張玲芝，郭 晶，余 強(qiáng)，杜鳳姣，洪 捷，潘淑慧，王 飛

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基于智慧醫(yī)療的農(nóng)村居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的構(gòu)建與實(shí)踐

張玲芝1，郭 晶1，余 強(qiáng)2，杜鳳姣3，洪 捷4，潘淑慧1，王 飛1

1.杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，杭州，310053； 2.浙江省杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)，杭州，310016；3.浙江省杭州市桐廬縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，杭州，311500；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江學(xué)院，杭州，310053。

描述了智慧醫(yī)療的內(nèi)涵；闡述了基于智慧醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的構(gòu)建，包括建設(shè)內(nèi)容和服務(wù)內(nèi)容；并總結(jié)了該體系的實(shí)踐成效包括增加農(nóng)村老年人高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的獲得感、提升基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力、激發(fā)工作積極性的激勵(lì)機(jī)制等。

智慧醫(yī)療；社區(qū)居家養(yǎng)老；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國老齡化發(fā)展迅速。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，杭州市60歲及以老年人口167.18萬人，占總?cè)丝跀?shù)的22.16%；80歲及以上高齡老人26.97萬人，占老年人口的16.13%。人口老齡化、高齡化不斷加劇，老年人醫(yī)療護(hù)理、生活照料等疊加的需求持續(xù)增長[1]。依據(jù)杭州市“9064”養(yǎng)老格局設(shè)計(jì)[2]，未來將有90%的老人將會(huì)在家中養(yǎng)老，加之農(nóng)村地區(qū)人口居住分散、空巢和留守老人日益增多，如何實(shí)現(xiàn)廣大農(nóng)村地區(qū)老年人的高品質(zhì)居家健康養(yǎng)老是政府部門面臨的一大難題。杭州市桐廬縣經(jīng)過6年的探索實(shí)踐，初步構(gòu)建了基于智慧醫(yī)療大數(shù)據(jù)的農(nóng)村居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，為農(nóng)村老年人提供了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、居家醫(yī)療、中醫(yī)中藥等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，實(shí)踐效果良好。

1 地域背景

杭州市桐廬縣縣域面積1,825 km2，以丘陵山區(qū)為主，呈現(xiàn)“八山半水分半田”地貌特征。2016年末，60歲以上老人有91,547人，占全縣戶籍人口的22%；全縣農(nóng)業(yè)老年人口63,552人，占老年人口的69%；全縣純老年家庭人數(shù)27,251人，占老年人口的30%；失能、半失能老年人數(shù)占老年人口14%。人口密度224人/km2，分散在14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）共186行政村；相當(dāng)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)村距離縣級(jí)醫(yī)院30 km以上，開車超過2 h。由于人口分散，農(nóng)村社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建的關(guān)鍵在于遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)。

2 農(nóng)村居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的構(gòu)建

2.1 遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的建立

截至2016年底，桐廬縣全縣14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的186個(gè)行政村完成遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的建設(shè)共計(jì)186個(gè)，實(shí)現(xiàn)行政村全覆蓋的目標(biāo)。

每個(gè)遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)均配備液晶電視機(jī)、攝像頭、音箱、網(wǎng)絡(luò)寬帶、標(biāo)識(shí)牌、無線生理參數(shù)監(jiān)測(cè)儀和監(jiān)測(cè)客戶端軟件。其中，無線生理參數(shù)監(jiān)測(cè)儀能進(jìn)行心電、呼吸、血壓、血氧、脈率五個(gè)生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)顯示監(jiān)測(cè)對(duì)象的生理參數(shù)數(shù)值、監(jiān)測(cè)儀運(yùn)行狀態(tài)；采用WCDMA/GPRS、Wifi等無線數(shù)據(jù)通信方式與中央監(jiān)測(cè)服務(wù)器進(jìn)行實(shí)時(shí)通信。

每個(gè)遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)除了原有的日常醫(yī)療服務(wù)外，增加了智慧醫(yī)療，包括無線生理參數(shù)監(jiān)測(cè)并分析、與上級(jí)部門的遠(yuǎn)程會(huì)診等功能。

