——陶成琳 陳 妍 林德南 劉建華

按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)收付費(fèi)是根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗的不同，將患者分為若干組，并以此為依據(jù)進(jìn)行定價(jià)的支付方式[1]。該收付費(fèi)制度最初產(chǎn)生于美國，隨著各國的不斷實(shí)踐，其在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低成本及提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等方面發(fā)揮了積極的作用[2]。

美國、澳大利亞、德國和中國臺(tái)灣地區(qū)相繼運(yùn)用DRGs作為住院支付的手段，從而緩解醫(yī)療收入增長(zhǎng)過快的矛盾。但推行DRGs是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際醫(yī)療環(huán)境做出相應(yīng)調(diào)整，從而制定出最適宜的DRGs方案。此外，DRGs作為一種醫(yī)保收付費(fèi)方式，需要同醫(yī)保體系相結(jié)合。分析3個(gè)國家及我國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，總結(jié)推行DRGs過程中遇到的問題，為深圳市推行DRGs提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 醫(yī)保相關(guān)制度及DRGs實(shí)施情況闡述

1.1 美國的MS-DRGs制度

美國是最早研究和應(yīng)用DRGs的國家，其醫(yī)保體制由兩大部分組成：一是政府主導(dǎo)的社會(huì)(公共)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要包括老年和殘障健康保險(xiǎn)(Medicare)、醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)、兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目(CHIP)等，在奧巴馬政府醫(yī)改實(shí)施后的2014年總共覆蓋了約34%的美國人口；另一部分是私營醫(yī)療保險(xiǎn)，包括非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)(藍(lán)盾、藍(lán)十字等組織)與盈利性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，共覆蓋了約53%的美國人口[3]。各類保險(xiǎn)的市場(chǎng)占有率均不高，以復(fù)雜多樣的自由市場(chǎng)型為主要特征。

美國的DRGs已經(jīng)實(shí)施到第六代，即作為捆綁支付的一個(gè)分支[4]。支付方式主要有兩種：預(yù)付制和后付制。預(yù)付制的范圍是醫(yī)院的住院治療，由醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助保險(xiǎn)中心(CMS)事先為所有捆綁服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)及30天內(nèi)再入院相關(guān)費(fèi)用。后付制是醫(yī)院先行墊付費(fèi)用，再由相應(yīng)機(jī)構(gòu)最終給付。主要包括三方面：第一，CMS對(duì)急診住院治療進(jìn)行給付，并分開支付醫(yī)師的服務(wù)費(fèi)；第二，病程在1個(gè)月之內(nèi)的住院及所有相關(guān)服務(wù)，由醫(yī)院或醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)團(tuán)體發(fā)起，通過DRGs中的分組對(duì)之進(jìn)行給付；第三，覆蓋期限大于30天的出院后急癥住院、康復(fù)相關(guān)的所有服務(wù)，也通過DRGs的相關(guān)分組進(jìn)行給付。

DRGs 制度在美國三十多年的實(shí)踐中，兼顧到聯(lián)邦政府、醫(yī)院和患者的利益，逐步優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用做到了精細(xì)化管理，使醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)得到有效控制，1983年-1986年間共節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用136億美元。

美國在運(yùn)行DRGs制度后出現(xiàn)的最主要問題是編碼操縱，具體表現(xiàn)為編碼升級(jí)[11]、過度編碼以及編碼虛報(bào)等。對(duì)此，美國實(shí)行了分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)制度，由家庭醫(yī)生充當(dāng)“守門人”對(duì)編碼進(jìn)行初級(jí)審核，這在一定程度上保證了編碼的準(zhǔn)確性。

1.2 澳大利亞的AR-DRGs制度

自20世紀(jì)80年代開始，澳大利亞建立了由政府直接給予部分補(bǔ)助的全民醫(yī)療服務(wù)(Medicare)和藥品照顧制度(Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS)，以及與私營醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的綜合醫(yī)療服務(wù)體系。最主要的籌資方式是稅收，補(bǔ)充方式是企業(yè)福利、單位保險(xiǎn)、社區(qū)保險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶等。全民健康保險(xiǎn)基金80%來源于政府的撥款，其余20%來源于稅收。澳大利亞建立了完備的“守門人”制度，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生提供了大部分門診服務(wù)，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的推薦，患者才能夠到?？漆t(yī)生處就診。國家對(duì)公民提供大部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，私人保險(xiǎn)對(duì)免費(fèi)醫(yī)療未覆蓋部分進(jìn)行補(bǔ)充。

