傅友雯

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

腹股溝疝是常見的外科疾病,目前多以手術(shù)修補治療為主。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）作為腹腔鏡疝修補術(shù)中的一種術(shù)式，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、下床活動時間早等優(yōu)勢[1]。結(jié)合我院特色，對TAPP 治療的患者給予中西醫(yī)結(jié)合護理收到滿意效果?，F(xiàn)將我科2017年1～12月采用TAPP 治療的196 例腹股溝疝患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者 196 例，男 183 例，女 13 例；年齡 26～81 歲，平均（61.3±6.2）歲；單側(cè)疝 147 例，雙側(cè)疝 49例；初發(fā)疝 178 例，復(fù)發(fā)疝 18 例；斜疝 135 例，直疝58 例，股疝3 例。術(shù)前合并高血壓52 例，心臟疾病25例，2 型糖尿病9 例，泌尿系統(tǒng)疾病11 例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病16 例，陳舊性腦梗4 例以及慢性便秘22 例。本組患者均在全身麻醉下行經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)，手術(shù)時間 45～135 min，平均（79.8 ±11.2） min。術(shù)后12～24 h 下床活動，術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留26例，陰囊血腫1 例，血清腫7 例，腹股溝區(qū)感覺異常3例，深靜脈血栓1 例，經(jīng)相關(guān)治療及護理干預(yù)后均痊愈出院。住院時間為 1～5 d，平均(3.2±1.3) d。術(shù)后隨訪8～18 個月，無疝復(fù)發(fā)、補片感染等遠期并發(fā)癥發(fā)生。

2 中西醫(yī)結(jié)合護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 一般護理 全面評估患者病情，了解患者病因以及伴隨癥狀，協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)血化驗和影像學(xué)檢查。配合醫(yī)生處理好誘發(fā)腹內(nèi)壓升高的病因如支氣管炎、前列腺疾病、便秘等，同時注意預(yù)防上呼吸道感染。鼓勵患者多飲水，多吃蔬萊水果等富含粗纖維素食物，以保持排尿、排便通暢。

2.1.2 情志護理 與患者建立良好的溝通，向患者及家屬解釋腹外疝的發(fā)病原因和誘發(fā)因素，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，介紹手術(shù)治療的必要性及腹腔鏡無張力疝修補術(shù)的優(yōu)點，講解疝手術(shù)方法和注意事項等。采用耳穴埋豆聯(lián)合中藥足浴的中醫(yī)護理技術(shù)用于緩解患者術(shù)前的緊張焦慮情緒。患者入院后即給予耳穴埋豆，選擇神門、交感、皮質(zhì)下 (主穴)心、肝、脾、腎、膽、胃(配穴），兩耳交替，每次按壓 1～2 分鐘，每日2～3 次，有刺痛感為佳，連用3 日，調(diào)節(jié)人體陰陽狀態(tài)；術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑應(yīng)用中藥處方：伸筋草15 g、川芎 10 g、赤芍 10 g、桃仁 10 g、紅花 10 g、紅景天10 g、首烏藤15 g 進行中藥足浴，安神益智通經(jīng)活絡(luò)，達到鎮(zhèn)靜安眠、疏導(dǎo)情志的目的。本組患者僅有3 例因術(shù)前血壓應(yīng)激性升高延緩手術(shù),7 例口服降壓藥物后完成手術(shù)，其余186 例均在良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)和情緒下順利完成了手術(shù)。

2.1.3 ?？谱o理 進行護理查體，評估疝大小、活動度、是否可以還納、有無壓痛。如活動使疝塊增大，應(yīng)減少活動，多臥床休息。需離床活動時，必要時使用疝氣帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。疝塊較大者減少活動，多臥床休息。若患者腹痛明顯伴疝塊突然增大，觸痛明顯，不能回納腹腔時，應(yīng)高度懷疑嵌頓疝的發(fā)生，需立即通知醫(yī)生，做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。準(zhǔn)備鹽袋，單側(cè)疝1 袋雙側(cè)疝2 袋（500 g/袋）和彈力腹帶術(shù)后使用。術(shù)前1 日進行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予患者乳果糖口服液30 mL 口服。術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)日晨備皮，完全清除腹部及會陰部體毛，尤其注意仔細(xì)清洗臍部。高血壓患者，術(shù)日晨口服降壓藥。

