■ 柯穎達(dá) 蘇家春

隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在價值觀念、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境、人際交往、工作生活等領(lǐng)域的沖突和壓力不斷加大，心理危機(jī)的產(chǎn)生幾率隨之增高，這對醫(yī)務(wù)人員自身的成長發(fā)展，對科室對醫(yī)院的正常運營都造成了嚴(yán)重的影響。2009年，涂玲等[1]運用癥狀自評量表（SCL-90）對國內(nèi)10個省市的3 665名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果揭示，醫(yī)務(wù)人員的心理健康狀況不容樂觀。一直和經(jīng)常感覺到身體不適的已經(jīng)占整個調(diào)研人群的大多數(shù)，而經(jīng)常處于精神應(yīng)急狀態(tài)的抑郁、強(qiáng)迫以及焦慮、煩躁等現(xiàn)象的個體已經(jīng)占到醫(yī)務(wù)人群的1/3以上。這種狀況可能直接干擾他們正常的臨床思維，影響醫(yī)患關(guān)系和診療全過程，容易造成誤診誤治，最終導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。2017年，國家衛(wèi)生計生委、中宣部等22個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》。強(qiáng)調(diào)“普遍開展職業(yè)人群心理健康服務(wù)。針對職業(yè)人群工作壓力大、職業(yè)倦怠比例高的現(xiàn)狀，要求各機(jī)關(guān)、企事業(yè)和其他用人單位制定實施員工心理援助計劃，為員工提供健康宣傳、心理評估、教育培訓(xùn)、咨詢輔導(dǎo)等服務(wù)。為處于特定時期、崗位、經(jīng)歷特殊事件的員工，提供心理疏導(dǎo)和援助?！痹谛滦蝿菹?，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理健康，研究和構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的預(yù)防和預(yù)警機(jī)制，做好心理危機(jī)高危人群的識別和干預(yù)工作，對于維護(hù)醫(yī)務(wù)人員身心健康，提升獲得感、滿意度和歸屬感，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)隊伍的健康穩(wěn)定和提升士氣有著重要的現(xiàn)實意義。

心理危機(jī)是指個體面臨突發(fā)或重大生活事件，既不能回避，又無法采用通常方法來解決問題的時候所出現(xiàn)的心理失衡狀態(tài)。確定心理危機(jī)需要符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在具有重大心理影響的事件；(2)對危機(jī)事件的感知導(dǎo)致當(dāng)事人的主觀痛苦；(3)慣常的應(yīng)對方式失敗，導(dǎo)致當(dāng)事人的心理、情感和行為等方面的功能水平較突發(fā)事件發(fā)生前明顯降低。

1 研究對象及方法

采用專家訪談法、問卷調(diào)研法對上海市16所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)研，包括綜合性醫(yī)院9所、?？漆t(yī)院7所。發(fā)出問卷1 060份，最終獲得有效問卷1 025份，問卷有效率96.7%。對16所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理專家或工會干部進(jìn)行專家訪談。

調(diào)研內(nèi)容：（1）上海市16所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的壓力源、情緒自控能力、心理健康現(xiàn)狀。（2）醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的表現(xiàn)形式、誘發(fā)因素和后果。（3）醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的預(yù)防、預(yù)警、干預(yù)措施和體系建設(shè)。

2 調(diào)研結(jié)果分析

2.1 醫(yī)務(wù)人員的壓力源

自行編制醫(yī)務(wù)人員的壓力源量表，該調(diào)查表參考了上海師范大學(xué)編制的《臨床醫(yī)生工作壓力源問卷》[2]，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)改編。改編后的調(diào)查表由39道題目組成，分別從社會家庭、職業(yè)興趣、工作負(fù)荷、工作難度、職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系和外部環(huán)境等8個維度對醫(yī)務(wù)人員的壓力值進(jìn)行測量，同時測量醫(yī)務(wù)人員的壓力總水平。

