.101161615100.5530.302合并癥高血壓房顫心臟瓣膜病心肌病糖尿病腎衰竭睡眠呼吸暫停綜合征慢性阻塞性肺疾病現(xiàn)階段治療ACE*/ARB**抑制劑Β受體阻滯劑利尿劑起搏器裝置癥狀（出現(xiàn)在過去1周）呼吸困難疲乏頭暈疼痛口渴食欲減退下肢腫脹惡心臨床體征收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）呼吸（次/分）BMI***左室射血分?jǐn)?shù)（%）84 22 342416228124 6 4 4118206202080.8080.25032342822686 34240381810101.0110.2386 60.1150.6970.6660.1950.252134.56±8.7974.33±7.0818.28±1.3227.89±2.1942.61±3.98130.73±5.1775.36±9.1018.05±2.0328.36±2.2241.43±4.962.649-0.4650.472-1.3071.155

1.2.1.4 內(nèi)容與方法 ①第1周。向患者介紹正念干預(yù)理論知識和操作過程，然后指導(dǎo)進(jìn)行“掃描軀體”練習(xí)，具體方法如下：患者平躺，引導(dǎo)注意力依序觀察身體不同部位的感受，從左腳腳趾開始，最后至頭頂。感受身體的疼痛或不適部位，想像疼痛或不適隨著呼吸離開身體。②第2周。指導(dǎo)患者進(jìn)行“3min集中注意力于你的呼吸”的練習(xí)，具體方法如下：進(jìn)行簡單的腹部呼吸放松練習(xí)或深呼吸，調(diào)整呼吸，將注意力集中于自己的呼吸。③第3周。指導(dǎo)患者進(jìn)行“正念式瑜伽”的練習(xí)，利用購買的正念瑜伽減壓療程視頻進(jìn)行指導(dǎo)練習(xí)。④第4周和第6周。指導(dǎo)患者進(jìn)行“靜坐冥想”的練習(xí)，具體方法如下：盤腿而坐，挺直脊背如同自己的頭發(fā)懸吊在天花板，用鼻子深呼吸，讓肺部充滿空氣，腹部和整胸腔因而擴(kuò)張然后用鼻子或嘴緩緩地呼氣，注視某一樣?xùn)|西或在每次呼氣吸氣時心中數(shù)數(shù)（如緩緩吸氣時數(shù)5下，緩緩呼氣時再數(shù)5下），如發(fā)覺自己心里出現(xiàn)雜念，要慢慢地將心思拉回來，重新集中于自己的呼吸和注視的物體上。⑤第5周。在保證患者安全的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行室外“行走冥想練習(xí)”，具體方法如下：選擇室外附近少有人來往的林蔭小道，指導(dǎo)患者雙腳并立，與肩同寬，雙膝放松，可以自由地彎曲，上臂松弛地放在身體兩側(cè)或雙手交叉或放在胸前或者身后，兩眼直視前方，把全身的注意力都放在雙腳上面，感受腳掌與地面接觸的身體感覺，以及全身的重量通過雙腿、雙腳傳遞到地面的感覺；輕輕地抬起左腳后跟，注意小腿肌肉感覺的變化，然后繼續(xù)抬起整只左腳，把全身的重量轉(zhuǎn)移到左腿上，全神貫注地覺察左腿向前邁進(jìn)的感覺，以及左腳腳跟著地的感覺，當(dāng)體重全部轉(zhuǎn)移到左腿之后，把右腳抬起向前邁進(jìn)，覺察右腳和右腿在感覺上的變化，當(dāng)右腳后跟著地的時候，把注意力集中在右腳，隨著右腳掌完全著地，腳跟微微抬起，身體的重量全部落在右腳掌，在行走過程中觀察呼吸的變化，走到小路盡頭，停下來站立，慢慢轉(zhuǎn)身，重復(fù)以上動作。⑥第7～8周。鼓勵患者建立自己的正念方式（如選擇靜坐冥想或是行走冥想等），以最佳的方式跟自己相處；練習(xí)自己所建立的正念減壓方式。進(jìn)行正念練習(xí)的同時配合舒緩音樂展開。每次訓(xùn)練完后，要求患者撰寫記錄與感悟，并及時反饋?；颊叱鲈汉?，將正念療法錄制成視頻，免費(fèi)發(fā)送給患者學(xué)習(xí)練習(xí)使用，鼓勵患者每天進(jìn)行自我訓(xùn)練30min～1h，囑咐其家屬監(jiān)督。與患者建立正念干預(yù)微信群，交流分享心得。

