何光范 李焱 羅慧君 劉嘉 沈逸飛 馬儉發(fā)

【摘要】 目的：探討在剖宮產(chǎn)術(shù)中瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的全麻效果。方法：選擇本院住院部收治的100例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為本次研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對(duì)照組予芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，觀察組予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，比較兩組的麻醉效果。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦肌肉松弛度為96%，顯著高于對(duì)照組的72%（字2=6.82，P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦無(wú)疼痛效果為96%，顯著高于對(duì)照組的74%（字2=7.63，P<0.05）。兩組新生兒娩出后1、10 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.38、1.36，P>0.05），娩出后5 min Apgar評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.27，P<0.05）。兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.24、1.63、1.82，P>0.05）。麻醉前兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25、1.37、1.21、1.32，P>0.05）;切皮時(shí)、娩出時(shí)，觀察組SBP、DBP、MAP變化幅度均顯著低于對(duì)照組（t=3.26、2.97、2.74、3.18、4.52、5.13，P<0.05）;結(jié)束時(shí)，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.08、1.13、1.09、1.43，P>0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果佳，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)饧爱a(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼 丙泊酚 剖宮產(chǎn) 麻醉 效果

[Abstract] Objective： To explore the anaesthesia effect of Remifentanil combined with Propofol in general anesthesia during caesarean section. Method： A total of 100 cases of cesarean section in our hospital were selected as the subjects， they were randomly divided into two groups， 50 cases in each group. The control group was given Fentanyl combined with Propofol for anesthesia， while the observation group was given Remifentanil combined with Propofol for anesthesia， the effects of two groups were compared. Result： The maternal muscle relaxation of the observation group was 96%， it was significantly higher than 72% of the control group （字2=6.82， P<0.05）， the no pain effect of the observation group was 96%， it was significantly higher than 74% of the control group （字2=7.63， P<0.05）. The neonatal 1 ， 10 min Apgar scores of two groups were no significant difference （t=1.38， 1.36， P>0.05）， the neonatal 5 min Apgar scores of two groups were significant difference （t=2.27， P<0.05）. There were no significant in indexes of neonatal umbilical arterial blood gas of two groups （t=1.24， 1.63， 1.82， P>0.05）. Before anesthesia，the maternal SBP， DBP， MAP and HR of two groups had no significant statistical difference （t=1.25， 1.37， 1.21， 1.32， P>0.05）. Skin incision and the delivery time， the SBP， DBP， MAP of the observation group was significantly lower than those of the control group （t=3.26， 2.97， 2.74， 3.18， 4.52， 5.13， P<0.05）. At the end， the SBP， DBP， MAP and HR of two groups had no significant difference （t=1.08， 1.13， 1.09， 1.43， P>0.05）. Conclusion： Remifentanil combined with Propofol is effective in cesarean section， it has no significant effect on neonatal Apgar score， umbilical artery blood gas and maternal hemodynamics， and has a good safety.

[Key words] Remifentanil Propofol Cesarean section Anesthesia Effect

First-authors address： Guangzhou Xinhai Hospital， Guangzhou 510300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.002

