史艷彬，邵小光

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心，大連 116000)

隨著癌癥治療手段的不斷進(jìn)步，癌癥病人的生存率越來(lái)越高，癌癥治療后的性腺機(jī)能不全，甚至導(dǎo)致生殖生育能力喪失的問(wèn)題也越來(lái)越突出；同時(shí)，隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)助孕能力越來(lái)越強(qiáng)，“癌癥與生育能力保存(oncofertility)”這個(gè)新概念開(kāi)始備受關(guān)注。2005年，Woodruff[1]首先提出了這一概念，即針對(duì)年輕癌癥患者，在治療前進(jìn)行藥物卵巢(性腺)保護(hù)，或進(jìn)行卵母細(xì)胞/精子、胚胎、卵巢組織的冷凍保存。

“癌癥與生育能力保存”概念的推廣受到兩個(gè)瓶頸因素制約，一是受人員制約：由于生殖醫(yī)療的特殊性，不是所有的醫(yī)院都能同時(shí)開(kāi)展腫瘤科與生殖醫(yī)學(xué)科，因此腫瘤科醫(yī)生對(duì)癌癥患者進(jìn)行生育力保存的知識(shí)和意識(shí)不統(tǒng)一。二是受技術(shù)制約：“癌癥與生育能力保存”與一般的不孕不育癥治療不同，需要長(zhǎng)期冷凍卵母細(xì)胞/精子、胚胎或卵巢組織，最低要冷凍保存到癌癥治療結(jié)束并進(jìn)入穩(wěn)定期，同時(shí)需要與各個(gè)腫瘤科長(zhǎng)期密切合作，處理預(yù)后不良、病情惡化等后期問(wèn)題，所以管理時(shí)間長(zhǎng)、涉及面廣、不可控因素多[2-4]。因此，本研究通過(guò)調(diào)查大連市醫(yī)患雙方對(duì)年輕癌癥患者生育能力保存的認(rèn)知現(xiàn)狀，初步探討在大連市內(nèi)建立以大連市婦女兒童醫(yī)療中心的生殖與遺傳醫(yī)學(xué)中心、女性與兒童腫瘤中心為基地的“癌癥與生育能力保存”醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系的可行性，并為臨床協(xié)作及干預(yù)提供參考。

一、資料與方法

1.調(diào)查對(duì)象：2016年1～12月在大連市5所三級(jí)甲等醫(yī)院通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查40歲以下年輕癌癥患者61人(3例18歲以下患者由父母回答調(diào)查問(wèn)卷)，醫(yī)生125人(腫瘤科醫(yī)生32人、婦產(chǎn)科醫(yī)生21人、生殖科醫(yī)生22人、放射線科醫(yī)生3人、泌尿科醫(yī)生3人、血液科醫(yī)生32人、兒科醫(yī)生14人)。

2.調(diào)查內(nèi)容：制作《年輕癌癥患者生殖保護(hù)調(diào)查問(wèn)卷》(具體內(nèi)容如下)，患者回答問(wèn)卷中的第3、4項(xiàng)；醫(yī)生回答問(wèn)卷中的第1、2、4項(xiàng)。主要圍繞：(1)患者是否了解癌癥治療可能存在不孕風(fēng)險(xiǎn)；(2)醫(yī)生是否向患者解釋了治療后存在性腺機(jī)能低下或早衰的可能；(3)醫(yī)生是否向患者解釋了保護(hù)生育能力的各種選擇；(4)患者是否感興趣咨詢生殖醫(yī)生進(jìn)行生殖保護(hù)。共發(fā)放問(wèn)卷186份，回收問(wèn)卷186份，均為有效問(wèn)卷。

年輕癌癥患者生殖保護(hù)調(diào)查問(wèn)卷一、針對(duì)40歲以下患者,當(dāng)進(jìn)行可能導(dǎo)致卵巢、睪丸機(jī)能低下或早衰的治療時(shí):1.解釋治療后存在性腺機(jī)能低下或早衰的可能( )A Yes B No2.解釋治療后存在不孕癥的可能( )A Yes B No3.解釋保護(hù)保存生育能力的各種選擇( )A Yes B No二、在化療、放療、摘除性腺(卵巢、睪丸)之前的各種選擇:1.卵子、精子冷凍保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解釋 B不解釋2.胚胎冷凍保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解釋 B不解釋3.卵巢組織冷凍保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解釋 B不解釋三、患者回答1.性別( )A 女 B 男2.年齡( )3.婚姻狀況( )A已婚 B未婚4.您患了那種癌癥?( )5.您了解治療后存在性腺機(jī)能低下或早衰可能?( )A Yes B No6.對(duì)生育力保護(hù)的態(tài)度?( )A非常感興趣 B 手術(shù)之后再考慮生殖保護(hù) C聽(tīng)腫瘤醫(yī)生建議 D先手術(shù),暫時(shí)不考慮生殖保護(hù)四、可長(zhǎng)期預(yù)后患者與早衰和生育需求的關(guān)系:1.可長(zhǎng)期生存嗎?( )A可以期待 B較困難2.有無(wú)早衰高危因素?( )A有 B無(wú) C不明確

