鄒天意 鄧露

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 ，湖南 長(zhǎng)沙 410010）

隨著人口老齡化日益加重，老年心臟瓣膜病合并冠心病發(fā)病率不斷增加，發(fā)病率12.68%～14.00%[1]。由于患者術(shù)前心功能差，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使其手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著高于單純的心臟瓣膜手術(shù)或單純的行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，護(hù)理配合的難度增加。我院2017年8月至2018年9月對(duì)34 例老年患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期行心臟瓣膜置換術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34 例患者中，男 21 例，女 13 例。年齡65～82 歲?；颊呷朐涸\斷中以冠心病為主的有26 例，主訴“胸痛”，入院后心臟聽(tīng)診聞及瓣膜區(qū)雜音，超聲心動(dòng)圖確診瓣膜病變；以瓣膜病為主的有8 例，主訴“胸悶、氣促”心臟聽(tīng)診可及相應(yīng)瓣膜聽(tīng)診區(qū)雜音，術(shù)前冠脈CT 篩查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，冠脈造影確診。心功能 2 級(jí) 7 例，3 級(jí) 21 例，4 級(jí) 6 例。合并高血壓21 例，糖尿病9 例，肝功能異常5 例，術(shù)前合并心律失常17 例。其中8 例合并2～3 種基礎(chǔ)性疾病。

1.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合全身麻醉，血管橋材料取用大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈備用。進(jìn)行肝素化（3.0 mg/kg）后，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷前探查心臟冠狀動(dòng)脈血管走形，確定搭橋的血管，解剖好遠(yuǎn)端。阻斷后采用溫血灌注或者HTK 液灌注保護(hù)心肌，待心臟完全停跳后用8-0prolene 線(xiàn)行乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合。取大隱靜脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)用7-0prolene 線(xiàn)進(jìn)行吻合，大隱靜脈近端游離備用，暫不予吻合。處理心內(nèi)病變，切開(kāi)右心房，打開(kāi)房間隔入左心房，探查二尖瓣，切除病變瓣膜。多數(shù)行折疊后瓣后或瓣中瓣采用2-0 換瓣線(xiàn)長(zhǎng)針間斷褥式縫合植入，主動(dòng)脈瓣置換通過(guò)主動(dòng)脈根部斜切口，切除病變瓣膜后均采用2-0 換瓣線(xiàn)短針間斷褥式縫合法。三尖瓣關(guān)閉不全奕采用2-0 成形線(xiàn)間斷褥式縫合。在開(kāi)放升主動(dòng)脈的阻斷鉗，心臟復(fù)跳之后行大隱靜脈近端以6-0prolene 線(xiàn)與主動(dòng)脈吻合，最后止血關(guān)胸。

1.3 結(jié)果 全組體外循環(huán)時(shí)間 62～190（89.93±20.52） min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間47～168(87.65±16.28) min，術(shù)后胸腔引流量 320～1 090（632.35±135.98） mL,術(shù)后早期死亡2 例，1 例死于嚴(yán)重低心排綜合征，1 例死于多器官功能衰竭。術(shù)后2 例肺部感染，3 例胸腔積液，1 例心包填塞，2 例二次開(kāi)胸止血。給予相應(yīng)治療后痊愈出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 由于老年患者病史時(shí)間長(zhǎng)，病情比較重且常合并其他疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大費(fèi)用高，由于長(zhǎng)期受疾病的折磨，患者既期待手術(shù)，又對(duì)手術(shù)存在疑慮和恐懼心理，嚴(yán)重的心理障礙會(huì)影響術(shù)后病情恢復(fù)[2]，巡回護(hù)士于手術(shù)前1 天攜帶術(shù)前訪視單、宣傳畫(huà)冊(cè)、手術(shù)室相關(guān)照片給患者進(jìn)行術(shù)前訪視，用親切的語(yǔ)言和患者充分溝通，幫助患者消除對(duì)手術(shù)的緊張和對(duì)手術(shù)室的陌生感，充分樹(shù)立信心，同時(shí)讓患者感受手術(shù)室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作與默契，使其產(chǎn)生充分的信任感[3]。