2.2 統(tǒng)一農(nóng)村遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

以農(nóng)村社區(qū)居家老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和滿意度不斷提升為總體目標(biāo)，將各遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)服務(wù)點(diǎn)的人員配置、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾的滿意度等主要工作指標(biāo)分為三類，明確各服務(wù)點(diǎn)的建設(shè)任務(wù)、建設(shè)進(jìn)度。全面深化農(nóng)村遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)分類建設(shè)，實(shí)現(xiàn)百姓就醫(yī)、配藥更加便捷。慢性病患者管理更加規(guī)范，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程會(huì)診更加常態(tài)化，基層醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升，

3 遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)內(nèi)容包括智慧醫(yī)療、居家醫(yī)療、全程代理、中醫(yī)保健、慢性病配藥、健康管理等醫(yī)療服務(wù)。

3.1 智慧醫(yī)療

為有需求的簽約老年人提供無線生理參數(shù)的遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果提供必要的診療服務(wù)；為所有簽約老年人提供每年1次以上的房顫篩查，對(duì)疑似、確診的患者提供定期監(jiān)測(cè)、干預(yù)服務(wù)；為疑難雜癥患者提供遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)。

3.2 居家醫(yī)療

通過智慧醫(yī)療的數(shù)據(jù)采集和分析，為簽約老年人提供上門診療、配藥送藥、養(yǎng)老護(hù)理、術(shù)后康復(fù)等上門醫(yī)護(hù)服務(wù)。為符合條件的簽約老年人設(shè)置家庭病床，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 全程代理

面對(duì)簽約老年人在分級(jí)診療、智慧醫(yī)療、中醫(yī)藥保健等健康服務(wù)需求，提供全方位、全周期的代預(yù)約、代辦理、代安排、代咨詢等一系列服務(wù)。

3.4 中醫(yī)保健

開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)健康體檢，為簽約老年人制定個(gè)性化中醫(yī)健康管理方案，提供冬病夏治、膏方預(yù)約、中醫(yī)適宜技術(shù)等服務(wù)，從情志調(diào)適、飲食調(diào)理、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面開展相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。

3.5 慢性病配藥

對(duì)患有慢性病的簽約老年患者進(jìn)行病情和用藥信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)患者用藥需求，必要時(shí)由簽約團(tuán)隊(duì)聯(lián)系并代為采購所需藥品。

3.6 健康管理

重點(diǎn)做好簽約老年人電子健康檔案的規(guī)范管理。根據(jù)簽約老年人的健康狀況和需求，對(duì)慢性病等重點(diǎn)人群提供健康評(píng)估、指導(dǎo)和管理。

4 基于智慧醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)成效

4.1 智慧醫(yī)療使農(nóng)村老年人能更安心地在社區(qū)中居家養(yǎng)老

基于智慧醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，使慢性病人通過遠(yuǎn)程會(huì)診、慢性病配藥、全程代理和上門服務(wù)，從而使居家老年人的慢病可就近解決，不出村就能得到治療慢性病所需要的藥物，避免了過去由于村衛(wèi)生室的藥品不全，為了配藥要花半天甚至一天的時(shí)間來回奔波，所造成的人力、物力和財(cái)力的浪費(fèi)。

農(nóng)村老年高血壓患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)度顯著下降。通過無線生理監(jiān)測(cè)儀的遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)高血壓中的高、中危老年人實(shí)時(shí)管理，使他們的血壓得到有效控制，從而有效降低腦卒中、猝死、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年與2016年比較，該縣高血壓患者中，中風(fēng)發(fā)病率從2010年的20%降到2016年的1%，高血壓性心臟病發(fā)病率從70%降到35%，腎臟損害發(fā)病率從90%降到70%。監(jiān)測(cè)對(duì)象高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率明顯下降。

智慧醫(yī)療的無線生理監(jiān)測(cè)在患者處于急性狀況時(shí)，可通過報(bào)警系統(tǒng)通知包括簽約醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)人員，從而得到及時(shí)診治，不耽誤病情；如遇到可疑疾病還可通過智慧醫(yī)療的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，足不出村就可享受省內(nèi)外知名專家的醫(yī)療服務(wù)。這些解決了農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老的后顧之憂，使他們可以安心在農(nóng)村居家養(yǎng)老。