二、結(jié)果

1.患者的一般情況：納入研究的61例患者的平均年齡29.4歲(3～39歲)，男性21人(34%)，女性40人(66%)；已婚47人(77%)，未婚14人(23%)；可長(zhǎng)期生存患者(指預(yù)期生存期限超過(guò)5年者)52人(85%)，長(zhǎng)期生存較困難患者(預(yù)期生存期限低于5年者)9人(15%)；有生育要求患者39人(64%)，沒(méi)有生育要求患者13人(21%)，對(duì)生育要求想法不明確患者9人(15%)。

2.患者對(duì)于生育力保護(hù)的態(tài)度：61例患者(100%)均不了解癌癥治療可能存在性腺機(jī)能低下或早衰。其中，對(duì)生殖保護(hù)非常感興趣的有30人(49%)；表示手術(shù)之后再考慮生殖保護(hù)的27人(44%)；想聽(tīng)腫瘤醫(yī)生建議的患者有3人(5%)；只想先手術(shù)，暫時(shí)不考慮生殖保護(hù)的患者1人(2%)。分布情況見(jiàn)圖1。

圖1 患者對(duì)于生育力保護(hù)態(tài)度的分布圖

3.醫(yī)生對(duì)于生育力保護(hù)的認(rèn)知程度：125名醫(yī)生(100%)都會(huì)為患者解釋癌癥治療后存在性腺機(jī)能低下或早衰，以及導(dǎo)致不孕癥的可能，解釋保護(hù)保存生育能力的選擇。但是，對(duì)于生育力保護(hù)的精子、卵母細(xì)胞冷凍保存技術(shù)：非生殖醫(yī)生中有14人(13.6%)不知道該技術(shù)，89人(86.4%)知道該技術(shù)，89人(86.4%)向患者解釋了該技術(shù)。關(guān)于胚胎冷凍保存技術(shù)：非生殖醫(yī)生中94人(91.3%)表示不知道該技術(shù)，9人(8.7%)知道該技術(shù)，103人(100%)從未向患者解釋過(guò)該技術(shù)。關(guān)于卵巢組織冷凍技術(shù)：非生殖醫(yī)生中99人(96.1%)不知道該技術(shù)，4人(3.9%)知道，103人(100%)從未向患者解釋過(guò)該技術(shù)。生殖醫(yī)生中，22人(100%)均非常清楚卵母細(xì)胞、精子和胚胎冷凍技術(shù)，22人(100%)向患者解釋過(guò)；關(guān)于卵巢組織冷凍技術(shù)，18人(81.8%)知道該技術(shù)，4人(18.2%)非常清楚該技術(shù)，22人(100%)會(huì)向患者解釋該技術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 生殖醫(yī)生與非生殖醫(yī)生對(duì)于生育力保護(hù)的認(rèn)知程度

三、討論

國(guó)內(nèi)針對(duì)醫(yī)患雙方對(duì)生育力保護(hù)認(rèn)知程度的調(diào)查研究較少。我們的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，61名40歲以下年輕癌癥患者并沒(méi)有意識(shí)到癌癥治療對(duì)于生育力的影響，也并不了解可以選擇生殖保護(hù)技術(shù)，這種信息障礙的主要原因是：疾病診斷后，醫(yī)生及患者更多地關(guān)注疾病治療及生存率，并且醫(yī)師本身缺乏關(guān)于生育力保護(hù)及處理費(fèi)用等信息。61例患者對(duì)于生育力保護(hù)態(tài)度的調(diào)查顯示大部分年輕腫瘤患者對(duì)生育力保護(hù)較為關(guān)注，提示臨床工作中應(yīng)對(duì)此問(wèn)題加以重視。

通過(guò)對(duì)125名醫(yī)生進(jìn)行《年輕癌癥患者生殖保護(hù)調(diào)查問(wèn)卷》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非生殖醫(yī)生對(duì)生育力保存的輔助生殖技術(shù)知識(shí)了解甚少。針對(duì)這一現(xiàn)狀，我們也期待能夠通過(guò)繼續(xù)教育項(xiàng)目和宣傳使廣大的非生殖專業(yè)醫(yī)生能夠了解生育力保存的適應(yīng)對(duì)象及新技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，了解目前各種生育力保存手段的優(yōu)勢(shì)及存在的風(fēng)險(xiǎn)，增加以上各專業(yè)醫(yī)師對(duì)于生育力保存的認(rèn)知度，增強(qiáng)各學(xué)科醫(yī)生的合作意識(shí)和能力，逐步建立多學(xué)科合作網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

