趙光標(biāo) 黃 妹 李金燕

(信宜市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 信宜 525300)

腦卒中(cerebral apoplexy，CVA)又稱為腦血管意外，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示65%以上腦卒中患者為缺血性腦卒中，40歲以上人群好發(fā)，并且男性的發(fā)病率顯著高于女性，CVA患者通常是因?yàn)槟X血管突然堵塞或者破裂對(duì)其腦組織造成損傷，極容易發(fā)生偏癱、失語、吞咽、認(rèn)知等功能障礙，對(duì)患者的日常生活和工作能力造成影響[1]。CVA是臨床上極其常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。近年來，隨著臨床上對(duì)于CVA的診斷與治療水平顯著提高，患者的存活率提高，隨之而來功能障礙的腦卒中患者越來越多，大多數(shù)患者存在認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能障礙，日常生活活動(dòng)能力下降，對(duì)患者乃至家庭生活的影響頗深[2]。研究顯示，綜合康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)于腦卒中患者恢復(fù)期的預(yù)后具有顯著的作用，既能促進(jìn)機(jī)體殘留功能的恢復(fù)，還能夠挖掘患者自身的潛能，為患者進(jìn)一步康復(fù)提供有利的條件[2]，本研究旨在探討綜合康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)腦卒中患者恢復(fù)期認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的80例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對(duì)象，所有入選的患者經(jīng)臨床、CT或MRI檢查均確診為腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，首次發(fā)病，既往無腦卒中史，且存在肢體功能障礙；(2)沒有嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MMSE≥24分)，意識(shí)清楚可配合各項(xiàng)檢查治療；(3)生命體征平穩(wěn)，且具有康復(fù)治療的意愿；(4)年齡<80歲；(5)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神障礙或有精神病史，3個(gè)月內(nèi)有服用抗抑郁或焦慮藥物史；(2)嚴(yán)重心肺肝腎功能不全患者；(3)嚴(yán)重認(rèn)知障礙、處于進(jìn)展期的腦卒中、其他原因?qū)е碌闹w功能障礙影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者；(4)失語患者；(5)有小腦疾病患者；(6)伴有腰間盤突出、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響下肢感覺及運(yùn)動(dòng)的疾病患者。其中男56例，女24例，年齡45～71歲，平均年齡(55.92±8.98)歲，首診病程0～7天，平均首診病程(3.58±1.07)天，GCS評(píng)分13～16分，平均GCS評(píng)分(14.20±1.10)分，NIHSS評(píng)分5～15分，平均NIHSS評(píng)分(9.60±1.29)分，腦卒中類型：缺血性48例，出血性32例；文化程度：小學(xué)及以下12例，初中30例，高中及以上38例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，其中觀察組男27例，女13例，年齡47～71歲，平均年齡(55.87±8.43)歲，首診平均病程(3.51±1.03)天，平均GCS評(píng)分(14.28±1.09)分，平均NIHSS評(píng)分(9.62±1.27)分，腦卒中類型：缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中17例；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中16例，高中及以上18例；對(duì)照組男29例，女11例，年齡45～70歲，平均年齡(56.12±9.37)歲，首診平均病程(3.48±1.11)天，平均GCS評(píng)分(14.15±1.11)分，平均NIHSS評(píng)分(9.55±1.31)分，腦卒中類型：缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中15例，文化程度：小學(xué)及以下6例，初中14例，高中及以上20例。

1.2 訓(xùn)練方法

所有患者入院后均給予必要的溶栓、脫水、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抑制血小板凝集、促進(jìn)微循環(huán)改善等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，護(hù)理給予常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)功能鍛煉；觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，具體實(shí)施步驟如下：(1)急性期綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，內(nèi)容包括指導(dǎo)患者合理膳食、大小便和呼吸道的管理，指導(dǎo)患者健側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)、良肢體位擺放、站立床和被動(dòng)訓(xùn)練等；(2)亞急性期綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，內(nèi)容包括指導(dǎo)患者平衡站立、步態(tài)和行走訓(xùn)練、上下臺(tái)階等訓(xùn)練，此時(shí)綜合康復(fù)訓(xùn)練的目的是改善其步態(tài)、平衡和行走的能力[4]；(3)慢性期綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，包括手部精細(xì)活動(dòng)、協(xié)調(diào)應(yīng)用能力的訓(xùn)練，可采取適應(yīng)和代償?shù)姆椒?，此時(shí)綜合康復(fù)訓(xùn)練的目的是促進(jìn)患者日常生活能力和工作能力的提高[5]；(4)心理干預(yù)與健康教育，心理疏導(dǎo)與健康教育要貫穿于整個(gè)治療康復(fù)訓(xùn)練過程中，促使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)康復(fù)技術(shù)和改造康復(fù)技術(shù)，糾正患者的不良生活方式，鼓勵(lì)家屬參與患者康復(fù)訓(xùn)練，要求家屬監(jiān)督患者持續(xù)實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練[6]；(5)適當(dāng)給予空氣波壓力循環(huán)治療、功能性電刺激、針灸等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

認(rèn)知功能：采用中文版簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental stare examination，MMSE)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，MMSE量表共30項(xiàng)，包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、復(fù)述能力、辨認(rèn)能力、計(jì)算能力、記憶能力、理解能力、表達(dá)能力、結(jié)構(gòu)模仿能力等，得分越高表明患者認(rèn)知功能越好[6]。

運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。FMA評(píng)定量表包括上下肢坐位、上下肢仰臥位、下肢站位，最高總積分100分，分值越高功能越好[6]。

