楊穎

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率都較高的疾病，而非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占全部肺部腫瘤的80%以上[1]。絕大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者確診時(shí)已處于晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。只能采用以化療為主的綜合治療方案，以延長(zhǎng)其生存期。重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液恩度（Endostar）是一種新型的靶向治療藥物，能有效抑制腫瘤的血管生成。恩度聯(lián)合化療藥物治療晚期非小細(xì)胞肺癌可明顯提高近期療效，延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]。但由于恩度半衰期較短，間歇性使用會(huì)導(dǎo)致藥物濃度波動(dòng)大，不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。通過(guò)微量注射泵，每天24 h 持續(xù)靜脈給藥，具有精確、恒速、恒量的特點(diǎn)。微量注射泵方便攜帶，患者易于接受。我科對(duì)39 例晚期非小細(xì)胞肺癌患者給予持續(xù)泵入恩度聯(lián)合GP 方案治療，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者均順利完成治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

2016年1月至2017年4月期間于我科住院的39 例晚期非小細(xì)胞肺癌患者。其中男28 例，女11例；年齡 52～79 歲，平均（57.98±4.75）歲；所有患者均經(jīng)病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷。腫瘤類(lèi)型：鱗癌26 例，腺癌9 例，鱗腺混合型 4 例；腫瘤分期：ⅢA 期 10 例，ⅢB期17 例，Ⅳ期12 例。入組患者的預(yù)估生存期均大于3 個(gè)月，卡氏評(píng)分均大于70 分?；颊叩难Ｒ?guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心臟結(jié)構(gòu)和功能均基本正常。

2 治療方法

2.1 恩度給藥和配制 本組39 例患者均采用持續(xù)泵入7 天共168 h，恩度總劑量210 mg?；颊咝菹? 周，再繼續(xù)下1 周期治療，進(jìn)行3～4 個(gè)周期為療程結(jié)束[3]。配制方法：化療第1 天開(kāi)始配制第1 次恩度，96 h，每小時(shí) 2 mL，共計(jì)液體量 192 mL。恩度 120 mg（8 支24 mL） 加入168 mL 生理鹽水后配入微量輸液泵的集液袋中，連接輸液管排氣，放入專(zhuān)用背包袋內(nèi)。使用時(shí)輸液泵連接三通并與患者深靜脈置管接頭處妥善固定，以便在持續(xù)泵入恩度的同時(shí)，另一液路正常輸入常規(guī)液體及化療藥。96 h 后第1 次恩度輸畢，更換新的集液袋，再配制第2 次恩度。72 h，每小時(shí)2 mL，恩度 90 mg（15 mg/3 mL/支）加入 126 mL 的生理鹽水后配入微量輸液泵的集液袋中，重復(fù)上述步驟。

2.2 GP 方案給藥 本組39 例患者均給予GP 方案化療。具體給藥方法為：吉西他濱1 250 mg/m2第l 天、第8 天?？ㄣKAUC （為總鉑濃度時(shí)間曲線下面積）4.0～5.0 第 2 天，21 天 1 個(gè)周期[4]?；颊呋熐熬o予生理鹽水100 mL+鹽酸托烷司瓊注射液5 mg+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜脈滴注，止吐治療。化療藥均在我院配液中心完成配置，現(xiàn)用現(xiàn)配，由專(zhuān)業(yè)人員將帶有密封包裝的化療藥配送到科室。

3 結(jié)果

本組39 例患者均順利完成治療。在治療前后分別行胸部影像學(xué)檢查，觀察測(cè)量腫瘤病灶。近期治療效果根據(jù)RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解（complete remission,CR 指實(shí)體瘤消失，同時(shí)受累淋巴結(jié)短徑<10 mm）、部分緩解（partial remission,PR 指實(shí)體瘤長(zhǎng)徑減少超過(guò)30%以上）、疾病穩(wěn)定 （stable disease,SD 指在PR 和SD 之間的狀態(tài)）和疾病進(jìn)展（progressive disease,PD 指實(shí)體瘤長(zhǎng)徑增加20%以上，同時(shí)長(zhǎng)徑絕對(duì)值增加5 mm 以上）的患者數(shù)量。以CR+PR/總例數(shù)×100%計(jì)算有效率 （RR），以 CR+PR+SD/總例數(shù)×100%計(jì)算臨床受益率（CBR）。本組患者療程結(jié)束后的近期有效率為51.2%，臨床受益率為71.8%。