4.2 智慧醫(yī)療提升基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力

通過無線生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，高血壓、心血管疾病的發(fā)現(xiàn)率顯著提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年與2016年相比，該縣高血壓老年患者登記數(shù)從2010年的2.25萬人增加到3.37萬人，冠心病從218人增加到1079人，發(fā)現(xiàn)率從24. 81%增加到37.99%，慢性病發(fā)現(xiàn)率提高了13個(gè)百分點(diǎn)，提高了53%。無線生理監(jiān)測(cè)儀對(duì)慢性病老年人進(jìn)行每天1次的血壓測(cè)量，每月1次的心電圖測(cè)量，每季度1次24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，疾病干預(yù)率比國家和浙江省的規(guī)范要求提高了12~30倍。通過遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、上門服務(wù)、慢性病代配藥、全程代理等方式，首診率提高了23%。農(nóng)村老年人對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)的滿意度不斷提高。

4.3 建立了可激發(fā)基層人員工作積極性的激勵(lì)機(jī)制

桐廬縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局會(huì)同相關(guān)部門制定了簽約服務(wù)績效考核機(jī)制，完善薪酬激勵(lì)政策“桐廬縣綜合簽約服務(wù)分類標(biāo)準(zhǔn)及績效考核指標(biāo)”“桐廬縣綜合簽約服務(wù)績效考核辦法”?？冃Э己酥笜?biāo)包括有效居民簽約率、重點(diǎn)人群有效簽約率、簽約居民滿意率、基層首診比例、慢性病配藥村級(jí)對(duì)接率、上門醫(yī)療服務(wù)率、智慧醫(yī)療服務(wù)率、中醫(yī)藥服務(wù)率、全程代理健康服務(wù)率等。根據(jù)考核結(jié)果，給予不同程度的簽約服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)助。這些報(bào)酬不納入績效工資和其他應(yīng)得的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的總額，即做得越多，質(zhì)量越高，報(bào)酬越多，激發(fā)了基層工作人員的積極性。

總之，桐廬縣以老年人簽約服務(wù)為抓手，借助智慧醫(yī)療，通過六類醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村老年人慢性病不出村、急病快診治、疑難雜癥遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)現(xiàn)了首診率、發(fā)現(xiàn)率、干預(yù)率、嚴(yán)重并發(fā)癥減少率的四提高，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村老人的社區(qū)居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，使他們安心在社區(qū)居家養(yǎng)老，從而提高農(nóng)村老年人的幸福感。

[1] 杭州市老齡工作委員會(huì)辦公室.杭州市2017年老齡事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. (2018-06-08). [2018-12-31]. http://www.hangzhou.gov.cn/art/2018/6/8/art_1256303_18486551.html

[2] 毛珺，沈健，周樂樂. 今天，醫(yī)生來我家[N/OL]. (2014- 4-9). [2017-10-8]. http://news.163.com/15/0409/ 06/AM O8E8JP00014AEF.html.

The Construction and Practice of the Integrated Pension with Medical Service System Based on Intelligent Medical Care in Rural Community

Zhang Lingzhi, Guo Jing, Yu Qiang, Du Fengjiao, Hong Jie, Pan Shuhui, Wang Fei.

This paper describes the connotation of intelligent medical care, expounds the construction of the service system of home-based care in rural communities based on smart medical care, including construction content and service content, and summarizes the practical effects of the system, including increasing the sense of access to high-quality medical services for the rural elderly, enhancing the service ability of grass-roots medical staff, stimulating the incentive mechanism of work enthusiasm, etc.

Intelligent medical care; Community home-based pension; Integrated pension with medical

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901029

1.浙江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題（17NDJC086YB）；

2.浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014KYB070）。

張玲芝（1970—），女，碩士，教授，研究方向主要為老年護(hù)理，1276540477@qq.com。

2019-01-16。