結(jié)果顯示，受測醫(yī)務(wù)人員壓力總水平均值為6.4分（滿分10分），在各維度中外部環(huán)境產(chǎn)生的壓力值最高（7.18分），職業(yè)發(fā)展其次（6.28分），工作負(fù)荷第3（5.86分），其他依次為工作難度（5.76分）、醫(yī)患關(guān)系（5.52分）、社會家庭（5.34分）、職業(yè)興趣（5.18分）、人際關(guān)系（4.30分）。與2015年柯穎達(dá)等[3]的《上海市三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)壓力與倦怠調(diào)查及對策研究》的研究結(jié)果基本相符，說明這一結(jié)果能客觀反映特大型城市大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)壓力現(xiàn)狀。

2.2 情緒自控能力

情緒自控能力測試采納了上海師范大學(xué)編制的《情緒自控能力量表》，從情緒穩(wěn)定性、活躍性、自慮性、緊張性等4個維度進(jìn)行評估，最終生成情緒自控能力總評分，按很好、良好、一般、欠佳、不佳分類。結(jié)果顯示，情緒自控能力很好的83人，占8.1%；良好的285人，占27.8%；一般的490人，占47.8%；欠佳的122人，占11.9%；不佳的45人，占4.5%。

2.3 心理健康現(xiàn)狀預(yù)估

醫(yī)務(wù)人員心理健康現(xiàn)狀預(yù)估是以專家訪談的形式，調(diào)查了解各機(jī)構(gòu)對心理異常職工人數(shù)和有輕度心理問題的職工人數(shù)的主觀估計。參與調(diào)查的14所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，認(rèn)為發(fā)生心理異常職工人數(shù)少于5例的有7所（占50%），大于5例少于10例的有4所（占28.6%），大于10例的有3所（占21.4%）。認(rèn)為有輕度心理問題的職工人數(shù)小于10%的有11所（占78.6%），大于10%小于20%的有2所（占14.3%），大于20%的有1所（占7.1%）。

3 醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的表現(xiàn)形式和產(chǎn)生原因及后果

3.1 醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的表現(xiàn)形式

當(dāng)心理危機(jī)發(fā)生時，個體總會出現(xiàn)一系列的心理行為反應(yīng)，心理危機(jī)主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）情緒反應(yīng)：強(qiáng)烈的焦慮、抑郁或狂躁等；（2）認(rèn)知反應(yīng)：鉆牛角尖（偏執(zhí)）、萬念俱灰（絕望）；（3）意愿和行為反應(yīng)：反應(yīng)性過激或淡漠，人際關(guān)系緊張，意志力薄弱等；（4）軀體反應(yīng)：睡眠障礙、飲食障礙、頭部或身體的疼痛、心悸、高血壓等。這些表現(xiàn)如同“信號”，對心理危機(jī)信號的有效識別，將有助于提高心理危機(jī)的早期發(fā)現(xiàn)率。

本次調(diào)研以專家訪談形式對16所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工會、黨務(wù)、人事干部開展主觀認(rèn)知判斷，在對給出的6項表現(xiàn)形式（包括情緒不穩(wěn)定、人際關(guān)系緊張或冷漠、反應(yīng)性過激或淡漠、行為孤立不協(xié)調(diào)、意志力薄弱、心理特點不符合年齡）做主次排序中發(fā)現(xiàn)，選擇排列前3位的表現(xiàn)形式是：情緒不穩(wěn)定（占93%）、反應(yīng)性過激或淡漠（占73%）、行為孤立不協(xié)調(diào)（占53%）。結(jié)果顯示，作為醫(yī)院組織層面更重視或易發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的外在表現(xiàn)（情緒和行為），對內(nèi)在表現(xiàn)（認(rèn)知和軀體）往往不易察覺。

3.2 醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)產(chǎn)生的原因

心理危機(jī)產(chǎn)生的原因一般包括：（1）自我沖突原因，如成長中的煩惱、人格發(fā)展不完善、自我價值取向單一；（2）人際沖突原因，如人際不適和交往困難、失戀和情感問題、心理支持系統(tǒng)缺乏；（3）環(huán)境沖突原因，如個體與社會環(huán)境、家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的沖突；（4）文化沖突原因，如個人思想觀念對社會文化價值觀的不適應(yīng)等。

