王玉君 趙金霞 付麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

急性非ST 段抬高型心肌梗死 ( non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) 是一種臨床常見的急危重癥，其病理基礎(chǔ)是由于患者冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂后在體內(nèi)形成繼發(fā)血栓，使冠脈內(nèi)發(fā)生狹窄與不完全閉塞或血流的暫時(shí)中斷，從而引起相應(yīng)心肌急性不可逆性損害[1]。大量臨床研究證實(shí)介入治療相比藥物保守治療可顯著降低心源性病死率、非致死心肌梗死率和再入院率。近年來，NSTEMI 藥物治療策略已發(fā)生了較大的改變，抗栓治療已成為所有無禁忌證的NSTEMI 患者均需接受的治療。阿司匹林、氫氯吡格雷、低分子肝素和替羅非班四者聯(lián)用抗栓治療已廣泛應(yīng)用于臨床。我病區(qū)于2017年7月至2018年7月收治診斷為非ST 抬高型心肌梗死介入術(shù)后應(yīng)用四聯(lián)抗栓治療的患者共106 例，現(xiàn)將觀察及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組NSTEMI 行介入術(shù)后應(yīng)用四聯(lián)抗栓治療患者 106 例，男 70 例，女 36 例，年齡 34～89 歲，其中合并心力衰竭9 例，合并心律失常20 例。入院后行冠狀動(dòng)脈介入治療95 例，冠狀動(dòng)脈造影11 例。阿司匹林、氫氯吡格雷、低分子肝素和替羅非班四者聯(lián)用抗栓治療發(fā)生消化道出血3 例，泌尿系出血4 例，穿刺點(diǎn)出血6 例，血腫3 例，皮膚瘀斑3 例，鼻出血6 例，牙齦出血2 例，死亡2 例。

2 護(hù)理

2.1 合并心力衰竭、心律失常的護(hù)理 本組合并心力衰竭患者9 例，合并心律失?；颊?0 例。合理安排床位至CCU 監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察病情，遵醫(yī)囑給予床旁心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄患者的心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等的變化，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)指標(biāo)，并及時(shí)識別各種心律失常，當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、呼吸困難、面色蒼白、口唇紫紺等不適時(shí)，要及時(shí)啟動(dòng)搶救應(yīng)急程序，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予西地蘭、呋塞米、硝酸甘油、可達(dá)龍等強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心律失常等藥物，并備好搶救車及除顫儀等搶救設(shè)備。心衰急性發(fā)作時(shí)，將患者置于端坐位，雙腿下垂，酒精濕化吸氧，氧流量調(diào)至8～10 L/min，遵醫(yī)囑給予硝普鈉及嗎啡等藥物搶救，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓及尿量，每5～10 分鐘檢測1 次血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥液泵速，加強(qiáng)對患者生命體征的觀察并給予患者適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與安慰，緩解患者緊張恐懼的心理并重視患者主訴。本組患者中2 例搶救無效死亡，其余患者經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定。

2.2 靜脈管路護(hù)理 NSTEMI 患者病情危重靜脈管路多，在介入治療返回病房后立即替羅非班輸液泵抗栓治療，為避免藥物配伍禁忌單獨(dú)靜脈通路以0.1 μg/(kg·min)速度微量泵泵入，用藥期間每日更換延長管。注射時(shí)用50 mL 注射器抽吸藥液時(shí)注意針頭斜面向下，確保藥液吸凈，排空針管內(nèi)空氣時(shí)避免將藥液推出針管造成劑量不準(zhǔn)或浪費(fèi)藥液。用藥期間注意觀察靜脈通路是否通暢及微量泵是否正常工作，出現(xiàn)異常報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)處理[2]，同時(shí)注意避免快進(jìn)操作造成短時(shí)間內(nèi)注射過多替羅非班藥液引發(fā)出血事件發(fā)生。靜脈輸液采用留置針每小時(shí)觀察患者的穿刺點(diǎn)有無滲血滲液等情況并及時(shí)記錄。

2.3 傷口護(hù)理 本組3 例患者為股動(dòng)脈入路，其余均為橈動(dòng)脈入路。共發(fā)生穿刺點(diǎn)出血6 例，血腫3 例，皮膚瘀斑3 例，經(jīng)彈力繃帶加壓包扎，冰袋局部冷敷，橈動(dòng)脈壓迫器重新充氣加壓等處理措施，未發(fā)生其他嚴(yán)重應(yīng)發(fā)癥。發(fā)生穿刺點(diǎn)出血的時(shí)間多為放氣后幾分鐘內(nèi)，因此責(zé)任護(hù)士在術(shù)前加強(qiáng)宣教術(shù)后加強(qiáng)指導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注壓迫器放氣后患者的配合，告知患者在放氣解壓后要認(rèn)真觀察傷口的情況，勿扭動(dòng)手腕防止著力點(diǎn)錯(cuò)位引發(fā)出血。術(shù)后每小時(shí)觀察患者指端皮膚的顏色、溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患者的舒適度。經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、壓迫止血方式有關(guān)。年齡越大，手術(shù)時(shí)間越長，壓迫器的松解太過頻繁出現(xiàn)術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、血腫、疼痛等并發(fā)癥概率越大[3]。因此護(hù)士應(yīng)針對每例患者的個(gè)體化特征，關(guān)注患者生命體征及主訴，制定有針對性的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

