阿扎提古麗·阿布拉 阿米娜古麗·買買提托合提 米日古麗·牙生 米娜瓦爾·麥丁 阿麗婭·哈力克 徐翠平 高桂芹

（1.和田地區(qū)人民醫(yī)院西院區(qū), 新疆維吾爾自治區(qū) 和田 848000；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）

子宮脫垂、陰道壁膨出及壓力性尿失禁是婦科常見病，好發(fā)于中老年婦女。其發(fā)生與陰道分娩、陰道損傷、慢性腹壓增加等因素有關(guān)。子宮脫垂發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。專家預(yù)言未來(lái)30年將有45%的婦女需要子宮脫垂的治療[1]。雖然子宮脫垂是一種良性病變，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)是主要的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式切除子宮或單純陰道壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。Manchester 手術(shù)是一種經(jīng)女性自然生理通道-陰道進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)。特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，術(shù)后盆底功能恢復(fù)良好，保留了女性生殖器官的完整性，可改善性生活[2]。我科采用Manchester 手術(shù)治療子宮脫垂患者30 例，經(jīng)精心治療與護(hù)理，效果良好?，F(xiàn)將患者治療與護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30 例子宮脫垂、陰道壁膨出患者中28 例為維吾爾族患者，占93.3%，2 例為漢族患者，占 6.7%；年齡 38～77 歲，平均（50.1±7.5）歲，子宮脫垂時(shí)間 6～20年；生育史：G3P2～G7P5，結(jié)婚年齡 16～21 歲，初產(chǎn)年齡 17～23 歲。其中 4 例患者 3～5年前曾經(jīng)行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。12 例患者合并宮頸、陰道壁潰瘍及炎癥。根據(jù)POP-Q 臨床分度法[3]，子宮脫垂II 度8例，III 度 22 例。陰道壁膨出采用 Baden-Walker 分級(jí)法[3]，伴陰道前壁膨出輕度2 例，中度 7 例，重度21例。伴陰道后壁膨出輕度12 例，中度15 例，重度3例。伴壓力性尿失禁21 例，有內(nèi)科合并癥者6 例，其中合并高血壓2 例，糖尿病2 例，甲狀腺功能減低及甲亢史各1 例。2 例甲狀腺功能異常的患者均接受內(nèi)分泌專科藥物治療，術(shù)前甲狀腺功能各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均在正常范圍。本組患者手術(shù)過程均順利，術(shù)中出血量約 100～200 mL 患者住院日 9～12 天。術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合。術(shù)后膀胱功能恢復(fù)良好，出院前B 超測(cè)量膀胱內(nèi)儲(chǔ)留尿量均＜100 mL 術(shù)后隨訪患者26 例，隨訪時(shí)間6 個(gè)月～1年無(wú)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。4 例患者失訪。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉下行Manchester 手術(shù)，即宮頸部分切除術(shù)+陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)+主韌帶縮短術(shù)[2]。21 例伴有壓力性尿失禁患者同時(shí)行尿道下筋膜修補(bǔ)術(shù)。分離陰道膀胱間隙以及膀胱宮頸間隙，將膀胱宮頸韌帶、主韌帶以及宮骶韌帶分別上移固定于宮頸較高水平。行膀胱前筋膜修補(bǔ)以及尿道下筋膜修補(bǔ)。環(huán)形切除部分宮頸，切除宮頸長(zhǎng)度一般為宮腔深度的1/3。本組患者術(shù)中探宮腔深度為10～13 cm，切除長(zhǎng)度為3.5～4.5 cm。完成宮頸成形術(shù)。分離陰道直腸間隙時(shí)避免直腸損傷，縫合兩側(cè)肛提肌加固、重建會(huì)陰體。術(shù)后陰道壓敷凡士林油紗卷防止創(chuàng)面出血，留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期開放。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 常規(guī)準(zhǔn)備及對(duì)癥處理 術(shù)前除常規(guī)化驗(yàn)、檢查外，進(jìn)行分段診斷性刮宮術(shù)以除外宮頸與子宮內(nèi)膜惡性病變。對(duì)于內(nèi)科合并癥患者分別請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)術(shù)前治療。本組2 例高血壓患者入院時(shí)BP 150～165/100～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）分別遵醫(yī)囑給予硝苯地平降壓治療，有效控制血壓于正常范圍（130～135/90 mmHg）；2 例糖尿病患者化驗(yàn)糖化血紅蛋白及餐前后血糖輪廓，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，指導(dǎo)術(shù)前治療。經(jīng)給予胰島素治療，術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L 左右；合并甲減、甲亢史患者化驗(yàn)甲狀腺功能大致正常，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診評(píng)估術(shù)中術(shù)后可能變化情況，協(xié)助指導(dǎo)術(shù)前治療管理，2 例均無(wú)需藥物治療。本組2 例患者尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌陽(yáng)性，根據(jù)藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑給予針對(duì)性的抗菌治療。1 周后復(fù)查尿培養(yǎng)結(jié)果正常。本組12 例患者伴有宮頸及陰道壁糜爛樣及潰瘍損傷，為了促進(jìn)損傷部位上皮修復(fù)，局部涂雌激素軟膏。