本次專家訪談?wù){(diào)研給出3類：（1）個體內(nèi)部原因：如遺傳、早期家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷、人格特征、認(rèn)知偏差、人際關(guān)系和溝通能力等；（2）職業(yè)外部原因：日常超負(fù)荷的工作量、持續(xù)性的緊張、醫(yī)療政策環(huán)境和醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境不理想等；（3）突發(fā)應(yīng)激事件或重大變故：如遭遇醫(yī)療糾紛、意外人身傷害、災(zāi)害疾病、家庭重大變故等。對各醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，外部原因中執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作壓力被認(rèn)為最主要（各占60%）；內(nèi)部原因中個人性格和心理調(diào)節(jié)能力被認(rèn)為最常見（各占47%），涉及家庭關(guān)系（含婚戀和子女）因素次之（占40%），人際關(guān)系因素占28%；認(rèn)為由突發(fā)事件造成的占40%。

3.3 醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的后果

對于個人而言，心理危機(jī)會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員消沉頹廢、人際關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化、影響個人職業(yè)發(fā)展機(jī)會等。對于家庭而言，心理問題的沉重負(fù)擔(dān)容易引發(fā)家庭危機(jī)。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，會帶來組織內(nèi)部環(huán)境失調(diào)、社會聲譽受損等嚴(yán)重后果。

當(dāng)然，從辯證的視角看，醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)帶來影響并不僅僅是負(fù)面的，如果當(dāng)事人能及時得到干預(yù)和幫助，危機(jī)往往會演變?yōu)闄C(jī)遇，不僅可以及時遏制危機(jī)，還可能使當(dāng)事人學(xué)會應(yīng)對技巧，恢復(fù)或提高心理平衡水準(zhǔn)，獲得成長和發(fā)展；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)如能有效識別醫(yī)務(wù)人員潛在產(chǎn)生心理危機(jī)的原因，及時預(yù)警、及時干預(yù)，不僅能提高員工工作績效，增強(qiáng)員工滿意度和幸福感，更能構(gòu)建和諧向上的人際關(guān)系，提升醫(yī)院人力資源水平和綜合競爭力。

4 建議

根據(jù)本次調(diào)研，建議在政府衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，工會、社團(tuán)以及相關(guān)研究服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步開展理論探索，構(gòu)建“醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)三級防控體系”。

4.1 “醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)三級防控體系”的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容

防控體系需要“防”“控”并舉，因此建立“預(yù)防-預(yù)警-干預(yù)”三級模塊機(jī)制是構(gòu)建防控體系的核心。

4.1.1 建立常態(tài)化的預(yù)防機(jī)制。建立常態(tài)化的心理危機(jī)預(yù)防機(jī)制，可以提高醫(yī)務(wù)人員的心理健康水平和“自助”能力，增加其解決心理危機(jī)的資源和力量。建立心理危機(jī)預(yù)防機(jī)制的宗旨是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員心理的成長成熟和提高醫(yī)務(wù)人員心理健康的自我管理能力。而實現(xiàn)這一宗旨需要把握兩個要點：開展心理健康教育和建立支持性的環(huán)境。（1）開展以積極心理學(xué)為核心的心理健康教育。首先，提高醫(yī)務(wù)人員對心理危機(jī)的思想認(rèn)識，糾正人們以往常常把心理危機(jī)誤認(rèn)為是心理疾病的錯誤認(rèn)識，從而以一種更加寬容的心態(tài)面對心理危機(jī)。第二，普及心理健康知識和壓力應(yīng)對策略，通過心理培訓(xùn)、壓力管理培訓(xùn)、巴林特小組等方式，提高醫(yī)務(wù)人員辨別心理危機(jī)的能力，學(xué)會將自己內(nèi)心的壓抑、緊張、焦慮等負(fù)面情緒合理地宣泄、轉(zhuǎn)移、放松等，增強(qiáng)心理危機(jī)干預(yù)的意識，從而形成核心的心理危機(jī)預(yù)防體系。（2）建立支持性的職業(yè)環(huán)境。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨、政、工、團(tuán)的合作，全方位關(guān)注醫(yī)務(wù)人員生理、心理、社會問題。實施人性化的管理制度，營造一個健康寬容、積極向上的支持性組織環(huán)境。建立同伴支持和團(tuán)隊支持，實現(xiàn)在工作、生活和情感方面的互幫互助。

