——付 強

早在2009年新醫(yī)改啟動之時，中共中央 國務院就明確提出要將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品向社會提供，將提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務作為改革的重要目標。從那時起，以改善可及性，發(fā)揮制度和體制優(yōu)勢，優(yōu)化資源配置與利用效率為基本導向的醫(yī)務衛(wèi)生服務供給側(cè)改革就被納入改革重要日程[1]。近年來，作為實施醫(yī)療服務供給側(cè)改革的制度安排，全國各地有關(guān)分級診療的實踐探索方興未艾，由此帶給醫(yī)療服務供給模式、醫(yī)療服務管理模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國戰(zhàn)略的實施，分級診療也在慢性疾病診療、社區(qū)或居家養(yǎng)老康復，以及覆蓋社會成員生命全周期的健康保健實踐中發(fā)揮著重要作用?；诜旨壴\療實踐的醫(yī)院感染防控策略再造也逐漸成為熱點問題。

1 正確理解具有中國特色的分級診療制度設(shè)計與實踐

1.1 推動分級診療制度設(shè)計與實施的源動力

社會成員對醫(yī)療服務的多層次、差異化需求是建立、實施分級診療模式的基本推動力量。習近平總書記在十九大報告中指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這一矛盾在當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同樣有所體現(xiàn)。不平衡不充分的發(fā)展既體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置與利用上，也體現(xiàn)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給上，還體現(xiàn)在人民對醫(yī)改成果的享有上，這也正是推動我國進行分級診療制度設(shè)計與實施的源動力。

1.2 厘清分級診療的分級依據(jù)

現(xiàn)實中許多人以為，分級診療就是不同層級的醫(yī)療機構(gòu)開展的診療活動。而實際上分級診療的“級”并不代表醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模的大小、級別的高低，而是以疾病處于急性或慢性的不同時段，來確定醫(yī)療機構(gòu)所承擔的診療功能和任務。由于在整體診療過程中的功能定位和所承擔任務不同，城市大型公立醫(yī)院、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)及民營醫(yī)療機構(gòu)所面臨的診療風險也各有特點。因此，很難得出大醫(yī)院的醫(yī)院感染風險更大，或基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染風險相對更小的結(jié)論。

1.3 分級診療制度設(shè)計與實施的實踐特點

一是體系建設(shè)與機制創(chuàng)新并重。我國現(xiàn)行分級診療制度，是在借鑒其他國家逐級轉(zhuǎn)診制[2]的基礎(chǔ)上逐步建立起來的，但又有著鮮明的國情特點。分級診療制度設(shè)計之初，就明確了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的總體思路和基本原則，在實踐過程中緊緊圍繞構(gòu)建基于準確功能定位的分級診療體系，以提升基層診療能力、完善配套政策等為關(guān)鍵因素，著力引導醫(yī)療服務資源下沉，改善醫(yī)療服務供給的可及性。全面推進以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和基于遠程醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療協(xié)作機制等為主體形式的醫(yī)療服務聯(lián)合供給制度的建立與實施；優(yōu)化基層服務資源配置，開展醫(yī)療對口幫扶、精準幫扶，提升基層基本醫(yī)療服務能力。鼓勵社會資源參與分級診療體系構(gòu)建與服務提供，推動獨立臨床檢驗、臨床影像、血液透析和康復中心、護理中心等第三醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，激發(fā)行業(yè)潛能活力。加強行業(yè)監(jiān)管，合理限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張，探索PPP模式在醫(yī)療服務領(lǐng)域的實踐，嚴格查處各類醫(yī)療機構(gòu)超能力、超范圍等違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，規(guī)范醫(yī)療服務供給等。

二是圍繞提供可覆蓋社會成員全生命周期的全面、連續(xù)的健康照護，持續(xù)推動分級診療深化。在實踐中主要體現(xiàn)在3個層面：(1)在個體病例或具體病種的臨床診治層面，圍繞疾病(病種)診療需要完善“首診—轉(zhuǎn)診”的診療流程設(shè)計。(2)在促進基本醫(yī)療服務社會供給更加公平、可及、整體、效能，平衡基本醫(yī)療服務社會供需層面，圍繞有效緩解“看病難”“看病貴”的矛盾完善醫(yī)療服務的分層級、差異化供給。(3)在全面落實健康中國戰(zhàn)略部署，全力實現(xiàn)醫(yī)療服務由關(guān)注病到關(guān)注人，再到關(guān)注健康的宏觀衛(wèi)生健康政策改革層面，圍繞構(gòu)建可覆蓋全人口、全生命周期的全面、連續(xù)的健康照護目標，創(chuàng)新基本衛(wèi)生服務提供的制度安排。