2.4 出血的觀察及護(hù)理 替羅非班作為第三代非肽類血小板膜GPⅡb/Ⅲα 受體拮抗劑，具有高效、高選擇性及可逆性等優(yōu)點(diǎn)，可與血小板表面受體特異性結(jié)合，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲα 受體結(jié)合，從而抑制血小板黏附與聚集，然而替羅非班與常規(guī)抗血小板及抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠降低急性非ST 段抬高型心肌梗死患者心血管事件發(fā)生率及病死率，改善預(yù)后，療效肯定，但同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2.4.1 消化、泌尿系統(tǒng)出血 本組3 例患者發(fā)生消化道出血，其中1 例排黑便100 mL，遵醫(yī)囑立即停用替羅非班、低分子肝素，繼續(xù)予阿司匹林及氫氯吡格雙聯(lián)抗栓治療，請肛腸科醫(yī)生會診，口服凝血酶1 000單位q8h 給藥，禁食禁水，給予胃黏膜保護(hù)劑等措施，密切觀察生命體征，未再出現(xiàn)黑便，3 日后便潛血陰性。2 例便潛血+++，立即停用替羅非班及低分子肝素治療，遵醫(yī)囑給予口服凝血酶及胃黏膜保護(hù)劑等措施，2 日后便潛血陰性。本組4 例患者肉眼血尿，3 例為留置導(dǎo)尿管患者，將替羅非班泵速由每小時(shí)8 mL 調(diào)整至每小時(shí)4 mL 及生理鹽水膀胱沖洗處理，出血得到控制。同時(shí)在四聯(lián)抗栓治療期間，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂易消化食物，避免食用過涼過熱或辛辣刺激性的飲食，避免不必要的侵襲性操作，細(xì)致觀察早期發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生以早期處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.2 鼻出血及牙齦出血 由于患者對鼻出血缺乏正確認(rèn)識，常自行處理，不能主動(dòng)及時(shí)地反饋給醫(yī)護(hù)人員，因而可能影響病情的判斷和延誤治療方案的調(diào)整。因此加強(qiáng)對患者的健康教育，講解觀察及預(yù)防鼻出血、牙齦出血的意義，保持鼻黏膜濕潤、清潔，避免外力刺激，用軟毛牙刷刷牙，防止碰撞，避免剔牙、挖鼻等動(dòng)作以減少鼻出血及牙齦出血的發(fā)生。本組患者出現(xiàn)鼻出血6 例，牙齦出血2 例。遵醫(yī)囑在阿司匹林、氫氯吡格、低分子肝素治療不變的情況下將替羅非班給藥速度減半，經(jīng)嚴(yán)密觀察未再發(fā)生出血。

2.5 心理護(hù)理 NSTEMI 具有合并多支冠狀動(dòng)脈病變、心肌更易受損、再發(fā)心肌缺血和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)均較高等特點(diǎn)，其長期預(yù)后較差。患者存在不同程度的緊張焦慮情緒，擔(dān)心預(yù)后。對此護(hù)士耐心細(xì)致地向患者及家屬講解介入治療前后的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，并將NSTEMI 抗凝治療的必要性和需要患者及家屬配合觀察的細(xì)節(jié)要點(diǎn)講明，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)患之間的有效溝通。本組患者能正確認(rèn)識疾病從心理上正確對待疾病，并積極配合治療及護(hù)理。

2.6 排便護(hù)理 NSTEMI 患者用力排便會誘發(fā)心律失常、心力衰竭以及心絞痛等，因此，根據(jù)患者的排便情況進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑防止便秘。本組1 例患者在入院后2 天介入治療術(shù)前排便時(shí)誘發(fā)喘憋、呼吸困難、面色蒼白、大汗，立即遵醫(yī)囑給予患者端坐位，8 L/min 酒精濕化吸氧，西地蘭、呋塞米、硝普鈉等藥物對癥處理，1 小時(shí)后患者癥狀緩解。囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，病情平穩(wěn)后予潔達(dá)灌腸劑輔助排便。

2.7 出院指導(dǎo) NSTEMI 患者需要終身進(jìn)行抗栓治療，指導(dǎo)患者規(guī)范服用藥物，不可隨意增減藥物劑量，提高患者依從性。教會患者自我觀察的方法，如在服藥期間嚴(yán)密觀察有無出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，大小便出血，牙齦出血的情況要及時(shí)就醫(yī)。出院后定期隨診復(fù)查，出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸部不適癥狀及時(shí)呼叫“120”就診，并隨身攜帶硝酸甘油片以備急用。

3 小結(jié)

急性非ST 段抬高型心肌梗死與急性ST 段抬高型心肌梗死相比具有更多的冠脈多支病變的特點(diǎn)，支架植入率高，發(fā)生出血事件的風(fēng)險(xiǎn)高。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對患者生命體征及并發(fā)癥的觀察，做好介入治療術(shù)前術(shù)后護(hù)理，準(zhǔn)確給予抗栓藥物并重視用藥并發(fā)癥的觀察，有針對性的護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)患者康復(fù)。