心理危機(jī)預(yù)防機(jī)制貴在建立常態(tài)化。一方面，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成長之路漫長，在整個職業(yè)生涯中會因衛(wèi)生體制、醫(yī)療政策、職業(yè)環(huán)境、晉升機(jī)制等的調(diào)整促發(fā)職業(yè)心理危機(jī)；另一方面，不同職業(yè)崗位群體在不同年齡段也存在階段性心理危機(jī)的潛在成因，因此設(shè)置重點人群及頻發(fā)時間維度對建立常態(tài)化預(yù)防機(jī)制尤為重要。比如重點人群可以針對新職工、研究生或規(guī)培基地學(xué)員等處于職業(yè)瓶頸期的職工；頻發(fā)時間主要以新職工入職適應(yīng)、科研晉升等高發(fā)期為主；當(dāng)然還包括婚育期、退休前等階段。

4.1.2 建立動態(tài)性的預(yù)警機(jī)制。構(gòu)建具備動態(tài)監(jiān)測功能的心理危機(jī)預(yù)警機(jī)制，及時識別心理健康高危群體以及潛在或現(xiàn)實的危險因素，可以為心理干預(yù)提供可靠信息，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。（1）確定心理危機(jī)預(yù)警指標(biāo)體系。目前，比較通用的衡量心理危機(jī)的指標(biāo)體系一般包括負(fù)性情緒指標(biāo)（包括類型、癥狀程度、持續(xù)時間、刺激源等，具體指焦慮、抑郁等負(fù)性情緒）、人格缺陷指標(biāo)（包括類型、癥狀程度和可能原因。常見的人格缺陷有自卑、偏執(zhí)、敵對和自我中心等）、軀體癥狀指標(biāo)（具體項目可參照SCL-90臨床癥狀自評量表）、工作狀態(tài)指標(biāo)（包括類型、癥狀程度和可能原因。常見的有工作效率的持續(xù)下降、工作狀態(tài)明顯低落等）、個體發(fā)展?fàn)顟B(tài)指標(biāo)（個體人格特征、自信心、個人對挫折的應(yīng)對方式、社會適應(yīng)能力）、社會環(huán)境指標(biāo)（包括與家庭成員、同事朋友的關(guān)系，對親情、友情、愛情的看法，對學(xué)習(xí)工作生活的滿意度）。根據(jù)這些指標(biāo)，本次調(diào)研開發(fā)了相應(yīng)的量表，下一步將對量表作進(jìn)一步調(diào)整并論證，期待形成適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的職業(yè)心理健康測試量表。（2）確定心理問題識別預(yù)警的對象和范圍。建立心理健康自檢系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員心理健康數(shù)據(jù)庫。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理健康狀況調(diào)查，篩查出的陽性高危人員列入預(yù)警庫，作為預(yù)警對象進(jìn)行重點預(yù)防。建立醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)報告制度。科室同事、帶教老師、護(hù)士長、支部、部門工會往往比較了解科室醫(yī)務(wù)人員的工作生活情況和心理狀況，一旦發(fā)現(xiàn)有異常，以最快的速度向科室黨政工負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)或者心理危機(jī)干預(yù)中心報告，以便及早判斷，確定危機(jī)等級。對于設(shè)有員工幫助計劃或員工關(guān)愛計劃（employee assistance program，EAP）或者有心理咨詢團(tuán)隊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在日常接受醫(yī)務(wù)人員的咨詢。對于輕微的心理問題，一般通過咨詢就可以解決；如果遇到嚴(yán)重的心理問題，須把人員名單放入預(yù)警庫，作為預(yù)警對象進(jìn)行重點預(yù)防。（3）評估預(yù)警信息。對進(jìn)入預(yù)警庫的醫(yī)務(wù)人員，要由專業(yè)人員對他們進(jìn)行全方位的分析，要確保信息的真實性、可靠性，并根據(jù)預(yù)警指標(biāo)評價心理危機(jī)的嚴(yán)重程度。