在具體的支付制度上，從20世紀(jì)90年代開始，在澳大利亞多數(shù)州采用由聯(lián)邦政府主導(dǎo)的病例組合進(jìn)行籌資。1998年開始在全國范圍內(nèi)利用AR-DRGs分類系統(tǒng)(V5.1)對(duì)急診住院患者進(jìn)行分組。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是由州政府通過預(yù)算基金和DRGs支付費(fèi)用進(jìn)行籌資，私立醫(yī)院使用DRGs支付方式或混合支付方式(DRGs與按日補(bǔ)助相結(jié)合)進(jìn)行補(bǔ)償。

澳大利亞于1985年開始試點(diǎn)美國DRGs支付方式，1992年初開始推行AN-DRGs，1998年利用基于ICD-10的AR-DRGs取代AN-DRGs，并在之后每?jī)赡旮?次分組器。自2007年開始實(shí)行的衛(wèi)生改革主要針對(duì)公立醫(yī)院，主要解決衛(wèi)生費(fèi)用逐年升高的問題。自全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施以來，政府對(duì)公立醫(yī)院的支付方式由單一的支付制度變?yōu)槎喾N方式相結(jié)合，最主要的特點(diǎn)是加入了總額預(yù)付制度的方式。AR-DRGs的發(fā)展為住院患者的預(yù)付費(fèi)方式提供了參考。由于在總額上進(jìn)行限制，提升了經(jīng)費(fèi)支出的透明程度，對(duì)提高醫(yī)院的資源利用效率產(chǎn)生一定的積極影響。

但是，從澳大利亞DRGs運(yùn)行成果來看，由于患者住院日縮短，恢復(fù)期“家庭病床”負(fù)擔(dān)加重以及忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)帶來的的風(fēng)險(xiǎn)，其與美國及德國同樣存在編碼過度的問題。

1.3 德國的G-DRGs制度

德國是世界上最早建立社會(huì)保障制度的國家，建立了幾乎涵蓋所有醫(yī)療服務(wù)的綜合系統(tǒng)。約90%參保者的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(Social Health Insurance，SHI)支付，醫(yī)院的收入主要來源于政府直接投入的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金和各類保險(xiǎn)公司提供的運(yùn)營資金兩大方面[5]。醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本構(gòu)架分為內(nèi)、外兩部分，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)擬定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)，以及對(duì)運(yùn)作進(jìn)行整體的管理和監(jiān)督；具體政策的制定和執(zhí)行則由獲得授權(quán)的非政府組織—聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)(聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)、醫(yī)院聯(lián)盟和法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì))負(fù)責(zé)。

德國DRGs制度建立較晚，但發(fā)展迅速。20世紀(jì)70～90年代開始實(shí)施總額預(yù)算制度[6]，2003年開始，住院給付通過DRGs支付。通過200家醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，確定各疾病給付權(quán)重，采用醫(yī)院自愿參加的方式實(shí)施DRGs給付，并在2010年實(shí)現(xiàn)基準(zhǔn)費(fèi)率統(tǒng)一[9]。法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)共同組成的醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心(Institute for the Payment System in Hospitals，INEK)是德國實(shí)施DRGs的主要機(jī)構(gòu)[7]，通過建立患者分類系統(tǒng)、數(shù)據(jù)收集、制訂支付價(jià)格與報(bào)銷比例實(shí)現(xiàn)DRGs的支付。德國通過G-DRGs系統(tǒng)年度分配的財(cái)政資源約為85%[8]。

德國通過借鑒美國與澳大利亞的DRGs支付制度，結(jié)合本國實(shí)際進(jìn)行探索，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化管理，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度趨緩[9]。但在DRGs支付制度實(shí)行過程中，也出現(xiàn)了編碼升級(jí)、新生兒的編碼虛報(bào)等問題[10]。

1.4 我國臺(tái)灣地區(qū)的TW-DRGs體系

臺(tái)灣有醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院與基層診所共計(jì)4個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，全民健保的納保率在2016年6月底已達(dá)到99.6%。全民健保具備低保費(fèi)、低行政經(jīng)費(fèi)及高納保率等優(yōu)點(diǎn)，占GDP6.6%的醫(yī)療衛(wèi)生支出使民眾滿意度高達(dá)84%[8]。

臺(tái)灣地區(qū)自1999年開始規(guī)劃實(shí)施TW-DRGs，通過在 19家三甲醫(yī)院實(shí)施700多組的 DRGs模擬運(yùn)行，于2010年1月1日正式啟動(dòng)實(shí)施。由臺(tái)灣地區(qū)行政管理機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部門下轄的健康保險(xiǎn)局(健保局)對(duì)TW-DRGs制訂支付規(guī)則，并計(jì)劃2017年在住院結(jié)算上全部實(shí)行DRGs付費(fèi)。即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)，通過對(duì)不同病種(病種分組)賦予不同的分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。有關(guān)研究報(bào)道顯示，至2017年6月住院結(jié)算提前實(shí)現(xiàn)按DRGs收付費(fèi)。