2.1.4 并發(fā)癥的觀察與護理 發(fā)生疝的嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況時，給予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染治療，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。手法復(fù)位后24 小時內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹部情況。注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，配合醫(yī)生做好緊急手術(shù)探查的準(zhǔn)備。本組8 例患者在入院時發(fā)生嵌頓，5 例經(jīng)手法復(fù)位后，行擇期手術(shù)，2例急癥行TAPP 治療，1 例急癥行疝內(nèi)容物還納術(shù)后，擇期行TAPP 治療。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 麻醉護理 了解術(shù)中失血量、輸血量及補液量。妥善搬運、安置患者，根據(jù)醫(yī)囑給予連續(xù)性心電監(jiān)護、氧氣吸入3 L/min，保持尿管、引流管等各管路暢通，并妥善固定。保持呼吸道通暢，麻醉未清醒前取平臥位、頭偏向一側(cè)，密切監(jiān)測患者的生命體征及意識狀態(tài)，監(jiān)護過程做好相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組患者均未發(fā)生麻醉意外和異常情況，順利度過麻醉復(fù)蘇期。

2.2.2 ?？谱o理 觀察腹部傷口敷料有無滲液及滲血，若敷料有污染或脫落，及時報告醫(yī)生給予換藥。術(shù)后遵醫(yī)囑補液1 500 mL，包括止血、止吐、維持水電解質(zhì)平衡等治療。術(shù)后次日晨遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，了解血化驗情況。

2.2.3 活動指導(dǎo) 術(shù)后6 小時指導(dǎo)患者抬高床頭，取半臥位，膝下墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈以松弛腹股溝切口的張力，同時減輕腹壁傷口疼痛。術(shù)后第1 日佩戴疝氣帶下床活動，先床上坐起，再沿床邊坐住，最后站立起身繞床活動。年老體弱、復(fù)發(fā)疝、絞窄疝、巨大疝手術(shù)后臥床時間延長至術(shù)后2～3 日，避免疝復(fù)發(fā)。本組患者均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。

2.2.4 飲食調(diào)護 手術(shù)次日晨指導(dǎo)患者試飲水，在無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)的情況下，指導(dǎo)患者午間開始進食藕粉、米湯、電解質(zhì)飲料等流質(zhì)飲食，晚間開始進食稀飯等半流質(zhì)飲食。根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況逐步過渡為普食。同時依據(jù)疝氣分型辨證施膳，寒滯肝脈型，囑患者食用羊肉、栗子、荔枝、紅糖等溫經(jīng)散寒的食物；中氣不足下陷型，建議患者多進食小米、山藥、核桃、大棗、羊肉等，達到補益氣血，升陽舉陷[2]的功效。本組17 例患者因胃腸道功能恢復(fù)時間較長而延緩進食，其余患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，營養(yǎng)攝取均衡。