4.1.3 建立發(fā)展性的干預(yù)機(jī)制。發(fā)展性的危機(jī)干預(yù)是指針對處于心理危機(jī)狀態(tài)的個體及時介入，分層次多途徑地給予心理援助和個性指導(dǎo)，使其癥狀得到緩解和消失，進(jìn)而幫助其識別危機(jī)中蘊含的機(jī)遇，獲得新的應(yīng)對技能，使其得以成長和成熟。（1）心理危機(jī)干預(yù)的4個階段：第1階段：危機(jī)評估。首先要全面了解危機(jī)事件及其誘因，列出問題清單并分出輕重緩急，鑒別有無嚴(yán)重的軀體疾病或損傷，判斷自殺自傷或殺人傷人的危險性，最后尋找危機(jī)干預(yù)的切入點。第2階段：危機(jī)干預(yù)的計劃。在理解危機(jī)傷害的基礎(chǔ)上明確干預(yù)目標(biāo)，結(jié)合當(dāng)事人心理需要和功能水平列出干預(yù)步驟，并構(gòu)建家庭、單位和社會的支持系統(tǒng)。第3階段：危機(jī)干預(yù)的實施。幫助當(dāng)事人合理宣泄負(fù)性情緒，引導(dǎo)當(dāng)事人面對現(xiàn)實采取有效行動，建立新的社會交往關(guān)系和環(huán)境，必要時可接入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。第4階段：危機(jī)的解決和隨訪。首先要準(zhǔn)確判斷問題解決的程度，適時結(jié)束干預(yù)以減少依賴性，強(qiáng)化新習(xí)得的危機(jī)應(yīng)對方法，幫助當(dāng)事人總結(jié)調(diào)整心態(tài)的體會，提高耐受力，鼓勵當(dāng)事人舉一反三地解決問題。（2）心理危機(jī)干預(yù)的形式：通常包括咨詢干預(yù)（通過設(shè)立EAP熱線或心理援助熱線電話進(jìn)行電話咨詢，或一對一咨詢輔導(dǎo)）、輔導(dǎo)干預(yù)（巴林特小組或團(tuán)體心理輔導(dǎo)）、專業(yè)干預(yù)（轉(zhuǎn)介專業(yè)心理機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療）。

4.2 “醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)三級防控體系”的支持系統(tǒng)

醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)的預(yù)防、預(yù)警、干預(yù)是一個系統(tǒng)工程，需要多方面多環(huán)節(jié)配合。通過建立“心理信息員或員工關(guān)愛師-醫(yī)院EAP中心-EAP聯(lián)盟或?qū)I(yè)心理機(jī)構(gòu)”三級網(wǎng)絡(luò)體系，可以建成醫(yī)務(wù)人員心理問題干預(yù)的快速反應(yīng)通道。心理信息員(或稱EAP關(guān)愛師、員工援助師等)一般由一線職工、支部委員、部門工會干部擔(dān)任，須經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)后上崗，負(fù)責(zé)信息的采集、預(yù)警和基礎(chǔ)性心理問題的朋輩咨詢。醫(yī)院EAP中心是醫(yī)院員工心理援助的基站，可以系統(tǒng)地整合醫(yī)院內(nèi)各種資源，提供包含身心健康、個人成長、職涯發(fā)展、社會適應(yīng)等4大模塊的咨詢服務(wù)和支持性活動。EAP聯(lián)盟或?qū)I(yè)心理機(jī)構(gòu)是員工心理援助的外部合作組織，通過與醫(yī)院內(nèi)部EAP合作，共享資源，提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)的心理輔導(dǎo)、干預(yù)與治療服務(wù)。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)預(yù)防、預(yù)警和干預(yù)需要醫(yī)務(wù)人員自身、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行業(yè)以及社會的共同關(guān)注和參與。領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)高度重視醫(yī)務(wù)人員心理健康，各部門需要密切配合。只有這樣，“心理危機(jī)三維立體干預(yù)體系”才能發(fā)揮最大作用，從而最大限度地減少和防止醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)尤其是惡性事件的發(fā)生，充分保障醫(yī)務(wù)人員的身心健康和個人發(fā)展，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運營和組織發(fā)展。