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金惠伯教授治腎經(jīng)驗(yàn)擷菁*

2019-01-13 19:07金惠伯
天津中醫(yī)藥 2019年6期
關(guān)鍵詞:腰酸玄參方用

趙 靜,金惠伯

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,南京 210029)

金惠伯教授是江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂專家,江蘇省名中醫(yī),已過鮐背之年,從醫(yī)近70載,擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥治療各類慢性腎炎及慢性腎功能衰竭,筆者有幸跟師侍診,體會(huì)如下。

1 病因病機(jī)

門診腎臟病患者多因“腰酸腰痛”“下肢浮腫”“尿中泡沫”或“體檢尿有隱血”等原因前來就診,診斷屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“水腫”“尿血”“虛勞”等病。金教授認(rèn)為,“腎多虛病”。宋代錢乙有云:“腎主虛,無實(shí)也?!薄鹅`樞·金匱真言論》曰:“夫精者,身之本也?!薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水,受五臟六腑之精而藏之?!薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”可見腎有攝納、貯存和封藏精氣的作用,而腎中精氣是人體生命活動(dòng)之本,腎病發(fā)病根本原因是腎氣不足[1],五臟氣血陰陽虧虛,以虛為主,故而腎之為病其根本在腎,但與心、肝、脾、肺皆有關(guān)聯(lián),其中脾與腎關(guān)系最為密切。是以腎為先天之本,脾為后天之本,腎中所藏精氣也分“先天之精”和“后天之精”。脾主運(yùn)化,脾的運(yùn)化有賴于腎陽溫煦才能強(qiáng)盛;腎藏精,但腎精須脾運(yùn)化水谷精微之氣不斷資生。脾亦主運(yùn)化水液,為水液代謝的樞紐;腎主水,腎的氣化功能貫穿水液代謝始終。若因先天稟賦不足或后天失養(yǎng),導(dǎo)致腎精虧虛,脾失通調(diào),腎失氣化,則可出現(xiàn)水液內(nèi)停,肢體浮腫。病程遷延,水濕化熱,濕熱內(nèi)生。故此臨床見慢性腎臟疾病多屬脾腎兩虛,兼夾脾虛濕滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

金教授認(rèn)為心、肝、肺皆與腎病相關(guān)。肺為氣之主,腎為氣之根,肺主一身之氣,水液通過肺氣的宣發(fā)和肅降,才能散布全身,故而又稱肺為水之上源。肺失肅降,不能通調(diào)水道,腎不主水,導(dǎo)致水液代謝障礙,泛溢肌膚,病變以腎為本,以肺為標(biāo)。同時(shí)肺屬金,腎屬水,金能生水,肺陰充足,輸精于腎,使腎陰充盛。肝與腎也關(guān)系密切,肝藏血,腎藏精,精血同源,相互滋生、相互轉(zhuǎn)化。肝主疏泄,使腎主封藏而開闔有度,腎主封藏,可制約肝氣疏泄太過,兩者相互制約。心與腎亦是相互依存,相互制約。心屬火居于上焦,腎屬水居于下焦,心火須下降于腎,助腎陽使腎水不寒,腎水須上濟(jì)于心,滋心陰使心火不亢,即“水火既濟(jì)”。腎臟發(fā)病脾腎兩虛證居多,也可見于肺腎兩虛、心腎兩虛和肝腎兩虛之證。從陰陽辨證來說,金教授認(rèn)為腎病多陰虛,朱丹溪有云“陽常有余,陰常不足”,精血乃生命本源,不斷消耗,易損不足,故常陰虛。慢性腎病病程較長(zhǎng),水濕阻滯日久容易熱化,熱傷陰液易造成陰虛不足[2],故而臨證多見腎陰虧虛之證。

2 辨證論治

2.1 脾腎兩虛、氣陰不足證 多見面色萎黃、少華,身倦乏力,腰酸腰疼,納寐尚可,大便日行1次余,小便泡沫多,舌紅苔薄白,脈細(xì)。治宜補(bǔ)腎健脾,益氣養(yǎng)陰。方用歸芪地黃湯,藥用黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、茯苓、丹參、山茱萸等。納差去熟地黃,加陳皮、砂仁;便溏去熟地黃、山茱萸,加炒薏苡仁、炒白扁豆[3]。

脾腎兩虛,脾失運(yùn)化,腎失開闔,水濕內(nèi)停,證屬脾虛濕滯,常有口淡無味,腹脹納少,大便稀溏,小便清長(zhǎng),舌苔白膩,脈濡細(xì)。治宜在補(bǔ)脾益腎基礎(chǔ)上,加用芳香化濁之品,方用歸芪地黃湯加藿樸夏苓湯,藥用藿香、佩蘭、厚樸、蒼術(shù)、蔻仁、法半夏、陳皮、薏苡仁、茯苓等。

脾腎虧虛日久,濕邪停聚化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),癥見口干口苦,大便干結(jié),小便熾熱,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治宜補(bǔ)益脾腎,清熱化濕,方用歸芪地黃湯加王氏連樸飲,藥用藿香根、佩蘭根、厚樸、黃連、杏仁、薏苡仁、炒黃芩、茯苓、炒枳實(shí)、通草、六一散等。