同時(shí)，患者治療期間每周查血常規(guī)1～2 次，每個(gè)治療周期監(jiān)測(cè)肝腎功能、心電圖1～2 次，并詳細(xì)觀察記錄治療期間出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。本組有14 例（35.89%）患者出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，23 例（58.9%）患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，7 例（17.94）患者出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，經(jīng)及時(shí)治療后癥狀均能好轉(zhuǎn)或減輕，沒(méi)有影響治療過(guò)程。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 因恩度在給藥過(guò)程中患者需持續(xù)全程24 h 背挎輸液泵盒，給生活起居和睡眠造成不便。且給藥方式與臨床常見(jiàn)不同，極易引起患者產(chǎn)生恐慌和焦躁等情緒。本組患者都出現(xiàn)了程度不一的心理問(wèn)題。護(hù)士帶著輸液泵盒到患者床旁演示使用、背挎的方法，告知患者需要連續(xù)泵入的時(shí)間，使患者了解使用過(guò)程。同時(shí)，護(hù)士熱情地向患者講解恩度治療的優(yōu)點(diǎn)，用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，給藥的方法，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。同時(shí)介紹治療成功的案例，以減少負(fù)面情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者情緒穩(wěn)定均能積極配合，順利完成治療。

4.2 全自動(dòng)微量輸液泵的使用和護(hù)理

4.2.1 血管的選擇 因恩度需持續(xù)泵入168 h。輸液時(shí)間長(zhǎng)，在一定程度上會(huì)影響患者生活舒適度，且化療藥對(duì)血管的刺激性較大，故本組患者均采用深靜脈置管（CVC）給藥。給藥期間管路使用、固定良好無(wú)并發(fā)癥，患者順利完成治療。

4.2.2 微量輸液泵的使用 選擇便攜式注射泵。放入嶄新的2 節(jié)5 號(hào)電池，以免在使用過(guò)程中因更換電池而中斷輸注。將泵頭與集液藥盒連接緊密，并將鎖扣鎖緊，避免在使用過(guò)程中分離脫落。打開(kāi)泵面，調(diào)整好參數(shù)，檢查無(wú)誤后將調(diào)節(jié)面板鎖定，避免患者在使用過(guò)程中誤碰調(diào)節(jié)面板而造成數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。放入專(zhuān)用背包袋內(nèi)，將背包袋斜挎在患者胸前，便于觀察。注意避免輸液連接管扭曲、打折造成堵塞引發(fā)裝置報(bào)警而影響藥液泵入。責(zé)任護(hù)士每1～2 h 巡視患者，仔細(xì)查看泵入液體的情況，了解患者有無(wú)不適癥狀，并做好詳細(xì)的記錄，保證藥物泵入通暢。若出現(xiàn)報(bào)警等情況立即查找原因并給予及時(shí)處理。