剖宮產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦及胎兒生命的一種有效手段，在臨床外科手術(shù)應(yīng)用廣泛。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為剖宮產(chǎn)率以5%～10%為佳[1]。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用方式，但因產(chǎn)婦術(shù)中肌肉松弛致效果差、舒適度欠佳，選擇確保新生兒安全、產(chǎn)婦無(wú)明顯影響的麻醉方式受到醫(yī)務(wù)人員的重視[2]。隨著麻醉技術(shù)的改善，選擇全麻方式已成為硬膜外麻醉禁忌、失敗的另一途徑[3]。但由于母體本身體質(zhì)及心理因素，加上全麻對(duì)胎兒循環(huán)及呼吸存在不同程度影響，因此麻醉藥的選擇在全麻中的作用舉足輕重[4]。以往在產(chǎn)科中使用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚有異議，隨著醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，以及兩藥聯(lián)合使用在血流動(dòng)力學(xué)方面突顯優(yōu)勢(shì)，受到人們青睞[5]。有研究顯示在全麻中采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚起效作用快、時(shí)間短、麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，且血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，安全性高，與硬膜外麻醉比較，麻醉效果更佳[6]。本文旨在探討在剖宮產(chǎn)術(shù)中，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全麻效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2017年6月本院住院部收治的100例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)適應(yīng)指征;均為第一胎;具有良好的臨床依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺、肝腎等臟器損傷;合并高血壓、糖尿病;多胎妊娠;有認(rèn)知及精神障礙;對(duì)本藥有效及安全性不能做出確切評(píng)估。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其配偶已如實(shí)掌握該研究方案的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 產(chǎn)婦在術(shù)前行相關(guān)基礎(chǔ)檢查，禁食8 h，禁飲6 h，不得使用對(duì)麻醉效果產(chǎn)生影響的其他藥物，做好母嬰搶救準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉實(shí)施 麻醉前準(zhǔn)備：進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)產(chǎn)婦停用術(shù)前用藥，以羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103246，規(guī)格：500 mL）持續(xù)滴注，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等。行中心靜脈穿刺置管、測(cè)中心靜脈壓;行左橈動(dòng)脈穿刺，后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓;連接血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，測(cè)量每搏量、周圍血管阻力、心輸出，并監(jiān)測(cè)肌肉狀態(tài)。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo) 所有患者均行面罩給氧。對(duì)照組采用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20150411）2.0 μg/kg聯(lián)合丙泊酚（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，注冊(cè)證號(hào)：H20110096）1.5 mg/kg，在術(shù)中泵芬太尼聯(lián)合丙泊酚維持;觀察組采用瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20140915）1.0 μg/kg聯(lián)合丙泊酚1.5 mg/kg，在術(shù)中泵瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚維持，后行氣管插管，若患者警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分≤1分，靜注順苯磺阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg（生產(chǎn)廠家：意大利THE WELLCOME FOUNDATION LTD，注冊(cè)證號(hào)：H20090442）。兩組麻醉給藥均至胎兒娩出時(shí)間間隔在20 min內(nèi)。術(shù)中調(diào)控：根據(jù)患者術(shù)中具體情況進(jìn)行相關(guān)藥物的調(diào)整。血管活性藥物：如果平均動(dòng)脈壓降低超過(guò)25%，去氧腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175）50 μg，可追加;如果平均動(dòng)脈壓110 mm Hg以上，不使用升壓藥;如果血壓下降值超過(guò)35%，去氧腎上腺素100 μg，如果心排血量增加未超過(guò)10%，麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412）5～10 mg;如果心率低于55次/min，阿托品0.25 mg/次;胎兒娩出后即宮體肌注縮宮素（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）10 U，如果出現(xiàn)子宮收縮乏力，追加使用，期間不能使用其他血管活性藥。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄麻醉前、切皮時(shí)、娩出時(shí)及結(jié)束時(shí)間點(diǎn)患者心率（HR）、血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）;娩出胎兒后臍動(dòng)脈血?dú)?記錄胎兒娩出后1、5、10 min的Apgar評(píng)分。麻醉效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：麻醉效果通過(guò)肌肉松弛度、疼痛反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，肌肉松弛度、疼痛反應(yīng)均采取自擬的評(píng)估量表，總分均為10分，肌肉松弛度分為肌松良好（7～10分）、肌肉欠佳（4～6分）、肌肉不松弛（0～3分），分?jǐn)?shù)越高，肌肉松弛度越好;疼痛反應(yīng)分為明顯（7～10分）、稍有（4～6分）、無(wú)（0～3分），對(duì)應(yīng)評(píng)分越高，疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈。肌肉松弛度好，無(wú)疼痛反應(yīng)，說(shuō)明麻醉效果理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡21～35歲，平均（26.8±2.7）歲;孕周41～42周，平均（41.6±0.2）周;產(chǎn)婦體質(zhì)量50～80 kg，平均（67.6±4.5）kg;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);學(xué)歷：大學(xué)及以上學(xué)歷16例，高中25例，初中6例，小學(xué)2例，文盲1例。觀察組年齡21～37歲，平均（27.1±2.5）歲;孕周41～42周，平均（41.5±0.3）周;產(chǎn)婦體質(zhì)量52～80 kg，平均（67.8±4.3）kg;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);學(xué)歷：大學(xué)及以上學(xué)歷17例，高中26例，初中5例，小學(xué)2例，文盲0例。兩組年齡、孕周、產(chǎn)婦體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較 觀察組產(chǎn)婦肌松良好為96%，顯著高于對(duì)照組的72%（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦無(wú)疼痛效果為96%，顯著高于對(duì)照組的74%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒娩出后1、10 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），娩出后5 min Apgar評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獗容^ 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化比較 麻醉前兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25、1.37、1.21、1.32，P>0.05）;切皮時(shí)、娩出時(shí)，觀察組SBP、DBP、MAP變化幅度顯著低于對(duì)照組（t=3.26、2.97、2.74、3.18、4.52、5.13，P<0.05），結(jié)束時(shí)，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP及HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.28、1.13、1.09、1.43，P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

