方 斌 張大威 燕好軍 孫宏偉 趙炎平 陸羽羽

(1.上海楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 200090； 2.沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨二科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

橈骨小頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的0.8%，其治療要求有良好的復(fù)位。目前針對(duì)成人橈骨小頭骨折的治療有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、橈骨頭切除術(shù)、人工橈骨頭置換術(shù)等，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有一定的影響。我們?cè)诟鶕?jù)已有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)成人橈骨小頭骨折，屬M(fèi)ason Ⅱ型或Ⅲ型者，采取閉合撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取上海楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院2015年1月至2017年11月收治的成人橈骨小頭骨折患者34例，男26例，女8例，年齡18～80(48.1±17.5)歲。交通事故傷9例，自行跌倒25例，按Mason分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型3例，Ⅲ型中1例伴有尺骨近端骨折。入院后3～7天手術(shù)，平均住院(9.6±3.2)天。

1.2 手術(shù)方法

34例均在C臂機(jī)透視下采用撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定。手術(shù)要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)伸直位，前臂旋前，左手頂住橈骨近端，透視下用2.0～3.0 mm骨園針插入骨折端，不要穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，針尾向外上方向，將呈歪戴帽改變的橈骨小頭骨折塊向近端撬撥復(fù)位，C臂機(jī)透視下監(jiān)測(cè)復(fù)位情況；取橈骨lister結(jié)節(jié)處開(kāi)口1 cm，鈍性分離，拉開(kāi)肌腱，開(kāi)口插入2.5 mm彈性髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘針頭端朝向橈側(cè)，右手推進(jìn)髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘穿至橈骨頭下，并將其頂起，可用錘輕敲髓內(nèi)釘釘尾，勿用力過(guò)猛，造成橈骨頭分離或碎裂。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后，屈肘90°用支具或石膏托外固定，制動(dòng)2周，期間避免前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸，可行適當(dāng)握拳等功能鍛煉；2周后去除外固定，開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

34例均獲得隨訪，時(shí)間3～9(4.6±1.9)個(gè)月，骨折均骨性愈合，術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，根據(jù)活動(dòng)度、疼痛、肌力、穩(wěn)定性的情況，按Broberg和Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)32例，良2例，無(wú)可或差病例。2例功能評(píng)定良的患者中1例伴有尺骨近端骨折，1例為嚴(yán)重的MasonⅢ型。

典型病例，李某，男，33歲，跌傷。診斷：左側(cè)橈骨小頭骨折，Mason分型Ⅱ型，給予C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，治療過(guò)程如圖1～4。

圖1 閉合撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療成人橈骨小頭骨折

3 討 論

橈骨小頭骨折多由間接暴力所致，橈骨小頭與肱骨發(fā)生碰撞，向前外側(cè)產(chǎn)生應(yīng)力，大多數(shù)導(dǎo)致橈骨小頭向前外側(cè)移位，也是人們常稱的“橈骨小頭歪戴帽”。治療上要求良好復(fù)位固定，以利早期功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能。根據(jù)Mason分型，橈骨頭骨折可分為：Mason Ⅰ型占64.3%～74%，Ⅱ型占16%～21.4%，Ⅲ型占7%～11.8%，Ⅳ型為2.5%～3%。其中Ⅰ型和Ⅱ型占80%以上[2]。MasonⅠ型屬于無(wú)移位骨折，可行非手術(shù)治療，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型多行手術(shù)治療。其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)包括微型鋼板內(nèi)固定、普通螺釘內(nèi)固定、可吸收或Herbert螺釘內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定等，可較好恢復(fù)骨折對(duì)位及關(guān)節(jié)面的平整；但由于橈骨頭周圍約70%的區(qū)域覆蓋關(guān)節(jié)軟骨,橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)又附著于尺骨橈切跡前、后緣的橈骨環(huán)狀韌帶和尺骨近端內(nèi)側(cè)副韌帶，肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)為環(huán)狀韌帶和橈側(cè)副韌帶組成的外側(cè)復(fù)合體[3]，旋后肌環(huán)繞橈骨頸周圍，橈神經(jīng)深支穿過(guò)旋后肌，故開(kāi)放性手術(shù)易對(duì)損傷關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶神經(jīng)關(guān)節(jié)囊等軟組織造成不同程度的損傷，從而易遺留肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，橈神經(jīng)深支損傷、骨化性肌炎、骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥。而橈骨頭切除術(shù)易遺留肘腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、前臂力量減弱、肘關(guān)節(jié)骨化、關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)外翻等并發(fā)癥[4]，不易為臨床醫(yī)師或患者所接受。MasonⅢ型仍是成人橈骨小頭骨折的治療難點(diǎn)。其治療方法有單純橈骨小頭切除術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、橈骨小頭切除后假體置換術(shù)等。Wilson(1933)首用橈骨小頭切除術(shù)治療橈骨小頭粉碎性骨折，在當(dāng)時(shí)是治療上的一大進(jìn)步；但橈骨小頭切除后，使肘關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)機(jī)制發(fā)生改變，肘關(guān)節(jié)易產(chǎn)生退行性變，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響較大，現(xiàn)已基本不用。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，橈骨小頭切除術(shù)后的硅假體置換術(shù)不斷研究改進(jìn)；近年來(lái)推出的新型內(nèi)固定裝置為MasonⅢ型骨折的患者帶來(lái)了一個(gè)新的選擇。但手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，假體松動(dòng)、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛等難于完全避免，尚待研究提高。

目前經(jīng)皮克氏針撬撥技術(shù)(PKWL)多結(jié)合其他固定方法，用于治療成人或兒童橈骨頭骨折，彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定技術(shù)(CIMP)因其不損傷關(guān)節(jié)組織和骨骺，多用于兒童橈骨頭或橈骨頸骨折的治療，而且臨床效果非?？隙?。上海第六人民醫(yī)院采用上述兩種閉合復(fù)位技術(shù)，治療O’Brien Ⅱ度和Ⅲ度兒童橈骨頸骨折，獲得了良好的效果[5]。根據(jù)我們治療兒童和成人橈骨小頭骨折的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，分析了各種治療方法的優(yōu)勢(shì)和不足，創(chuàng)新性的把閉合撬撥復(fù)位術(shù)結(jié)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，用于成人橈骨小頭骨折的治療，共治療34例，經(jīng)3～9(4.6±1.9)個(gè)月隨訪，按Broberg和Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)32例，良2例，無(wú)可或差病例。功能評(píng)定良的2例患者中，1例為嚴(yán)重的MasonⅢ型。說(shuō)明目前本法尚不能完全滿足嚴(yán)重的MasonⅢ型橈骨小頭骨折治療的需要，且本組MasonⅢ型病例少，故需進(jìn)一步研究、提高。另外，由于成人橈骨髓腔較寬大，選擇彈性髓內(nèi)釘時(shí)要比兒童彈性髓內(nèi)釘直徑相應(yīng)增大，避免髓內(nèi)固定的不穩(wěn)定導(dǎo)致固定失敗。

此手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不切開(kāi)肘關(guān)節(jié)囊，不傷及環(huán)狀韌帶及周邊組織，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)明顯肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，無(wú)橈骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。