4.3 預(yù)判性不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

4.3.1 心臟毒性反應(yīng) 心臟毒性反應(yīng)是恩度最常見(jiàn)的的不良反應(yīng)，有研究顯示使用微量注射泵泵入恩度的心臟毒性反應(yīng)發(fā)生率為7.41%[7]。絕大多數(shù)患者通過(guò)對(duì)癥治療可迅速糾正和改善，不影響患者繼續(xù)用藥[6]。本組患者中14 例出現(xiàn)了心臟毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為：患者在恩度給藥期間主訴心悸、胸悶、心前區(qū)不適。其中2 例患者心電圖呈ST-T 改變，3 例患者表現(xiàn)為心房纖顫，4 例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，2 例患者出現(xiàn)房性早搏，其余3 例患者心電圖無(wú)明顯改變。立即給予患者減慢輸液速度或暫停輸液，吸氧，安放心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量生命體征，描記心電圖，通知醫(yī)生，協(xié)助患者臥床休息。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，并詳細(xì)記錄。2 例患者遵醫(yī)囑給予口服硝酸異山梨酯片后癥狀緩解，2 例患者服用美托洛爾后癥狀緩解，其余患者均在休息后癥狀緩解。

4.3.2 消化道反應(yīng) 抗腫瘤化療藥物均可引起不同程度的毒副反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)在這些毒副反應(yīng)中發(fā)生率最高[8]。本組23 例患者出現(xiàn)了不同程度的胃腸道反應(yīng)。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，呃逆，厭油膩，不思飲食，食欲不振等。責(zé)任護(hù)士每1～2 h 觀察患者嘔吐的頻次、量、嘔吐物的性質(zhì)等，并詳細(xì)記錄。協(xié)助患者使用洗必泰漱口液含漱口腔，保持口腔清潔無(wú)異味。指導(dǎo)患者進(jìn)食軟質(zhì)的、易消化、清淡、溫?zé)岬氖澄铮苊膺M(jìn)食刺激性及油炸的食物，以免加重癥狀。遵醫(yī)囑在輸注化療藥前給予患者托烷司瓊靜脈點(diǎn)滴，配合昂丹司瓊口服以減輕消化道癥狀。本組11例患者惡心、嘔吐癥狀較重。遵醫(yī)囑在輸注化療藥物前1 h 加用口服阿瑞吡坦 125 mg，在第 2、3 天早晨給予口服阿瑞吡坦80 mg；在輸注化療藥后再次給予托烷司瓊靜脈點(diǎn)滴，加強(qiáng)止吐效果。本組患者的消化道反應(yīng)均得到控制，順利完成治療。

4.3.3 骨髓抑制 化療藥對(duì)活躍的細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺滅作用。而人體的血細(xì)胞中白細(xì)胞的中位生存期為6～8 h，因此化療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降最為常見(jiàn)[9]。另外，由于吉西他濱對(duì)血小板也有較強(qiáng)的殺滅作用[10]，梨玉梅[11]等的研究顯示66.17%的患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。馮俊霞[11]等對(duì)105 例晚期非小細(xì)胞肺癌患者行GP 方案化療，發(fā)現(xiàn)61.9%的患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降，21.9%的患者出現(xiàn)血小板減少。本組所有病例均配合升白藥物利可君20 mg 每日3 次口服，升白口服藥的應(yīng)用貫穿整個(gè)治療周期。7 例患者出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，其中5 例患者表現(xiàn)為白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1 000×109/L），給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射每日1 次。2 例患者出現(xiàn)血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<50×109/L），給予靜脈輸注血小板 12 IU后，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常。為防止患者免疫力低下而出現(xiàn)感染，將患者安置于單人間，限制家屬陪伴，護(hù)士操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌，落實(shí)手衛(wèi)生，避免引起患者感染。同時(shí)注意保護(hù)好患者，操作輕柔，囑患者多臥床休息，防止磕碰出血。經(jīng)及時(shí)治療和護(hù)理，至出院時(shí)患者白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)都恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

通過(guò)微量注射泵，每天24 h 持續(xù)靜脈泵入恩度聯(lián)合GP 方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌可明顯提高患者的近期療效，不良反應(yīng)較小，值得臨床推廣使用。在護(hù)理中，護(hù)士須正確使用全自動(dòng)微量注射泵，并做好患者的心理護(hù)理，密切觀察患者治療期間的不良反應(yīng)，配合醫(yī)生及時(shí)采取行之有效的護(hù)理措施，才能保證療程順利進(jìn)行。