鄧 嵐 劉化俠 王祖麟 袁迎迎 邢 春

(泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271016)

慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，我國老年人慢性病患病率為75.15%[1]，由其導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)86.6%，造成的負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)70%以上，已成為影響我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[2]。老年慢性病患者因年齡增長及疾病痛苦需近距離面對死亡。研究指出，包括死亡焦慮在內(nèi)的死亡態(tài)度可直接影響老年人的主觀幸福感[3-4]。北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)將死亡焦慮(death anxiety，DA)定義為個(gè)體因與死亡或臨終相關(guān)而感到不安、憂慮或害怕的狀態(tài)[5]。主觀幸福感(subjective well-being，SWB)是指評價(jià)者根據(jù)自定標(biāo)準(zhǔn)對其生活質(zhì)量進(jìn)行整體性評價(jià)，是衡量個(gè)體生活質(zhì)量的重要綜合性心理指標(biāo)[6]。在反映老年人精神狀況和生活質(zhì)量的若干指標(biāo)中，主觀幸福感是最重要的指標(biāo)之一[7]。已有研究表明老年人死亡態(tài)度與主觀幸福感之間有密切聯(lián)系[6，8]，但有關(guān)老年慢性病患者死亡焦慮與主觀幸福感的關(guān)系研究卻罕見報(bào)道。因此，本研究旨在探討泰安市老年慢性病患者死亡焦慮與主觀幸福感現(xiàn)狀及相關(guān)性，為臨床護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法于2017年6月至10月選取泰安市某三甲醫(yī)院住院的老年慢性病患者210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲且住院3天以上；(2)符合WHO制定的慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)自愿參與本研究。排除合并有智力障礙或精神病史、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法 在獲取醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批及相關(guān)部門同意后，研究者采用橫斷面問卷調(diào)查法，遵循知情同意原則，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，當(dāng)場發(fā)放、回收問卷。共發(fā)放問卷210份，有效問卷193份，回收有效率為91.9%。

1.2.2研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、醫(yī)療付費(fèi)方式、宗教信仰、家庭談?wù)撍劳鲈掝}的情況等。(2)死亡焦慮量表(templer’s death anxiety scale, T-DAS)：由楊紅[9]引進(jìn)，共15個(gè)條目4個(gè)維度(壓力與痛苦、時(shí)間意識(shí)、情感和認(rèn)知),評分采用是/非法,6個(gè)條目采用負(fù)向計(jì)分，總分為0～15分，分值越高死亡焦慮越嚴(yán)重，總分<7分為低死亡焦慮，≥7分為高死亡焦慮。中文版量表Cronbach’s α系數(shù)為0.731,重測信度0.831，信效度良好。(3)主觀幸福感量表(SWBS-cc20)：由邢占軍等[10]編制，包含20個(gè)條目10個(gè)維度(知足充裕、心理健康、社會(huì)信心、成長進(jìn)步、目標(biāo)價(jià)值、自我接受、身體健康、心態(tài)平衡、人際適應(yīng)、家庭氛圍)。其Cronbach′s α系數(shù)為0．848，具有較好的效標(biāo)效度和結(jié)構(gòu)效度；采用6級(jí)計(jì)分法，以90分作為高標(biāo)準(zhǔn)，分值越高，主觀幸福感越強(qiáng)。研究證明[11]該量表可作為老年人主觀幸福感的評估工具。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本組研究對象為193例，其中男102例，女91例；年齡60～89(72.36±3.20)歲；已婚169例，離異或喪偶24例；文化程度：小學(xué)及以下64例，初中74例，高中或中專34例，大專11例，本科及以上10例；慢性病類型：冠心病91例，糖尿病32例，慢性肺疾病23例，腦血管疾病47例；居住情況：與老伴及子女同住58例，只與子女同住18例，與老伴同住101例，獨(dú)居16例；宗教信仰：有22例，無171例；家庭內(nèi)談?wù)撍劳龅那闆r：很公開52例，有些不舒服的氣氛20例，從來沒有談?wù)撨^121例。