自2010年開始，平均每例患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用均有所下降，但是門診量有所增加，可能存在費(fèi)用轉(zhuǎn)移的情況，這點(diǎn)同美國實(shí)施的結(jié)果相似。此外3日內(nèi)再急診率、14日內(nèi)再住院率有小幅增加，提示可能存在提早出院、分次出院的情況，同時(shí)存在增加患者自付比例的風(fēng)險(xiǎn)。

上述已經(jīng)實(shí)施DRGs的國家和地區(qū)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)都建立了完善的保險(xiǎn)體系，擁有健全的法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)體系，保證醫(yī)療保險(xiǎn)體系的監(jiān)管與執(zhí)法嚴(yán)格。無論在籌集資金還是利用醫(yī)保與醫(yī)院通過談判進(jìn)行支付方面，都為DRGs的順利推行提供了法律保障。(2)由于具有比較完善的保險(xiǎn)制度，醫(yī)療費(fèi)用的支付是在醫(yī)院和醫(yī)保(政府與商業(yè)保險(xiǎn))機(jī)構(gòu)間進(jìn)行的，不直接與患者接觸，降低了DRGs推行阻力。(3)建立了比較完善的分級(jí)診療制度，使入院標(biāo)準(zhǔn)和入院診斷比較清晰，從而避免了再入院風(fēng)險(xiǎn)及編碼虛報(bào)的可能。

但是，其在推行利用DRGs進(jìn)行支付的過程中都經(jīng)歷了從小范圍試用到全國推廣的的長(zhǎng)時(shí)間調(diào)整期。以澳大利亞和臺(tái)灣地區(qū)為例，分別經(jīng)過6年和11年的調(diào)整才達(dá)到全面推廣。

2 深圳市醫(yī)保相關(guān)制度及DRGs實(shí)施情況

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由三部分構(gòu)成，分別是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。深圳市目前實(shí)行的是總額控制下的復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，即在“總額控制，年初預(yù)付，方式多樣，按月支付，年終總算，結(jié)余有獎(jiǎng)”總體指導(dǎo)思想下，門診按人頭付費(fèi)為主，住院按單元(即按住院平均費(fèi)用)付費(fèi)為主，按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式。對(duì)于住院費(fèi)用較高且病例數(shù)較多疾病按病種付費(fèi)；對(duì)于費(fèi)用較高且病例數(shù)較少、超過費(fèi)用限額的3倍以上的按項(xiàng)目付費(fèi)，這兩種情況之外的所有住院病例實(shí)施按單元付費(fèi)。由于DRGs也是在分組基礎(chǔ)上對(duì)每組進(jìn)行平均費(fèi)用給付，按單元付費(fèi)在分組結(jié)果較好的情況下，可以較容易地過渡為按DRGs付費(fèi)。

深圳市目前已經(jīng)根據(jù)國家要求建立了地區(qū)術(shù)語集并完成了病案首頁的相關(guān)改造工作，CCHI碼及藥品耗材碼與國家統(tǒng)一編碼的對(duì)接工作也已經(jīng)啟動(dòng)，同時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)的改造與區(qū)域平臺(tái)的建設(shè)也已經(jīng)進(jìn)入調(diào)試階段。2018年1月1日起，深圳的DRGs試點(diǎn)進(jìn)入模擬試運(yùn)行階段，并完成了功能涵蓋編碼管理系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、病案數(shù)據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)與基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的DRGs綜合管理應(yīng)用平臺(tái)的一期建設(shè)。

3 DRGs支付的實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)

上述3個(gè)國家以及我國臺(tái)灣地區(qū)，都是在利用DRGs對(duì)本國醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額控制的基礎(chǔ)上，通過DRGs體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估與綜合管控。雖然實(shí)施效果明顯，但在運(yùn)行過程中仍然面臨著編碼操縱、再入院率增加、分揀患者等諸多問題。根據(jù)各國在推行DRGs過程中遇到的具體問題，結(jié)合深圳市醫(yī)保制度的具體運(yùn)行情況，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。