2.2 肺腎陰虛,氣火上炎證 平素易于外感,咽痛紅腫,常有咽炎,腰酸腰痛,口干咽燥,舌質(zhì)偏紅苔薄白,脈細(xì)滑。治宜養(yǎng)肺益腎,補(bǔ)氣清咽。方用玉屏風(fēng)散加玄麥甘桔湯加減。常用藥有生黃芪、炒白芍、防風(fēng)、玄參、麥門冬、桔梗、炒黃芩、懷山藥、生地、茯苓、山茱萸、生甘草等。如咽喉紅腫愈盛,口渴欲飲,此為胃火上炎之證,去麥門冬、桔梗、玄參,加葛根、黃芩、黃連。如咽喉紅腫化膿,此為熱毒上沖之證,去麥門冬、玄參,加六神丸。

2.3 肝腎陰虛,風(fēng)陽上亢證 癥見頭暈眼花,腰酸腰痛,口干,夜寐夢(mèng)多,舌淡紅苔薄白,脈弦。治宜平肝滋腎,息風(fēng)潛陽。方用天麻鉤藤飲加減,常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、生地、牡丹皮、丹參、懷山藥、山茱萸、茯苓、苦丁茶、刺蒺藜、生甘草等。頭暈頭痛,面赤生火,口干口渴,夜寐心煩,大便干,小便熾熱,舌紅苔薄,脈弦滑,此為肝陽化火之證,治宜滋陰養(yǎng)腎,清肝瀉火,藥用龍膽草、焦梔子、黃芩、生地、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、六一散等。

2.4 心腎陰虛,水火不濟(jì)證 癥見口干心煩,夜寐差,心慌,腰酸,舌紅苔薄,脈細(xì)。治宜養(yǎng)心安神,補(bǔ)腎寧心。方用生脈地黃湯加減。常用太子參、麥門冬、五味子、生地、熟地黃、淮山藥、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、茯神、夜交藤、炙甘草等。如見口干甚,心煩意亂,此為心火旺盛,治宜上方加蓮子心、川黃連、生龍骨、生龍齒、珍珠粉等。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 腎之為病,虛實(shí)夾雜,以虛為主 金教授認(rèn)為,腎臟疾病多為慢性病,遷延日久,常為虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證型,外在表現(xiàn)或有濕濁,或有濕熱,或有氣滯,或有瘀血,皆為疾病病理產(chǎn)物,可辨證治療。但慢性腎病,不可遺漏腎虛本質(zhì)。且腎之虛證,可分為二。一為發(fā)病,“正氣存內(nèi),邪不可干”,發(fā)病的基礎(chǔ)在于腎氣不充,致使外邪“有機(jī)可乘”,本虛標(biāo)實(shí),內(nèi)外合邪,發(fā)而為病。二為病久,久病體虛,正氣耗損,五臟虛衰,素體益虛。故在辨證治療時(shí),不忘本虛,治療在補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)上加用其他祛邪諸藥,方可徐藥緩圖。

3.2 善用藥物配伍 常用黃芪、黨參補(bǔ)益脾腎之氣;太子參、炒白術(shù)健脾益氣[4];沙參、麥門冬益胃生津;陳皮、半夏行氣燥濕;茯苓、澤瀉利水消腫;山藥、熟地黃滋陰補(bǔ)腎;當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血;金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)脾固腎;藿香、佩蘭行氣祛濕;柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神;黃柏、知母清熱瀉火;蒲公英、六一散清利濕熱;大薊、小薊、墨旱蓮涼血止血;玄參、桔梗清肺利咽等。固定搭配使金教授方藥簡(jiǎn)單有效。

3.3 善用生曬參 生曬參是將鮮參水洗、日曬、烘干而成,具有大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺、生津止渴、寧心安神等作用。對(duì)于久病體虛,元?dú)馓撁?,困倦乏力,津液大傷,驚悸怔忡的患者,金教授予生曬參加水單煎1個(gè)小時(shí),濾取藥渣加入其他中藥內(nèi)共煎,生曬參藥水當(dāng)茶飲。