“癌癥與生育能力保存”概念推出剛剛10余年，尚未被大家廣泛了解[5-6]。這個(gè)概念為年輕癌癥患者提供了冷凍卵母細(xì)胞(精子)、胚胎、卵巢組織等生育能力保存的選擇，意義重大。為了解決這個(gè)問(wèn)題，各國(guó)針對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員構(gòu)建了“癌癥與生育能力保存”的專業(yè)醫(yī)療協(xié)作體系，以此強(qiáng)化咨詢和醫(yī)療行為，同時(shí)啟蒙教育年輕的癌癥患者，敦促患者主動(dòng)就醫(yī)，如德國(guó)的FertiPROTEKT體系(2006年，http：∥www.fertiprotekt.de)、美國(guó)的Oncofertility體系(2007年，http：∥oncofertility.northwestern.edu)、日本的NPO法人日本癌.生殖醫(yī)療研究會(huì)(Japan Society for Fertility Preservation，2012年，http：∥www.j-sfp.org)，當(dāng)然還有本地區(qū)的小范圍醫(yī)療協(xié)作體系等等[7]。所以，今天，“癌癥與生育能力保存”才得以在歐美各國(guó)廣泛拓展，逐步深入人心。中國(guó)也應(yīng)該盡快建立“癌癥與生育能力保存”醫(yī)療協(xié)作體系，既會(huì)加速此項(xiàng)技術(shù)在全國(guó)的推廣，提高醫(yī)療水平，造福廣大患者，還有可能在國(guó)內(nèi)率先建立與國(guó)際同步的特色醫(yī)療。

為了使醫(yī)生和患者及時(shí)了解保證癌癥治療的同時(shí)做好生殖保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，我院也建立了生殖保護(hù)網(wǎng)絡(luò)宣傳平臺(tái)：www.dlszbh.com，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)生和患者能夠及時(shí)掌握這個(gè)不斷進(jìn)展領(lǐng)域的最新信息；針對(duì)性地啟蒙患者群，也為沒(méi)有生殖醫(yī)學(xué)學(xué)科的醫(yī)院搭建橋梁。

我院已經(jīng)在大連市初步建立了一個(gè)覆蓋全市各醫(yī)院腫瘤相關(guān)科室的、能夠網(wǎng)羅腫瘤醫(yī)生、年輕癌癥患者和生殖遺傳醫(yī)生的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)協(xié)作體系(見(jiàn)圖2)。此體系有待于進(jìn)一步完善。具體如下：大連市內(nèi)各醫(yī)院腫瘤相關(guān)科室以及大連市婦女兒童醫(yī)療中心部分科室就診的年輕癌癥患者在治療前可以接受到癌癥治療有性腺損傷可能的相關(guān)知識(shí)，能夠了解并就診于大連市婦女兒童醫(yī)療中心癌癥與生育力保存門診，咨詢?cè)撻T診的專業(yè)醫(yī)生是否可以提供生育力保存。如果可以提供生育力保護(hù)，專業(yè)醫(yī)生要向患者提供保護(hù)的具體方案：藥物保護(hù)、卵巢組織活檢保護(hù)還是通過(guò)試管嬰兒技術(shù)進(jìn)行卵子、胚胎、精子及睪丸組織冷凍保護(hù)。待患者長(zhǎng)期穩(wěn)定后再回到大連婦女兒童醫(yī)療中心的癌癥與生育能力保存門診進(jìn)行輔助助孕，以期能獲得自己的后代，提高生活質(zhì)量。

圖2 大連市“癌癥與生育能力保存”醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系

綜上，現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步，使年輕的癌癥患者的生殖保護(hù)得以實(shí)現(xiàn)，卵母細(xì)胞(精子)、胚胎及卵巢組織的冷凍都是目前可以用于臨床的方法[8-10]。臨床上應(yīng)該由生殖醫(yī)生與腫瘤醫(yī)生共同根據(jù)患者年齡、癌癥的類型及特點(diǎn)、患者實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定放化療方案，并根據(jù)患者的婚姻狀況及患者意愿，建議不同的生殖保護(hù)方案[11]。同時(shí)，我們要考慮到雖然生殖保護(hù)有不同的選擇，但是各種技術(shù)有不同優(yōu)勢(shì)或適應(yīng)情況，因此生殖保護(hù)選擇也需要我們多方面考慮后在患者知情同意前提下決定[12-15]。期待輔助生殖技術(shù)的發(fā)展為癌癥患者擁有自己的孩子帶來(lái)更多的幫助。