2.2.5 預(yù)防高腹壓 預(yù)防呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，指導(dǎo)患者咳嗽時用手掌按壓保護手術(shù)部位，術(shù)后次日佩戴疝氣帶，以免疝復(fù)發(fā)。保持排尿、排便通暢。本組28 例患者術(shù)后發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑口服復(fù)方大承氣湯，萊菔子 10 g、大黃 30 g、枳殼 10 g、厚樸 10 g、桃仁10 g、赤芍 10 g、芒硝6 g，每日一劑，分 2 次服用，服用3 天，通理攻下，通便治療，28 例患者在術(shù)后2～3 天均順利排便，避免了高腹壓造成的補片移位。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.6.1 術(shù)后血清腫 TAPP 術(shù)后疝囊剝離面毛細(xì)血管的滲血或橫斷疝囊后遠端疝囊分泌液體或疝內(nèi)容物回納后殘腔液體積聚可能會引起術(shù)后血清腫[3]，術(shù)后局部加壓，減少組織與補片的間隙，可有效預(yù)防血清腫[4]。因此手術(shù)完成后立即給予鹽袋、彈力腹帶加壓包扎。單側(cè)修補部位使用一袋鹽（500 g），雙側(cè)修補部位各使用一袋鹽（500 g），以減少血液體液的滲出。中醫(yī)認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)在循行時繞陰器一周后繼續(xù)上行，后至顛頂和督脈匯合。手術(shù)破壞了肝經(jīng)的正常氣血循環(huán)，導(dǎo)致足厥陰肝經(jīng)氣血循環(huán)的障礙，造成局部水腫。本組7 例患者術(shù)后并發(fā)血清腫，給予患者局部熱敷，同時遵醫(yī)囑辨證施藥，中氣不足下陷型給予補中益氣湯，黃芪 15 g、人參 15 g、白術(shù) 10 g、甘草(炙)15 g、陳皮 6 g、當(dāng)歸 15 g、升麻 6 g、柴胡 10 g、防己20 g、吳茱萸5 g、荔枝核15 g,益氣消腫；寒滯肝脈型給予天臺烏藥散，烏藥15 g、川楝子10 g、小茴香12 g、元胡 15 g、豬苓 15 g、茯苓 30 g、桂枝 20 g、白術(shù) 20 g、澤瀉 20 g、吳茱萸 5 g、甘草（炙）15 g、血竭 2 g（沖）、木香 6 g，暖肝消腫。每日一劑，每劑分 2～3 次，指導(dǎo)患者餐后30～60 分鐘溫服，連用7 天。對于服藥過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，在服藥前指導(dǎo)其口服少許姜汁或嚼少許陳皮，并少量頻服，也可服藥后含一片生姜于舌下，以減輕癥狀。7 例患者局部血清腫均在3 周～半年內(nèi)逐漸消退。

2.2.6.2 神經(jīng)感覺異常 暫時性神經(jīng)感覺異常被認(rèn)為是在疼痛三角過多分離、電凝組織，補片及疝釘?shù)拇碳ひ饡簳r性神經(jīng)感覺異常、觸電樣疼痛及麻木感[5]。本組18 例患者發(fā)生手術(shù)部位疼痛，依據(jù)耳部的全息反射理論，相關(guān)的疼痛信息傳至耳部，而通過刺激耳部的穴位產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，采取中醫(yī)技術(shù)耳穴埋豆，取神門、皮質(zhì)下、腎上腺穴位進行埋豆按壓鎮(zhèn)痛。遵醫(yī)囑非甾體類抗炎藥止痛治療，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑應(yīng)用阿片類藥物止痛，18 例患者的疼痛感覺在2～4 周內(nèi)逐漸緩解。麻木一癥, 無論何種疾患誘發(fā),中醫(yī)辨證均與氣滯、痰阻、寒凝、血瘀等因素有關(guān)，本組3 例患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)麻木感，治療上行氣活血最為關(guān)鍵，采用吳茱萸藥熨技術(shù)，將等分的吳茱萸和粗鹽混合加熱至50 ℃左右，在麻木部位做來回往返旋轉(zhuǎn)移動，每次20 min，每日3 次，利用吳茱萸的藥性和粗鹽的熱性行氣化瘀，有效緩解患者的局部麻木感，3 例患者的異常感覺均在1 周內(nèi)消失。