2 準確把握分級診療模式下醫(yī)院感染防控特點

2.1 醫(yī)療服務體系整體醫(yī)院感染風險發(fā)生變化

就醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控而言，以往的醫(yī)院感染風險主要是來自醫(yī)療機構(gòu)本身的“內(nèi)源性”風險，風險影響范圍也相對局限在“院墻”內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)也將醫(yī)院感染防控的主要精力放在做好內(nèi)部風險防控方面。在當前分級診療模式逐步建立并持續(xù)推進的形勢下，以往相對局限的醫(yī)院感染防控風險，伴隨著醫(yī)療服務資源和技術(shù)的“下沉”“溢出”。醫(yī)務人員的流動與患者的分流以及診療服務領(lǐng)域拓展和服務鏈條的延伸拓展，醫(yī)院感染的“外源性”風險越來越大，也越來越突出。

2.2 二級以下醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染風險增大

實施分級診療制度以來，二級以下醫(yī)院和以城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體構(gòu)成的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)就診人次和診療業(yè)務量顯著增加；承接在大醫(yī)院完成疾病急癥期救治的患者越來越多，與大醫(yī)院在診療技術(shù)和實踐上的銜接越發(fā)緊密；慢性病、老年病診治任務更加集中和繁重；以家庭簽約服務、居民健康管理為基礎(chǔ)，醫(yī)學照護模式日益普及。這些因素使得此類醫(yī)療機構(gòu)診治疾病的難度相應增大，診療實踐中所涉及的診療技術(shù)、手段和用藥的復雜程度相應提升，就診者和醫(yī)務人員的感染風險增大、發(fā)生感染職業(yè)暴露的時點前移，危險加大。這與當前醫(yī)院感染管理實踐中的整體防控力量與能力不足，防控資源配置和專業(yè)發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾日益凸顯。

2.3 對“非傳統(tǒng)”醫(yī)院感染風險的重視亟待提升

分級診療推進過程中醫(yī)院感染“易感”風險的擴大，主要與兩個方面因素有關(guān)：一是由于在現(xiàn)實診療實踐中，原本由醫(yī)療機構(gòu)承擔的物業(yè)保潔(環(huán)境清潔)、醫(yī)用織物洗滌、消毒供應管理，以及臨床檢驗檢查等業(yè)務，越來越多地采用了包括服務外包，購買獨立第三方服務，以及公私合營(PPP)等新型服務模式，使醫(yī)療機構(gòu)對與此類業(yè)務相關(guān)的傳統(tǒng)醫(yī)院感染風險的監(jiān)督變得相對困難和薄弱；這些傳統(tǒng)風險也隨之被放大并轉(zhuǎn)化成為“非傳統(tǒng)”風險。二是隨著醫(yī)療服務供給模式和診療技術(shù)手段的發(fā)展和創(chuàng)新，價格昂貴的一次性診療器械的復用、外來器械管理，以及遠程醫(yī)療等新表現(xiàn)形式的“非傳統(tǒng)”醫(yī)院感染風險相繼出現(xiàn)。

由于人們對此類“非傳統(tǒng)”醫(yī)院感染風險相對缺乏了解，因此，在如何制定和實施針對性防控策略方面也面臨巨大的挑戰(zhàn)，此問題亟待引起各級醫(yī)療管理者的高度重視。

3 科學構(gòu)建分級診療制度框架下的醫(yī)院感染防控策略

3.1 將醫(yī)院感染防控理念的樹立和能力的提升納入分級診療制度設(shè)計之中

雖然不同級別、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)，在整體醫(yī)療服務供給體系中的功能定位，所處地位和所發(fā)揮的作用不同，其具體管理模式和運行方式也可能存在差異，但是，就加強和規(guī)范醫(yī)院感染防控管理而言，對所有醫(yī)療機構(gòu)的基本要求是同質(zhì)的、無差別的。處于分級診療體系中的醫(yī)療機構(gòu)必須樹立醫(yī)院感染防控管理本質(zhì)是風險管理，實質(zhì)是對感染性疾病實施科學診療、預防與控制的理念，明確新時期醫(yī)院感染防控的目標，在于通過對醫(yī)院感染風險及時、準確地識別、干預與控制，有效降低和控制相關(guān)感染的發(fā)生，保障包括患者、醫(yī)務人員在內(nèi)的全體社會成員的健康安全。這種保障不僅僅局限在社會成員因處于疾病狀態(tài)而接受醫(yī)學診療照護，尤其是住院治療期間，也包括覆蓋社會成員全生命周期的醫(yī)療保健照護的全過程。應將新時期醫(yī)院感染防控的理念和目標納入分級診療制度設(shè)計之中。