2.2 死亡焦慮水平

本組老年慢性病患者死亡焦慮得分范圍為0～15分，平均分為(6.32±3.26)分，“壓力與痛苦”維度得分最高，“認(rèn)知維度”得分最低(表1)。條目平均得分為(0.42±0.22)分，以平均數(shù)加減一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的方法將死亡焦慮水平分級(jí)，見表2。

表1 本組患者的死亡焦慮水平

表2 本組老年慢性病患者死亡焦慮得分情況(n=193)

2.3 主觀幸福感水平

表3顯示，患者主觀幸福感總分為(88.12±9.74)分，處于中等水平。得分排名前三的條目為社會(huì)信心、成長進(jìn)步與自我接受，身心健康維度得分最低。

表3 本組患者主觀幸福感水平

2.4 死亡焦慮與主觀幸福感的相關(guān)分析

本組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用 Pearson相關(guān)分析；結(jié)果顯示，除死亡焦慮總得分及情感維度、壓力與痛苦維度與目標(biāo)價(jià)值體驗(yàn)無相關(guān)性外，其他維度與主觀幸福感總分及各維度均呈負(fù)相關(guān)，見表4。

表4 本組患者死亡焦慮與主觀幸福感的相關(guān)性(r值)

注：aP<0.01，bP<0.05，均為雙側(cè)。

3 討 論

3.1 老年慢性病患者的死亡焦慮處于中等水平

本研究顯示，老年慢性病患者的死亡焦慮處于中等水平，略低于丁娜[12]對腫瘤患者的研究結(jié)果。原因可能與研究對象疾病類型不同有關(guān)。盡管與腫瘤患者相比，常見慢性病患者死亡焦慮水平較低，但也提示我們該群體的死亡焦慮問題已不容忽視，有必要給予較多關(guān)注。壓力與痛苦維度得分最高，原因可能為：慢性病的長期性、反復(fù)性帶來的身心痛苦引發(fā)了住院老年患者的死亡焦慮。此外，陌生的住院醫(yī)療環(huán)境使老年患者與外界隔離，得到的社會(huì)、心靈支持有限，產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁的感覺，進(jìn)而觸發(fā)死亡恐懼及焦慮。這與相關(guān)研究結(jié)果[13]一致。研究發(fā)現(xiàn)低水平的社會(huì)支持與高水平的死亡焦慮緊密相關(guān)[14]，個(gè)體與他人之間建立親密的聯(lián)結(jié)關(guān)系及獲取強(qiáng)有力的社會(huì)支持可作為死亡焦慮的緩沖機(jī)制[15-16]，提示臨床護(hù)理人員幫助患者發(fā)現(xiàn)可利用的社會(huì)支持資源，滿足其情感需求，進(jìn)而緩解死亡焦慮導(dǎo)致的負(fù)面情緒。本組患者認(rèn)知維度得分最低，“從未在家庭內(nèi)談?wù)撍劳觥钡睦龜?shù)為121例，占比62.3%，受中國“好生惡死”傳統(tǒng)觀念的影響，人們對死亡話題極為避諱，加之死亡教育缺失使老年人傾向于逃避或隱藏對死亡的真實(shí)感受，因而“很少想到死亡”。提示護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合我國的文化背景及老年人心理特征適時(shí)開展死亡教育。死亡焦慮意義管理理論指出[13]，生命意義與目標(biāo)有助于個(gè)體接受死亡，緩解死亡焦慮。本組老年患者目標(biāo)價(jià)值體驗(yàn)較高，說明該群體的生活目標(biāo)與意義較為明確，因而大多患者較為認(rèn)可“死亡是生命的自然規(guī)律”，是不可避免的人生階段，不會(huì)“因想到死而煩惱”或“對于未來感到恐懼”。