2.2.6.3 尿潴留 TAPP 手術(shù)患者由于心理因素、排尿方式改變、麻醉藥物對排尿反射以及術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂l(fā)大量二氧化碳入血，高碳酸血癥導(dǎo)致尿道括約肌麻痹等多種因素，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。尿潴留病癥多因膀胱經(jīng)脈受損，經(jīng)氣郁閉，氣機不暢，下焦功能失用而致。本組26 例患者術(shù)后發(fā)生急性尿潴留，4 例因不能耐受而采取導(dǎo)尿，其余22 例在應(yīng)用傳統(tǒng)誘導(dǎo)排尿方法，如聽流水聲、溫水沖洗會陰部位等方法基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)技術(shù)百笑灸灸以關(guān)元穴，關(guān)元乃任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，艾灸此穴，具有溫補下元，宣導(dǎo)氣血、促進膀胱氣化、通利小便的作用，22 例患者24 h 內(nèi)均自行排尿。

2.2.6.4 胃腸功能障礙 由于手術(shù)過程中全身麻醉、牽拉、手術(shù)中灌入二氧化碳，術(shù)后鎮(zhèn)痛、活動減少、腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w殘存等因素，均會對胃腸道功能造成影響，患者往往會出現(xiàn)腹脹、排氣不暢等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部手術(shù)后病理特點為金刃所傷、氣血受損、脾胃虛弱，加之術(shù)后體液大量丟失，致使津液耗損，氣虛血行不利，無法正常推動運化全身，故腸腑升降失司。本組17 例患者發(fā)生術(shù)后胃腸功能障礙，排氣排便不暢，采用多功能艾灸儀，利用磁療的催化作用和熱作用，將艾絨有效成分揮發(fā)，灸以雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至病灶，調(diào)理胃腸氣機，促進胃腸道功能恢復(fù)，17 例患者在術(shù)后24～36 h內(nèi)首次排氣。

2.2.6.5 深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓屬于臨床上公認(rèn)的一種手術(shù)患者常見并發(fā)癥，接受腹部腹腔鏡手術(shù)的患者也有術(shù)后出現(xiàn)該并發(fā)癥的可能，嚴(yán)重者栓子脫落會導(dǎo)致肺栓塞，危及生命[6]。為有效預(yù)防TAPP術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后腹股溝區(qū)鹽袋和彈力腹帶加壓包扎不宜過緊，以能固定住鹽袋為宜，避免加壓過緊壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致血液回流受阻，引發(fā)深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日未下床活動期間，指導(dǎo)患者麻醉清醒后便開始床上活動，促進血液循環(huán)，防止血流速度減慢，形成深靜脈血栓。術(shù)后次日可飲水的情況下，囑患者盡量多飲水，補充液體丟失量，避免血液的高凝狀態(tài)。做好患者和家屬宣教指導(dǎo)。注意觀察患者是否有下肢腫脹、持續(xù)性疼痛、下蹲疼痛加劇、活動能力受到限制等癥狀，一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降、咯血甚至?xí)炟实确嗡ㄈY狀，配合醫(yī)生做好緊急搶救。本組1 例患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓，經(jīng)過積極溶栓治療痊愈出院。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意休息，逐漸增加活動量。3 個月內(nèi)避免重體力勞動。出院后1 個月內(nèi)注意在活動量較大時佩戴疝氣帶，以保護手術(shù)部位。注意調(diào)整飲食習(xí)慣，多吃富含粗纖維的食物，保持排便通暢。預(yù)防腹壓增高，避免提舉重物、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止疝復(fù)發(fā)。遵醫(yī)囑定時到門診復(fù)查，若疝復(fù)發(fā)及早治療。

3 小結(jié)

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)以較好的修補恥骨肌孔、手術(shù)損傷小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等特點成為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的主要術(shù)式之一[7]，目前臨床廣泛推廣應(yīng)用。通過中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)在患者圍手術(shù)期的綜合應(yīng)用，有效緩解患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，控制并減少并發(fā)癥發(fā)生，且方便、快捷、有效。節(jié)約醫(yī)療成本同時也體現(xiàn)了傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代技術(shù)相融合的醫(yī)療服務(wù)理念，對提高治療效果、加速患者康復(fù)起到積極的作用。