——何 喬 艾賀玲 潘毅慧 劉瑜婕 張 源 周劍鋒 王劍波 丁 燕 潘曉燁 高 妍 劉正清0 王麗萍 狄春明0 劉 登*

家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式。其特點(diǎn)是以家庭作為衛(wèi)生服務(wù)場(chǎng)所，選擇適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)療或康復(fù)的病種，讓患者在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)[1]。就患者服務(wù)需求而言，45.05%的社區(qū)老人生病后希望在家里得到治療與護(hù)理[2]。本研究通過(guò)對(duì)上海市家庭病床數(shù)據(jù)報(bào)表進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)2017年16個(gè)區(qū)共240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床病種數(shù)據(jù)，對(duì)家庭病床患者病種構(gòu)成、影響因素進(jìn)行分析，旨在為更好地完善家庭病床服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)化家庭病床服務(wù)功能提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)上海市家庭病床統(tǒng)計(jì)報(bào)表，匯總2017年上海市16個(gè)區(qū)共240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床病種數(shù)據(jù)。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類(lèi)依據(jù)ICD-10進(jìn)行[3]。由于老年患者罹患疾病大多有2種～3種，病種排序均以第一診斷為準(zhǔn)。

1.2 家庭病床收治條件

(1)診斷明確、需連續(xù)性治療的慢性病患者，因行動(dòng)不便，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確有困難，并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)，病情穩(wěn)定，適合在家庭病床治療。(2)經(jīng)住院治療病情已趨于穩(wěn)定，出院后仍需繼續(xù)觀察和治療，并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)適合在家庭病床治療者。(3)其他診斷明確、病情穩(wěn)定的非危重癥患者，需繼續(xù)觀察和治療，并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)適合在家庭病床治療者。(4)處于疾病終末期需姑息治療，并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)適合在家庭病床治療者。(5)家庭病床醫(yī)生 l周至少1次上門(mén)巡診、配藥、治療，如患者病情發(fā)生變化、居家治療有風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回家庭病床。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

統(tǒng)計(jì)上海市基層社區(qū)2017年1月1日-12月31日收治的家庭病床患者，對(duì)患者病種情況與構(gòu)成比例進(jìn)行匯總，并分析影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 家庭病床建床數(shù)量

參照上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床創(chuàng)建與考核標(biāo)準(zhǔn)，中心城區(qū)家庭病床建床率應(yīng)達(dá)到戶(hù)籍人口的5‰，郊區(qū)應(yīng)達(dá)到2‰。統(tǒng)計(jì)表明，上海市2017年1月1日-12月31日建床總數(shù)為67 989例，其中新建床位49 412例，平均建床率為4.63‰，基本達(dá)到考核要求。

2.2 家庭病床患者年齡分布

在67 989例家床患者中，≤60歲為3 112人，占4.58%；61歲～69 歲為10 734人，占15.79%；70歲～79歲為19 918人，占29.29%；80歲～89歲為26 617人，占39.15%；90歲以上為7 608人，占11.19%。這提示我們，家床患者以60歲以上老年患者為主，占到總數(shù)的95.42%，其中80歲以上高齡老人占50.34%。高齡老人占比最高，符合慢性疾病年齡分布特點(diǎn)。

2.3 家庭病床患者疾病構(gòu)成

在2017年新建家庭病床患者中，收治患者按照第一診斷統(tǒng)計(jì)的疾病種類(lèi)分別為：心血管疾病(包括高血壓病、冠心病)29 666例(占60.04%)、腦血管病(包括中風(fēng))11 204例(占22.67 %)、糖尿病5 324例(占10.78%)、呼吸系統(tǒng)疾病(包括慢支、阻塞性肺病)1 869例(占3.98%)、腫瘤疾病756例(占1.53%)、骨折(包括骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)炎)493例(占1.00%)。統(tǒng)計(jì)還發(fā)現(xiàn)，家庭病床患者常伴有多種疾病，因本調(diào)查僅記錄第一診斷，因此病種分布尚不能完全反映所有疾病比例，但心血管疾病和腦血管病占主要比例是可以明確的。家庭病床收治病種統(tǒng)計(jì)排名還顯示，慢性疾病比例高于非慢性疾病，高患病率的慢性疾病比例高于低患病率的慢性疾病比例。

3 討論

3.1 家庭病床收治病種特點(diǎn)

(1)以慢性疾病為主。心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病是家庭病床收治較多的病種。高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是老年人易患疾病，已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民生命健康的主要威脅[4]。(2)多種疾病并存，多系統(tǒng)受損。本研究結(jié)果與蘇萍[5]、張秀紅[6]等的調(diào)查結(jié)果一致，家庭病床患者多存在2種～3種疾病[7]。同時(shí)，存在機(jī)體功能減退，呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)受損，導(dǎo)致疾病恢復(fù)慢。(3)康復(fù)療效差。家庭病床患者以心、腦血管疾病居多， 因患者年齡大，康復(fù)效果較差。(4)以高齡患者為主。80歲以上高齡患者占50.34%，因其生活自理能力差[8]，多數(shù)長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。綜上，家庭病床具有多種疾病共存、病情變化快、康復(fù)難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)[9]，在醫(yī)療和護(hù)理上存在一定安全隱患及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 家庭病床病種構(gòu)成原因分析