日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。改良Barthel指數(shù)包括吃飯、穿衣、洗澡、如廁、修飾、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯、大便、小便等10項(xiàng)內(nèi)容，最高分100分表示完全自理，最低分為0分表示完全不能自理。得分越高表明患者的日常生活活動(dòng)能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前，治療后4周、8周兩組患者認(rèn)知功能評(píng)價(jià)比較

治療前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后4周、8周觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

2.2 治療前，治療后4周、8周兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)比較

治療前兩組患者FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后4周、8周觀察組患者FMA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA評(píng)分比較

2.3 治療前，治療后4周、8周兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)比較

治療前兩組患者BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后4、8周觀察組患者BI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者BI評(píng)分比較

3 討 論

腦卒中(CVA)是臨床神經(jīng)內(nèi)科典型的急危病癥，主要是由于患者腦部動(dòng)脈血管狹窄、堵塞、甚至破裂，導(dǎo)致出現(xiàn)腦出血或者顱內(nèi)血液循環(huán)障礙。近年來隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，CVA的發(fā)病率、病死率也逐年上升，是目前影響人們身心健康的常見重要病癥，在臨床上引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[7]。臨床上治療CVA前期主要以穩(wěn)定病情為主，防止病情進(jìn)一步惡化，經(jīng)過一段時(shí)間治療后患者過渡到疾病的恢復(fù)期，此時(shí)患者需要通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)促進(jìn)功能的恢復(fù)。本研究采用綜合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中恢復(fù)期患者，取得了顯著效果。

綜合康復(fù)訓(xùn)練一般在生命體征平穩(wěn)、癥狀體征不再惡化48 h后開始進(jìn)行，促進(jìn)腦組織殘余的細(xì)胞興奮性提高，病灶的周圍組織在殘存的興奮的腦細(xì)胞的作用下新的神經(jīng)通路不斷形成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。急性期康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)科常規(guī)治療為基礎(chǔ)，康復(fù)目的：預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。配合感覺刺激、心理疏導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等。亞急性期康復(fù)治療目標(biāo)：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)分離，重建正確的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)和提高日常生活活動(dòng)能力；合理使用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會(huì)。慢性期康復(fù)治療目標(biāo):加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)。加強(qiáng)殘存和已有的功能，以適應(yīng)日常生活的需要；同時(shí)注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)。發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。

患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力是評(píng)價(jià)CVA恢復(fù)期患者康復(fù)狀況的重要指標(biāo)，CVA患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，其致病因素為大腦皮層及皮層下的細(xì)胞發(fā)生變形、軟化、萎縮所造成的，一旦并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者的運(yùn)功功能恢復(fù)和生活能力的提高受到影響，且認(rèn)知功能障礙后增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命，也可能增加腦卒中的復(fù)發(fā)率[10]。中文版簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)是目前臨床上用于評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能最具影響的量表之一，使用方便、簡(jiǎn)單、快速，本研究顯示：綜合康復(fù)訓(xùn)練的CVA恢復(fù)期患者治療4周、8周后MMSE評(píng)分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示，綜合康復(fù)訓(xùn)練有效促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者認(rèn)知功能的改善。運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最具典型的功能性障礙，康復(fù)訓(xùn)練有效調(diào)節(jié)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中細(xì)胞因子的表達(dá)，修復(fù)損傷的腦組織[11]，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)是目前國(guó)際上公認(rèn)的能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)偏癱患者肢體功能的量表評(píng)定方法，本研究顯示，綜合康復(fù)訓(xùn)練的CVA恢復(fù)期患者治療4周、8周后FMA評(píng)分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示，綜合康復(fù)訓(xùn)練有效促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能的改善。CVA患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能障礙后出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)精神障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)(barthel index,BI)評(píng)定，BI評(píng)分是腦卒中疾病領(lǐng)域的常用量表，且設(shè)計(jì)與腦卒中高度密切相關(guān)，是目前臨床上評(píng)價(jià)腦卒中患者生命質(zhì)量的重要工具，本研究顯示綜合康復(fù)訓(xùn)練的CVA恢復(fù)期患者治療4周、8周后BI評(píng)分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者日常生活活動(dòng)能力的改善。

綜合康復(fù)訓(xùn)練的前提是對(duì)患者功能障礙、身體狀況作出準(zhǔn)確的評(píng)估，從而制訂出具有針對(duì)性綜合康復(fù)訓(xùn)練方法?？祻?fù)評(píng)定貫穿于腦卒中治療的全過程，在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上建立康復(fù)治療計(jì)劃，并在治療方案實(shí)施過程中逐步加以修正和完善。在陪護(hù)人員的督促下指導(dǎo)患者積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，合理、適量的運(yùn)動(dòng)與鍛煉，能有效促使患者治療的不適感減輕，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增強(qiáng)身體素質(zhì)，恢復(fù)機(jī)體功能，降低病殘率[11]。本研究將急性、亞急、慢性期康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)與健康教育、輔助康復(fù)訓(xùn)練等應(yīng)用于患者的康復(fù)恢復(fù)中，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)促進(jìn)患者大腦皮層的血流灌注，有效改善梗死灶周圍的血氧供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；(2)手部精細(xì)活動(dòng)、協(xié)調(diào)應(yīng)用能力的訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮發(fā)生，尤其是可以糾正因?yàn)槠c造成的功能障礙，從而改善患者工作、生活能力；(3)心理干預(yù)和健康教育，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，糾正患者的不良生活方式，有利于綜合康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)進(jìn)行。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善，值得推廣。