3.4 治腎注重生活調(diào)養(yǎng) 慢性病,三分治,七分養(yǎng)。尤其對(duì)于慢性腎臟病,金教授主張多休息,每日除早晚散步外,不宜進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng),病情較重時(shí)提倡臥床休息。飲食上忌食辣椒、酒、狗肉、龍蝦、海魚、海蝦、螃蟹、萵筍、韭菜、洋蔥等辛辣刺激以及烘熱易發(fā)之物。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者男性,37歲,2017年3月28日初診。8個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐(Scr)升高(436μmol/L),后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療,Scr持續(xù)波動(dòng)在500~600μmol/L,遂前來求診。既往否認(rèn)其他疾病史,就診時(shí)面色晦暗,腰酸乏力,胸悶偶作,納谷欠香,大便日行1次,小便泡沫多,日間尿少,夜尿頻多,舌淡紅苔薄白,脈沉弦。尿常規(guī):尿蛋白3+,隱血2+;腎功能、電解質(zhì):尿素氮(BUN)19.33 mmol/L,Scr 512 μmol/L,尿酸(UA)531 mmol/L,鉀 5.62 mmol/L。金教授辨證:脾腎氣虛,濕瘀互結(jié),治宜補(bǔ)脾益腎,祛濕化瘀,方用參芪地黃湯加減。擬方:生黃芪30 g,太子參 20 g,炒白術(shù) 10 g,炒當(dāng)歸 10 g,丹參20 g,熟地黃 15 g,山茱萸 10 g,茯苓 15 g,澤蘭、澤瀉各 15 g,制大黃 10 g,菟絲子 10 g,積雪草 30 g,蜀羊泉30 g,甘草5 g。另服院內(nèi)制劑保腎片,每次4片,每日3次;甲花片,每次4片,每日3次。囑其多休息、慎飲食、調(diào)情志、節(jié)起居。2診(2017年4月25日),患者訴腰酸乏力較前好轉(zhuǎn),胸悶仍作,口唇色暗,舌紅苔薄白,脈澀。尿常規(guī):隱血2+,尿蛋白2+;腎功能:BUN 18.16 mmol/L,Scr 458 μmol/L,UA 515 mmol/L。原方加茜草15 g,牡丹皮15 g。3診(2017年5月23日),患者自訴胸悶腰酸各癥較前明顯好轉(zhuǎn),納寐可。尿常規(guī):隱血+,尿蛋白2+;腎功能:BUN15.88 mmol/L,Scr 343.3 μmol/L,UA 466.4 mmol/L。原法續(xù)方。

按:本案患者先天不足,加之后天失養(yǎng),以致氣血不足,脾腎氣虛,氣虛推動(dòng)無力,致瘀血內(nèi)停,故見面色晦暗,胸悶偶作,辨證脾腎氣虛,濕瘀互結(jié)。金教授緊抓患者虛實(shí),以脾腎氣虛為主,濕瘀實(shí)邪為輔,標(biāo)本同治。方中生黃芪、太子參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾;炒當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血;熟地黃、山茱萸、菟絲子滋陰補(bǔ)腎、填精益髓;澤蘭、澤瀉、積雪草清利濕濁;制大黃、蜀羊泉泄?jié)峤舛?;生甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)益為主,不忘祛邪,攻補(bǔ)兼施,虛實(shí)兼顧。金教授不提倡面面俱到的大方,善于在基礎(chǔ)方中稍加調(diào)整,往往療效較佳。

4.2 驗(yàn)案2 患兒王某,14歲,2015年8月25日初診?;純河啄陼r(shí)發(fā)作面目浮腫,尿中大量泡沫,化驗(yàn)?zāi)驒z尿蛋白3+,診斷為慢性腎小球腎炎,未予穿刺明確病理,予激素規(guī)范治療后病情好轉(zhuǎn),浮腫不顯,尿中蛋白轉(zhuǎn)陰,后未再?gòu)?fù)查。2周前感冒,發(fā)熱,尿中泡沫增多,查尿常規(guī):尿潛血3+,尿蛋白3+,遂來求診。患兒既往無其他疾病史,就診時(shí)形體偏瘦,偶咳,咽紅,大便干結(jié)難解,小便泡沫多,舌紅苔薄,脈細(xì)。金教授辨證:肺腎陰虛,氣火上炎,治宜補(bǔ)養(yǎng)肺腎,益氣養(yǎng)陰。方用玉屏風(fēng)散加玄麥甘桔湯加減。擬方:生黃芪15 g,太子參10 g,防風(fēng)10 g,玄參6 g,麥門冬 6 g,桔梗 3 g,炒白術(shù) 10 g,山藥 10 g,生地10 g,女貞子 10 g,墨旱蓮 15 g,茯苓 15 g,生甘草3 g。每日1劑,水煎服。復(fù)診(2015年9月7日),患兒感冒已愈,無咳嗽咽痛癥狀,大便不干,量少,小便泡沫減少,舌淡紅苔薄白,脈細(xì)。查尿常規(guī):尿蛋白1+,尿潛血1+。原方去玄參、桔梗,加山茱萸10 g,五味子10 g。再次復(fù)診,患兒尿中泡沫明顯減少,無不適癥狀,尿蛋白弱陽性。

按:本案患兒先天不足,幼小時(shí)即患有慢性腎小球腎炎,肺腎兩臟,陰液互滋,“金水相生”,肺陰不足,易致外邪侵襲,風(fēng)寒犯肺,肺氣失宣,出現(xiàn)感冒咳嗽等癥。金教授初診標(biāo)本同治,以生黃芪、太子參、炒白術(shù)、山藥、茯苓補(bǔ)益肺腎,生地、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰生津,防風(fēng)、麥門冬、玄參、桔梗、生甘草解表止咳。全方共奏補(bǔ)益肺腎、滋陰解表之功效。復(fù)診后患兒表證已解,去玄參、桔梗,加用山茱萸、五味子,加強(qiáng)補(bǔ)益肺腎之功效。

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