在家庭病床收治病種中，慢性疾病比例高于非慢性疾病，高患病率的慢性疾病(如心血管疾病、腦血管疾病)比例高于低患病率的慢性疾病比例，且合并多種慢性病的比例更高。同時(shí)，年齡越大，占比越高。這說(shuō)明高患病率的慢性疾病、多種慢性疾病并存及年齡是家庭病床收治病種的影響因素。

統(tǒng)計(jì)還發(fā)現(xiàn)，基層社區(qū)可開(kāi)展家庭病床上門(mén)服務(wù)檢查項(xiàng)目及家庭病床服務(wù)項(xiàng)目也對(duì)家庭病床收治病種有一定影響。能提供家庭病床上門(mén)檢查及服務(wù)項(xiàng)目的疾病高于缺乏上門(mén)檢查及服務(wù)項(xiàng)目的疾病。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在心腦血管等慢性疾病方面可提供的服務(wù)內(nèi)容與形式更豐富，這些疾病病種也更集中，而其他疾病如呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腫瘤與骨關(guān)節(jié)疾病等則相對(duì)偏少，對(duì)這些病種的上門(mén)治療與康復(fù)服務(wù)也相對(duì)不足。

3.3 改進(jìn)建議

3.3.1 完善家庭病床簽約服務(wù)功能 2017年上海市基層社區(qū)已全面實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭病床正是簽約服務(wù)的一種形式。但目前針對(duì)家庭病床簽約服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)尚未充分體現(xiàn)。究其原因，一方面是由于簽約的家庭醫(yī)生和所在的基層社區(qū)主動(dòng)宣傳引導(dǎo)不夠，對(duì)居民的健康需求了解與開(kāi)發(fā)不足；另一方面，家庭病床服務(wù)內(nèi)容與形式的局限也影響了部分患者申請(qǐng)家庭病床服務(wù)的積極性。對(duì)此，家庭醫(yī)生要提高主動(dòng)意識(shí)，將簽約服務(wù)模式充分體現(xiàn)于家庭病床中，對(duì)各類(lèi)符合建床條件的病種均給予宣傳與引導(dǎo)。可以社區(qū)常見(jiàn)和易于開(kāi)展的慢病管理為突破口，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)理念從以“疾病”為中心的疾病管理向以“人的健康”為中心的全面健康管理轉(zhuǎn)變[10]。日常工作中對(duì)轄區(qū)內(nèi)簽約患者應(yīng)有綜合評(píng)估、定期隨訪，對(duì)符合建床條件、需要上門(mén)服務(wù)的患者給予相應(yīng)家庭病床服務(wù)，這樣既能有效履行簽約功能，又能真正滿(mǎn)足社區(qū)人群的健康需求，保障社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)順利開(kāi)展。同時(shí)，由于家庭病床病種的復(fù)雜性與特殊性，簽約服務(wù)的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診也非常重要。目前，隨著簽約工作的逐步推進(jìn)，上海市基層社區(qū)與醫(yī)院之間逐步建立了分工明確、 上下協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均加入由二、三級(jí)醫(yī)院共同建立的醫(yī)聯(lián)體，這是家庭病床應(yīng)急處置的有力支撐。

3.3.2 提高家庭病床服務(wù)技術(shù)水平 由于家庭病床疾病的特殊性以及居家醫(yī)療的局限性，家庭病床的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。首先，需要全面提高病床的質(zhì)量管理、監(jiān)督、考核水平，保障醫(yī)療安全。其次，應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生和護(hù)理人員的培養(yǎng)。根據(jù)家庭病床特點(diǎn)，對(duì)家庭醫(yī)生展開(kāi)全面培養(yǎng)，提高慢性疾病管理、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和心理醫(yī)學(xué)等多學(xué)科技術(shù)與服務(wù)能力。同時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期家庭病床專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，促其為家庭病床患者提供家庭治療、護(hù)理、康復(fù)治療、生活指導(dǎo)等連續(xù)性服務(wù)，降低家庭病床風(fēng)險(xiǎn)。家庭醫(yī)生定期巡診時(shí)需要對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，穩(wěn)定期制定康復(fù)與治療計(jì)劃，急性期及時(shí)發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診。另外，可對(duì)患者家屬進(jìn)行康復(fù)培訓(xùn)，提高患者生活質(zhì)量。

3.3.3 加大對(duì)家庭病床的政策支持力度 家庭病床是基層社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)“六位一體”綜合職能的體現(xiàn)[11]。其服務(wù)形式深受居民歡迎，但其服務(wù)內(nèi)容需要充實(shí)，患者覆蓋率也需要增加。病種統(tǒng)計(jì)分析顯示，有無(wú)提供疾病相關(guān)上門(mén)檢查與服務(wù)項(xiàng)目也是家庭病床收治病種的影響因素。對(duì)此，可增加服務(wù)項(xiàng)目，完善服務(wù)內(nèi)容。有研究顯示，家庭病床服務(wù)開(kāi)展受多種因素制約，包括法律、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保政策、專(zhuān)業(yè)人員、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等[12]。這就要求政府相關(guān)部門(mén)出臺(tái)相關(guān)政策，并向家庭病床醫(yī)護(hù)人員予以?xún)A斜，提供便利條件，提高家庭病床服務(wù)的積極性，方能全面提高家庭病床服務(wù)功能。

其余作者單位分別為：5上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，8上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，9上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，10上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，11上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。