3.1 分級(jí)診療機(jī)制不健全

家庭醫(yī)生及分級(jí)診療等“守門人”制度的建立，一方面可以使醫(yī)療質(zhì)量得到保證，另一方面可以確保對(duì)編碼正確性的審核。由于患者入院前均需經(jīng)過基層醫(yī)生的初步診斷后，方可進(jìn)入?？漆t(yī)院就診，因此可以追溯到初診結(jié)果。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)初診結(jié)果與最終的出院結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，綜合兩個(gè)結(jié)果給出相對(duì)合理的給付額度。

如果分級(jí)診療機(jī)制不健全，醫(yī)生可能會(huì)通過操縱編碼，提升自身收益。作為DRGs體系的基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)節(jié)，層次分明的分級(jí)診療系統(tǒng)不僅是提升服務(wù)質(zhì)量的基石，而且使疾病分組更加科學(xué)與便捷。

3.2 監(jiān)管機(jī)制尚未建立

監(jiān)督機(jī)制的建立是對(duì)整個(gè)DRGs系統(tǒng)建設(shè)的監(jiān)督，目的是明確各環(huán)節(jié)的工作任務(wù)，增強(qiáng)各部門的執(zhí)行力。由于DRGs操作復(fù)雜，且該收付費(fèi)方式運(yùn)行的精密程度高，在一定程度上提升了管理難度。所以需要根據(jù)深圳市的現(xiàn)狀建立健全配套的綜合監(jiān)管制度。監(jiān)管機(jī)制不健全會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，如虛假入院、編碼提升和分揀患者等行為的發(fā)生。

3.3 編碼虛報(bào)與升級(jí)

編碼升級(jí)是指在診療過程中，患者被歸入DRGs分組的嚴(yán)重程度高于實(shí)際病情的情況。醫(yī)生為了獲得更高的費(fèi)用補(bǔ)償，刻意將編碼升級(jí)。例如德國發(fā)現(xiàn)有新生兒兩次“個(gè)人護(hù)理援助”(ICD-10:Z74.1)的情況；沒有老年?？频尼t(yī)院卻存在“老年早期康復(fù)治療”相關(guān)診斷代碼的情況。針對(duì)DRGs體系的預(yù)算限制，醫(yī)生利用可以操縱的方式獲得更多的收益，這給衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)帶來一定的困難，也在一定程度上導(dǎo)致籌資體系運(yùn)行失誤。

3.4 分揀與推諉患者

在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的體系中，低工資高獎(jiǎng)金制度是導(dǎo)致過度服務(wù)的根源。在DRGs實(shí)施的過程中，如果醫(yī)院管理者繼續(xù)通過高獎(jiǎng)金制度來補(bǔ)償工資，則相當(dāng)于繼續(xù)鼓勵(lì)創(chuàng)收行為。美國與澳大利亞的醫(yī)生是通過加大服務(wù)量、挑揀患者及推諉患者、創(chuàng)造非必要的入院等行為獲取更多收益。醫(yī)生們更傾向于收治病程較短、癥狀較輕的患者，因?yàn)檫@樣可以最大化地利用病床，收治更多的患者，從而增加收入；醫(yī)生在診療過程中會(huì)盡量減少ICU的使用頻率，將患者更多的轉(zhuǎn)移至門診進(jìn)行治療，利用空余病床收治更多數(shù)量的患者。

3.5 康復(fù)期服務(wù)質(zhì)量難以保證

DRGs的收付費(fèi)方式旨在縮短住院時(shí)間，控制住院費(fèi)用，但過度控制住院時(shí)間可能在一定程度上降低了康復(fù)階段患者的護(hù)理質(zhì)量。瑞典和澳大利亞相關(guān)研究表明，實(shí)施DRGs后患者的護(hù)理質(zhì)量有所下降。注重治療而忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，可能會(huì)加重社區(qū)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。

3.6 再入院率增加

實(shí)際診療過程中，再入院及分解住院的基本特征是患者在兩周內(nèi)因同類疾病再次入院，其發(fā)生原因考慮是疾病尚未完全治愈就讓患者出院或轉(zhuǎn)移至門診治療。醫(yī)療服務(wù)提供者為了壓縮住院時(shí)間，減少病床使用天數(shù)將導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。研究表明，9%～48%的患者通過充分治療和合理安排出院時(shí)間是可以預(yù)防再入院的[9]。再入院率是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的重要指標(biāo)，通過監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全地目的。

4 解決措施

深圳市作為我國推行DRGs收付費(fèi)方式的試點(diǎn)城市，承擔(dān)驗(yàn)證DRGs實(shí)施條件與成果的艱巨任務(wù)。參考已經(jīng)實(shí)施DRGs的國家及我國臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)可能遇到的問題以及該市在政策部署上的不足，提出以下解決措施。