3.2 老年慢性病患者的主觀幸福感水平處于中等水平

本組慢病患者的主觀幸福感處于中等水平，與張淋淋[6]研究結(jié)果一致。其中社會(huì)信心體驗(yàn)維度得分最高，說明老年患者對社會(huì)發(fā)展較為滿意，可能與老年人親歷了戰(zhàn)爭年代、建國時(shí)期等歷史進(jìn)程，見證了改革開放以來社會(huì)穩(wěn)步快速發(fā)展，自身價(jià)值和貢獻(xiàn)得以體現(xiàn)，并對中國的發(fā)展前景抱有信心有關(guān)。此外泰山和諧、平安的民間文化信仰也提升了當(dāng)?shù)乩夏耆说男腋８畜w驗(yàn)。成長進(jìn)步與自我接受體驗(yàn)得分較高，原因可能與艾瑞克森的心理社會(huì)發(fā)展學(xué)說有關(guān)。該理論認(rèn)為[17]，處于老年期的個(gè)體已積累了豐富的社會(huì)工作與生活經(jīng)驗(yàn)，完成了家庭及社會(huì)賦予的責(zé)任與義務(wù)，體驗(yàn)了實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的過程，更傾向于接受自我。身體、心理健康維度得分最低，說明影響老年慢性病患者主觀幸福感的主要因素是身心健康水平。原因可能為老年人隨著年齡增長，各系統(tǒng)生理機(jī)能老化，常伴有多種類型慢性病，軀體功能嚴(yán)重受限，住院期間還要承受疾病治療、家庭及社會(huì)支持水平下降等壓力源的刺激，身體、心理、社會(huì)與靈性健康受到極大影響，幸福體驗(yàn)和生活質(zhì)量較差。提示醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對老年慢性病患者的觀察與溝通交流，及時(shí)采取措施緩解軀體不適，疏導(dǎo)焦慮、抑郁等不良情緒。

3.3 老年慢性病患者死亡焦慮與主觀幸福感呈中度負(fù)相關(guān)

本研究顯示，死亡焦慮與主觀幸福感呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.472)，即死亡焦慮越嚴(yán)重，主觀幸福感水平越低，與既往研究結(jié)果[6,8]基本一致。對生命與死亡本質(zhì)的認(rèn)知與應(yīng)對機(jī)制是老年人適應(yīng)老化進(jìn)程、獲取晚年幸福的重要影響因素[18]，本組患者尚未形成科學(xué)的死亡認(rèn)知；此外，衰老焦慮與死亡焦慮明顯相關(guān)，老年慢性病患者各臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功能退化，失去曾經(jīng)擁有的健康、優(yōu)勢和能力，這種衰老征象提醒著老年人死亡的來臨[19]，住院接受治療則進(jìn)一步引發(fā)了其死亡思考，老年人潛意識(shí)中存在思想負(fù)擔(dān)，更容易產(chǎn)生死亡恐懼及焦慮心理，其生活滿意度及主觀幸福感受到嚴(yán)重影響[17,20-21]。

研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，社會(huì)文化背景對死亡意義的塑造及國人死亡態(tài)度的影響較大，受中華傳統(tǒng)文化的影響，我國大多老年人認(rèn)可“投胎轉(zhuǎn)世”觀念，并能從中發(fā)現(xiàn)生命和死亡的意義，因而能夠積極的面對離世。老年患者作為直面死亡的主體,是開展死亡教育最直接的對象。因此，結(jié)合文化背景開展死亡教育和生命意義療法[21-23]，引導(dǎo)老年患者形成科學(xué)的死亡認(rèn)知，以豁達(dá)樂觀的心態(tài)面對死亡，對緩解老年慢性病患者死亡焦慮，提升主觀幸福感水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究闡明了泰安市老年慢性病患者死亡焦慮與主觀幸福感均處于中等水平，兩者呈中度負(fù)相關(guān)。這提示醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對該群體死亡深層次感受的關(guān)注，構(gòu)建本土化的死亡焦慮干預(yù)模式，引導(dǎo)患者樹立正確的死亡觀，從而提升其主觀幸福感和生活質(zhì)量，維護(hù)和促進(jìn)老年人身心健康，實(shí)現(xiàn)積極老齡化。