表2 慢性心力衰竭患者正念干預(yù)8周計(jì)劃表

1.2.2 對照組 患者入院時按照心力衰竭護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括飲食護(hù)理、運(yùn)動護(hù)理、心理護(hù)理；出院前發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，告知其注意事項(xiàng)，如囑其嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，同時限制鈉鹽攝入、控制體重、合理運(yùn)動、定期復(fù)診等；出院后，定時對其進(jìn)行隨訪，加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)。

1.3 效果評價

分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后采用疲勞程度量表、Memorial心衰癥狀評估量表及心功能分級量表對兩組患者進(jìn)行評估。①疲勞嚴(yán)重程度量（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）[7]。該量表包括 9 項(xiàng)問題，調(diào)查過去1個月中的日?；顒佑袩o疲勞感出現(xiàn)，1～7分代表從“不疲勞”到“總是疲勞”，總分為63分，分值越高表示越疲勞。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.751。②NYHA心功能分級量表[8]。量表是基于患者的呼吸困難和與體力消耗有關(guān)的疲倦癥狀而定，分4級，Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.82。③Memorial心衰癥狀評估量表[9]。該量表用于評估慢性心力衰竭患者過去7天的癥狀，包括21個生理癥狀、6個心理癥狀、5個心衰癥狀，共32個條目。其中，26個條目從癥狀的有無、頻率（Likert 1～4 級）、嚴(yán)重程度（Likert 1～4級）、困擾程度（Likert 0～4級）4個方面進(jìn)行評估；6個條目從癥狀的有無、嚴(yán)重程度（Likert 1～4級）、困擾程度（Likert 0～4級）進(jìn)行評估。癥狀負(fù)擔(dān)得分為癥狀頻率、嚴(yán)重度、困擾度的平均值。本次調(diào)查中，因條目“性欲下降”應(yīng)答較少，故將該條目刪除。癥狀困擾度的原始數(shù)值分別進(jìn)行轉(zhuǎn)化，“完全沒有”計(jì)分為 0.8，“少許”計(jì)分為 1.6，“一些”計(jì)分為 2.4，“頗多”計(jì)分為 3.2，“非常多”計(jì)分為 4，總分25.6～128分，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越重。量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.946。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較

干預(yù)前兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較見表3。從表3可見，干預(yù)前兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 干預(yù)前兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較 （分，±s；n）

表3 干預(yù)前兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較 （分，±s；n）

組別n 疲勞心功能分級心衰癥狀Ⅰ級Ⅳ觀察組對照組統(tǒng)計(jì)量P 443639.20±11.4141.08±6.41 t=-0.9280.35790.05±12.9188.72±13.89 t=0.4420.6600 0Ⅱ級2521Ⅲ級1915級 0 0 Z=0.0190.537

2.2 干預(yù)后兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較

干預(yù)后兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較見表4。從表4可見，干預(yù)后觀察組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分較對照組低（P＜0.001，P＜0.05）；觀察組心功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 干預(yù)后兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較 （分，±s；n）

表4 干預(yù)后兩組患者疲勞及心衰癥狀評估量表得分和心功能分級比較 （分，±s；n）

組別n 疲勞心功能分級心衰癥狀ⅠⅢⅣ觀察組對照組統(tǒng)計(jì)量P 443623.14±6.0531.61±4.57 t=-7.130＜0.00171.91±12.7879.94±10.61 t=-3.0720.030級 0 0Ⅱ級3824級 6 12級 0 0 Z=4.4050.034