4.1 建立完善的分級(jí)診療機(jī)制

建立基層首診制度與雙向轉(zhuǎn)診制度為核心，急性病癥與慢性病癥分流，上下聯(lián)動(dòng)的新格局，從而最大限度地利用醫(yī)療資源。深圳市當(dāng)前具體的解決措施是進(jìn)一步深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，大力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并逐步提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力等方式促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，逐步建立分級(jí)診療制度。

4.2 建立相應(yīng)監(jiān)管機(jī)制

結(jié)合DRGs收付費(fèi)方式的流程，監(jiān)管機(jī)體系的建設(shè)主要由服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)行為兩方面構(gòu)成。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指疾病治療的及時(shí)性、準(zhǔn)確性與安全性。從患者角度可以通過患者滿意度得到體現(xiàn)；從醫(yī)院角度可以通過DRGs系統(tǒng)的考核機(jī)制得出最終測(cè)評(píng)結(jié)果。服務(wù)行為主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收付費(fèi)行為的監(jiān)督和管理及醫(yī)生的診療行為。自上而下針對(duì)DRGs實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)制定相關(guān)規(guī)范，防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

4.3 防范編碼虛報(bào)與升級(jí)

針對(duì)編碼偽造與虛報(bào)的情況，可參考已經(jīng)實(shí)施DRGs的國家，通過建立獎(jiǎng)勵(lì)制度鼓勵(lì)醫(yī)院正確編碼。DRGs支付方式是以疾病分組編碼為依托進(jìn)行的，對(duì)德國的研究發(fā)現(xiàn)，單純憑借記錄文檔很難將編碼信息表述完整，應(yīng)從加強(qiáng)編碼人員的教育與培訓(xùn)入手，提升編碼的準(zhǔn)確性。對(duì)編碼人員進(jìn)行教育的意義不僅局限于提高編碼準(zhǔn)確性方面，還體現(xiàn)在整個(gè)DRGs系統(tǒng)的運(yùn)行方面。所以對(duì)編碼相關(guān)人員的培訓(xùn)是DRGs政策運(yùn)行的基礎(chǔ)。

4.4 完善醫(yī)保報(bào)銷方式

DRGs支付制度的實(shí)質(zhì)是通過醫(yī)保制度制度，實(shí)現(xiàn)總額控制下的按疾病分組付費(fèi)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。與收付費(fèi)制度想匹配的醫(yī)保報(bào)銷方式是DRGs制度順利運(yùn)行的保障。深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理部門積極響應(yīng)醫(yī)療改革的號(hào)召，已經(jīng)做好為完善支付方式作出調(diào)整的準(zhǔn)備，深圳市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還在不斷擴(kuò)大，并努力協(xié)調(diào)各部門的工作。醫(yī)保報(bào)銷制度的管理還要做到各部門之間信息的共享與同步，加強(qiáng)交流，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)水平。

4.5 保證康復(fù)期醫(yī)療質(zhì)量

可以從完善分級(jí)診療體系、避免分揀與推諉患者和加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)制方面保證康復(fù)期醫(yī)療質(zhì)量。一方面從源頭進(jìn)行治理，健全家庭醫(yī)生及分診流程，將“守門人”制度融入整個(gè)醫(yī)療過程中，病情較輕的患者在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)即處理完畢，不給?？萍熬C合醫(yī)院的醫(yī)生挑揀患者的可乘之機(jī)。同步推行臨床路徑，患者出院前應(yīng)通過達(dá)標(biāo)檢查后才可以進(jìn)入出院流程；另一方面，應(yīng)完善就診流程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量。與發(fā)達(dá)國家成熟的分級(jí)診療制度相比，深圳市社區(qū)康復(fù)中心的建設(shè)仍處于發(fā)展階段，初級(jí)保健水平仍需提升，全科醫(yī)生的配備也應(yīng)進(jìn)一步完善，以逐步提升基層醫(yī)療水平，使雙向轉(zhuǎn)診成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.6 加強(qiáng)再入院審核

再入院率作為院內(nèi)死亡率和疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)得到專家學(xué)者的一致認(rèn)同，對(duì)再入院率進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要的意義。雖然目前關(guān)于再入院率作為醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)指標(biāo)的有效性仍存在爭(zhēng)議，但可以將之作為醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的參考指標(biāo)，設(shè)定閾值為服務(wù)質(zhì)量提供預(yù)警。在基層診療建設(shè)完善的基礎(chǔ)上，可以參考美國對(duì)再入院率進(jìn)行限制，一個(gè)患者的一個(gè)病程包括再入院的相關(guān)治療，不給予二次給付。