3.2 促進醫(yī)院感染防控理念在分級診療推進過程中的轉(zhuǎn)化

首先，要厘清新時期醫(yī)院感染防控的主體責任，實現(xiàn)防控主體責任向各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是臨床醫(yī)護人員的“回歸”，進一步明確醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員是醫(yī)院感染防控主體力量、主戰(zhàn)部隊的定位，強化、壓實分級診療模式推進過程中醫(yī)院感染防控的主體責任，促進不同醫(yī)療機構(gòu)明確功能定位和落實責任分工，以及醫(yī)務人員根據(jù)崗位職責積極、主動地學習醫(yī)院感染防控技能。

其次，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)院感染防控資源的下沉、外溢。如前所述，近年來，隨著各地分級診療制度的實踐，醫(yī)院感染風險也呈現(xiàn)出下沉、外溢的情況。這勢必要求相對集中于城市大醫(yī)院中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院感染防控資源下沉、外溢，并納入醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，以及縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)之中。

再次，協(xié)同推進不同層次精準化醫(yī)院感染防控措施的落地。就整體精準醫(yī)院感染防控策略的實施而言，大體上包括三個層級的內(nèi)涵：一是臨床個體感染病例的精準化診療，這是對臨床醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控主體責任的基本要求；二是整體醫(yī)院感染防控態(tài)勢的精準化監(jiān)測，這是對各層級醫(yī)療機構(gòu)立足醫(yī)院感染防控規(guī)范和職責的基本要求；三是區(qū)域(行業(yè))醫(yī)院感染防控管理的精準化發(fā)力，這是對各級政府行業(yè)主管部門及相關(guān)機構(gòu)履行社會管理職責的基本要求。在推進分級診療制度建立與實施的背景下，前兩個層次的精準化醫(yī)院感染防控是對各級醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員共同且基本的要求，需要其積極主動實施。而在區(qū)域(行業(yè))醫(yī)院感染防控管理的層面，則需要各級地方政府在推動分級診療制度建立的實踐中統(tǒng)籌布局。這種布局也符合大衛(wèi)生管理格局[3]的改革思路。

3.3 圍繞實踐推動醫(yī)院感染防控重點工作的落實

一是以實施健康中國戰(zhàn)略的需要為引導，立足建立覆蓋全生命周期，連續(xù)、動態(tài)的分級診療、保健和照護模式的要求，以臨床診療醫(yī)院感染防控為基礎(chǔ)，將經(jīng)實踐證明行之有效且可借鑒、可復制、可推廣的醫(yī)院感染防控策略和實踐向保健、康復、養(yǎng)老和健康管理等領(lǐng)域延伸，向基層醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)和社區(qū)、家庭、居民擴散。逐步實現(xiàn)由防控相關(guān)感染向防控健康保健相關(guān)感染的實踐跨越。

二是全力推動多層級、多領(lǐng)域、多機構(gòu)，以及機構(gòu)內(nèi)多專業(yè)、多部門間的醫(yī)院感染防控聯(lián)合協(xié)作機制的建立，促進醫(yī)院感染防控由專業(yè)管理向綜合治理轉(zhuǎn)化。尤其要將醫(yī)院感染防控工作納入居民健康管理、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、醫(yī)療衛(wèi)生對口支援，以及衛(wèi)生精準扶貧等與公共衛(wèi)生服務提供和分級診療模式密切相關(guān)的政策措施之中，促進形成主體多元化、防控策略多樣化、防控實踐多級化的醫(yī)院感染防控新格局。同時，要適應新時期開展醫(yī)院感染防控的要求，逐步實現(xiàn)全社會力量參與的綜合治理模式，強化醫(yī)院感染防控管理的整體性、系統(tǒng)性和慎獨性[4]。

三是完善醫(yī)院感染監(jiān)測與控制，提升醫(yī)院感染風險識別與干預能力。對任何地方、任何級別和類別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，精準測量醫(yī)院感染風險都是做好科學防控、準確防控的前提，也是合理制定與實施干預策略的基礎(chǔ)。在分級診療的框架下，對不同機構(gòu)開展測量，無論是測量范圍還是測量能力的要求可能存在差異，所采用的監(jiān)測手段和工具或許也不盡相同，但要求醫(yī)院感染監(jiān)測更(貼近)臨床、更系統(tǒng)、更精準的原則是相同的。監(jiān)測主要內(nèi)容包括：感染風險識別與預警、感染疾病(個體病例與暴發(fā)/聚集/流行)發(fā)生預測評估、感染性疾病標準預防/防護機制的實施及效果，以及感染性疾病對個體及群體健康的影響等。