3 討論

3.1 控制慢性心力衰竭患者不適癥狀的意義

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，且死亡率極高，是全球性的健康問題之一。目前，規(guī)范完善的藥物治療使慢性心力衰竭患者典型癥狀如水腫等得到較好的控制,但部分軀體癥狀如疲乏、呼吸困難、心悸、步行或爬樓梯困難等未引起足夠重視，影響了患者的預(yù)后。本研究顯示，干預(yù)前兩組患者疲勞得分介于40分，處于中上水平；心衰癥狀評估量表得分介于90分，處于中上水平，表現(xiàn)為一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘。研究顯示[10-12]，疲勞、氣喘等癥狀對患者預(yù)后有消極影響。由心功能下降所引發(fā)的軀體癥狀越嚴(yán)重，而軀體癥狀的加重進(jìn)一步引發(fā)情緒癥狀的發(fā)生，從而影響患者的生活質(zhì)量[13]。慢性心力衰竭患者的癥狀反復(fù)出現(xiàn)，受其影響慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量仍處于中等或偏低的水平[14-15]，因此對慢性心力衰竭患者不適癥狀的控制，對提高患者生活質(zhì)量及降低再住院率具有重要的意義。

3.2 正念干預(yù)可改善慢性心力衰竭患者不適癥狀

研究表明[16]，采用支持教育、進(jìn)行癥狀評估及自我護(hù)理訓(xùn)練等干預(yù)，能有效緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。對治療及生活充滿信心和希望是支撐患者克服困難，以積極心態(tài)應(yīng)對因疾病產(chǎn)生不適的內(nèi)在動力。正念干預(yù)的實(shí)質(zhì)是一種心理調(diào)節(jié)方法，通過調(diào)節(jié)患者的心理狀況，指導(dǎo)其放松與應(yīng)對的方式，達(dá)到了改善生理狀況的效果。正念減壓療法主要包含身體掃描、坐禪、正念瑜伽、冥想幾個要素，強(qiáng)調(diào)身體與心靈建立的聯(lián)系，將情緒和妄想通過腹部隨呼吸的起伏運(yùn)動疏導(dǎo)開來，使個體感受并認(rèn)同身體與心靈的任何狀態(tài)和情緒[17]。本結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者疲勞、心衰癥狀評估量表得分較對照組低（P＜0.001，P＜0.05）；觀察組心功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。疲勞是慢性心力衰竭患者經(jīng)常會感覺到的癥狀，這與心排血量降低有關(guān)，研究指出[18]，慢性心力衰竭患者適當(dāng)進(jìn)行體力活動和規(guī)律的訓(xùn)練可提高其運(yùn)動耐量。本研究在對患者實(shí)施正念干預(yù)中，采取放松、瑜伽等方式使患者釋放壓力，同時又進(jìn)行了適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動從而緩解患者疲勞?；颊叩男墓δ軤顩r與其是否有減少心機(jī)耗氧及降低心臟交感神經(jīng)張力、血管阻力和心室負(fù)荷的作用有關(guān)。研究顯示[5]，一個正常健康女性進(jìn)行正念冥想15min，其心肌耗氧大大下降。心肌耗氧量的降低，將有利于慢性心力衰竭患者心功能的恢復(fù)。此外，應(yīng)激和交感神經(jīng)活性是心力衰竭發(fā)展的重要原因，通過正念療法（坐禪、正念瑜伽、冥想）可使患者以平和的心態(tài)察覺和應(yīng)對內(nèi)在不良情緒，避免進(jìn)入極端應(yīng)激反應(yīng)，使患者樹立正性情緒的看法，降低了知覺壓力。研究證實(shí)[19]，長期的心智覺察練習(xí)甚至可以改變大腦的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，主要包括右前額葉和右前邊緣系統(tǒng)的皮層腦區(qū)，這些區(qū)域具有調(diào)節(jié)情緒和注意記憶的作用，從而緩解了患者對心力衰竭癥狀的感受。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，采用身體掃描、坐禪、正念瑜伽、冥想等正念干預(yù)可改善慢性心力衰竭患者疲勞、心力衰竭等不適癥狀，促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)。正念干預(yù)不僅教會慢性心力衰竭患者如何正確應(yīng)對癥狀與自身情緒的技能，減輕疾病癥狀產(chǎn)生的不良影響，而且培養(yǎng)了其認(rèn)識疾病、進(jìn)行疾病自我管理的意識，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。由于本研究干預(yù)時間僅為8周，今后將增加研究周期，以探討正念干預(yù)對慢性心力衰竭患者不適癥狀的遠(yuǎn)期效果。