2.2 外陰及陰道準(zhǔn)備 術(shù)前3 天開始每天碘伏消毒液擦洗宮頸及陰道，1 次/日；術(shù)前1 日，外陰備皮。

2.3 飲食及腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 天開始囑患者進(jìn)食無(wú)油渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 日晚行肥皂水灌腸。向患者及家屬做好宣教與特殊飲食指導(dǎo)。

2.4 心理護(hù)理 子宮脫垂及陰道前后壁膨出給患者日常生活造成很大困擾，而且常常難以啟齒，患者常帶病多年。本組維吾爾族患者占93.3%，受生活習(xí)慣、文化程度等影響，語(yǔ)言交流影響醫(yī)護(hù)患之間的溝通?；颊邔?duì)疾病的不了解和對(duì)手術(shù)效果的期盼，影響患者的心理及情緒。表現(xiàn)為緊張、焦慮及失眠等。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)給予個(gè)性化的心理護(hù)理。安排懂地方語(yǔ)言的醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致地向患者解釋疾病的病因、手術(shù)方法以及預(yù)后等。說(shuō)明該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，消除患者對(duì)疾病和手術(shù)的擔(dān)心。關(guān)心體貼患者，詳細(xì)介紹病房環(huán)境，消除患者對(duì)新環(huán)境的陌生感。告知患者及家屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)麻醉效果很好，術(shù)中不會(huì)有明顯的疼痛感。實(shí)行“先診療后付費(fèi)”模式，緩解患者就醫(yī)費(fèi)用問題。告知城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)以及貧困戶醫(yī)保政策，給患者及家屬講解有關(guān)幫扶政策及對(duì)于深度貧困患者醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，以減輕患者思想壓力。告知患者手術(shù)后能改善性生活質(zhì)量，而不會(huì)造成不良影響。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 會(huì)陰及陰道傷口管理 術(shù)后24 h 內(nèi)嚴(yán)密觀察外陰敷料清潔度及污染情況。術(shù)后48 h 陰道傷口換藥，取出陰道內(nèi)油紗卷，觀察出血情況。會(huì)陰清潔護(hù)理2次/日，保持外陰清潔。

3.2 飲食管理及胃腸功能恢復(fù) 排氣前給予免奶流質(zhì)飲食如藕粉或米湯，避免術(shù)后腹脹不適。排氣后指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如稀飯或面湯。排便后囑患者進(jìn)食易消化的普通飲食。本組患者均于術(shù)后48 h 內(nèi)排氣，術(shù)后 4～5 天自解大便。

3.3 尿管管理及膀胱功能恢復(fù) 由于Manchester 手術(shù)涉及到膀胱筋膜修補(bǔ)以及尿道筋膜修補(bǔ)，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)較慢，一般需要4～5 天時(shí)間。尿管保留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后4～5 天拔除尿管。囑患者勤喝水，勤解小便，避免膀胱憋脹影響創(chuàng)面愈合。本組患者術(shù)后拔除尿管后均能自解小便。帶尿管期間需要做好外陰及尿道口清潔護(hù)理，氧氟沙星滴眼液滴尿道口2次/日預(yù)防泌尿系感染。

3.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)給予抗生素，預(yù)防手術(shù)切口感染。翻身拍背預(yù)防呼吸道感染。做好尿管管理預(yù)防泌尿系感染。指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防下肢血栓或靜脈炎、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、加強(qiáng)肺呼吸功能。術(shù)后第一天即鼓勵(lì)患者床上勤翻身活動(dòng)，由于術(shù)后時(shí)間短，患者床上活動(dòng)時(shí)疼痛不適，需要醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助患者活動(dòng)，以減輕其不適。

3.5 出院指導(dǎo) 子宮脫垂的原因是維持子宮正常位置的韌帶功能障礙、松弛，與多種因素有關(guān)。分娩過程、胎兒體重、產(chǎn)次是導(dǎo)致子宮脫垂的重要因素。便秘、慢性氣管炎所致的咳嗽、哮喘；絕經(jīng)過渡期雌激素水平下降韌帶彈性降低，使韌帶和盆底組織萎縮、松弛導(dǎo)致子宮脫垂。以及發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的盆底肌及提肛肌的收縮訓(xùn)練。同時(shí)指導(dǎo)患者注意避免使腹壓增高的行為方式和生活習(xí)慣，如長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、蹲位、長(zhǎng)期站立、負(fù)重等。對(duì)于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指導(dǎo)其及時(shí)治療。囑患者術(shù)后休息2 個(gè)月，術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查，2 個(gè)月內(nèi)禁止性生活。

4 小結(jié)

優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是Manchester 手術(shù)患者取得良好預(yù)后的有力保障。術(shù)前對(duì)于內(nèi)科合并癥患者，要注重多學(xué)科合作會(huì)診、治療與管理[4]。對(duì)于盆腔臟器脫垂患者的心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員需要了解患者心理特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)患者心理特點(diǎn)對(duì)癥施策，有效管理，結(jié)合地方特點(diǎn)，維吾爾族與漢族醫(yī)生、護(hù)士密切合作，結(jié)合手勢(shì)、微笑等肢體語(yǔ)言解決語(yǔ)言交流存在的問題，提高患者治療的依從性，有利于疾病的康復(fù)。