臨床剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)于麻醉基本要求是保障產(chǎn)婦生命，不抑制宮縮，對(duì)新生兒無(wú)影響，以往椎管內(nèi)麻醉是行剖宮產(chǎn)術(shù)首選方式，但由于多種原因，一些產(chǎn)婦不能選用，局麻鎮(zhèn)痛效果差，對(duì)母嬰生命安全影響大[7-8]。全身麻醉也曾用于剖宮產(chǎn)術(shù)，但由于麻醉藥的選擇及其有效劑量對(duì)麻醉效果及母嬰健康安全密切相關(guān)，一直困擾麻醉醫(yī)生[9]。由于全麻難以掌握麻醉藥物的準(zhǔn)確劑量，且要因人而異，容易產(chǎn)生產(chǎn)婦術(shù)中知曉或胎兒呼吸及神經(jīng)功能，需要聯(lián)合應(yīng)用肌松藥，縮短氣管插管時(shí)間，有助于胎兒的分娩，苯磺順阿曲庫(kù)銨作為一種起效迅速的非去極化肌松藥，維持肌松時(shí)效短，不經(jīng)肝腎代謝，無(wú)蓄積，更適合于短小手術(shù)及肝腎功能障礙患者。丙泊酚是一種脂溶性高的全麻藥，起效快，在一定程度上抑制心肌收縮，特別是直接抑制乳頭肌收縮，可迅速透過(guò)胎盤(pán)，但因其代謝迅速，血藥濃度下降快，從胎盤(pán)經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎體后，約50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)牡停虼?，麻醉用藥時(shí)只要嚴(yán)格掌握劑量，不會(huì)引起新生兒長(zhǎng)時(shí)間的呼吸抑制，可用于全身麻醉誘導(dǎo)及維持[10-11]。芬太尼和瑞芬太尼都是目前臨床上常用的麻醉藥物。芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但芬太尼在手術(shù)麻醉中會(huì)造成患者心率、血壓的大幅度改變。但芬太尼的脂溶性較強(qiáng)，很容易透過(guò)胎盤(pán)，充分吸收，導(dǎo)致新生兒發(fā)生呼吸抑制。瑞芬太尼是芬太尼的衍生物，親脂性強(qiáng)，易透過(guò)胎盤(pán)屏障，成人血管外廣泛分布，且較少聚集[12]，推注后快速發(fā)揮作用，起效快，能抑制分泌腎上腺髓質(zhì)，舒張血管，代謝快，其代謝并不經(jīng)過(guò)肝臟，由血液和非特異酯酶代謝，分解迅速，經(jīng)過(guò)腎臟排出，半衰期短，可通過(guò)中樞來(lái)鎮(zhèn)痛，能獲得顯著麻醉效果，鎮(zhèn)痛效能相當(dāng)于芬太尼，且在體內(nèi)無(wú)蓄積，副作用小，能有效減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，但不會(huì)抑制新生兒呼吸及中樞神經(jīng)，對(duì)母嬰影響小[13]。有研究認(rèn)為大劑量瑞芬太尼麻醉可使心指數(shù)、MAP、HR降低[14]。有研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼在小兒半衰期低于成年人，消除快速，且年齡越小，消除就越快，對(duì)于新生兒的清除達(dá)到最快[15]。因此，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，術(shù)中維持輸注，麻醉迅速、準(zhǔn)確，避免深淺波動(dòng)，安全有效。有研究認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼會(huì)抑制循環(huán)，但在常規(guī)劑量?jī)?nèi)，這些負(fù)面影響較小，只有大劑量使用或有不利因素時(shí)，才會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。有研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，特別對(duì)于重癥產(chǎn)科麻醉，如并三尖瓣畸形伴室上性心動(dòng)過(guò)速[17]、圍生期心肌病[18]，均獲得較好麻醉效果，且母嬰健康指標(biāo)無(wú)明顯變化。

本次研究中采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚后，觀察組產(chǎn)婦肌肉松弛度為96%顯著高于對(duì)照組的72%（P<0.05），觀察組產(chǎn)婦無(wú)疼痛效果為96%，顯著高于對(duì)照組的74%（P<0.05）。說(shuō)明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼有協(xié)同作用，效果滿意。兩組新生兒娩出后1、10 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），娩出后5 min Apgar評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼易進(jìn)胎兒體內(nèi)，但濃度較低，非特異性酯酶將其水解，對(duì)抑制新生兒呼吸影響較小。有研究已證實(shí)丙泊酚合瑞芬太尼持續(xù)輸注，新生兒臍動(dòng)脈血藥濃度顯著低于成人再清醒血藥濃度，對(duì)母嬰影響小[19]。在胎兒娩出前，剖宮產(chǎn)術(shù)需肌肉松弛，由于子宮收縮腹肌相對(duì)松弛，此時(shí)要有足夠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，丙泊酚、瑞芬太尼作用快、時(shí)間短，避免新生兒發(fā)生呼吸抑制，用于全麻剖宮產(chǎn)安全性高。此外，切皮時(shí)、娩出時(shí)，觀察組SBP、DBP、MAP變化幅度均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明術(shù)中丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉后，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)功能影響，無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)，受影響較小，能較好維護(hù)心排血量，生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果佳，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)饧爱a(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，安全性好。

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（收稿日期：2019-04-01） （本文編輯：程旭然）