2.1.2 手術(shù)硬件設(shè)備和器械的準(zhǔn)備 安排百級(jí)層流手術(shù)間，控制參觀人員。檢查并連接各種手術(shù)儀器設(shè)備使其處于備用狀態(tài)，功能完好，檢查手術(shù)床各檔位調(diào)節(jié)功能，準(zhǔn)備血液回收機(jī)、ACT(激活全血凝固時(shí)間)、心臟除顫系統(tǒng)、胸骨鋸、輸液加溫儀、循環(huán)式變溫水毯、暖風(fēng)機(jī)、準(zhǔn)備心臟手術(shù)常規(guī)器械、搭橋精密器械，搭橋撐開(kāi)器、除顫瓢、除顫線(xiàn)、各種心臟手術(shù)用的縫線(xiàn)及相關(guān)物品。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 溫度的調(diào)節(jié) 由于老年患者的特殊性，溫度調(diào)節(jié)在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中顯得尤為重要。術(shù)前保溫過(guò)程，巡回護(hù)士應(yīng)將室溫調(diào)節(jié)到26～28 ℃，手術(shù)床鋪上循環(huán)式變溫水毯，打開(kāi)暖風(fēng)機(jī)預(yù)熱手術(shù)床，使患者感到手術(shù)室的溫暖，消除緊張感，麻醉之后在患者一側(cè)鼻甲和導(dǎo)尿管連接處分別放置鼻咽溫和膀胱溫探頭，以隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫。術(shù)中降溫過(guò)程，手術(shù)開(kāi)始之后調(diào)節(jié)室溫至22～24 ℃，關(guān)閉暖風(fēng)機(jī)，動(dòng)脈阻斷后，給予臺(tái)上冰水降溫保護(hù)心肌，配合體外循環(huán)時(shí)的機(jī)體降溫。手術(shù)復(fù)溫過(guò)程，當(dāng)心內(nèi)手術(shù)完成時(shí)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流復(fù)溫之后需調(diào)回室溫至24～26 ℃，開(kāi)啟暖風(fēng)機(jī)調(diào)制38～43 ℃，臺(tái)上采用40 ℃左右的無(wú)菌生理鹽水，使用輸液加溫儀給患者輸液加溫，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，時(shí)刻觀察患者體溫，熟練配合手術(shù)的溫度調(diào)節(jié)。

2.2.1.2 藥物準(zhǔn)備 由于患者年齡比較大，合并癥較多，病情復(fù)雜，巡回護(hù)士須掌握各種術(shù)中用藥及搶救藥的使用方法、用途、用量等，特別要掌握肝素、魚(yú)精蛋白的給藥時(shí)間和計(jì)量方法[4]，提前準(zhǔn)備好各類(lèi)血管活性藥物。相應(yīng)血管活性藥物、肝素、魚(yú)精蛋白等。注意用藥安全和管理，雙人核對(duì)，及時(shí)貼上相應(yīng)的藥物標(biāo)簽。術(shù)前30 分鐘遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生追加抗生素。手術(shù)中，取完大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈，行肝素化（3.0 mg/kg），拔除靜脈管道后患者血壓穩(wěn)定的情況下遵醫(yī)囑使用魚(yú)精蛋白中和肝素，注射魚(yú)精蛋白之前遵醫(yī)囑先使用激素類(lèi)藥，防止魚(yú)精蛋白過(guò)敏，推注的過(guò)程應(yīng)緩慢，同時(shí)密切觀察患者血壓和氣道壓的變化，如果出現(xiàn)血壓下降、氣道壓升高，要及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和體外循環(huán)醫(yī)生可能存在的魚(yú)精蛋白過(guò)敏癥狀并作出相應(yīng)的處理。本組無(wú)魚(yú)精蛋白過(guò)敏情況發(fā)生。

2.2.1.3 體位和皮膚管理 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，老年人的體質(zhì)容易發(fā)生壓瘡，需做好體位和皮膚的管理。手術(shù)床上鋪平坦無(wú)皺褶的墊單，對(duì)于肩胛部、骶尾部、足跟容易發(fā)生壓瘡的地方貼減壓帖保護(hù)皮膚，膝蓋下方墊圓墊以減少足跟的壓力。擺體位前與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生再次核對(duì)患者信息，共同擺放體位，患者取仰臥位，麻醉后肩背部墊高15～30°，其上可置凝膠軟墊，使頭部后仰，以利于術(shù)野的暴露，頭部墊頭圈，防止頸部過(guò)度后伸。保護(hù)好中心靜脈管道及各種監(jiān)護(hù)連線(xiàn)，使其不要壓在患者肢體下方防止脫落或折疊。上肢盡量靠上身收攏，以減少上臂外展造成的不良后果。用布單固定上肢時(shí)注意所接藥物的三通是處于打開(kāi)的狀態(tài)，接口牢固，管線(xiàn)是否打折。因?yàn)橐坏╀伜脝伟l(fā)現(xiàn)管路不通再去處理很有可能會(huì)污染手術(shù)單，接口松動(dòng)也很難發(fā)現(xiàn)。消毒前用棉墊或者防水的單子隔開(kāi)負(fù)極板，保護(hù)負(fù)極板避免消毒液打濕負(fù)極板造成負(fù)極板短路、引發(fā)皮膚灼傷。

2.2.1.4 病情的觀察與術(shù)中應(yīng)急搶救 本組患者心臟瓣膜病合并嚴(yán)重冠心病，病史長(zhǎng)，心功能差，伴有高血壓、糖尿病、腎功能不全等。密切配合麻醉醫(yī)生監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)過(guò)程中定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血糖和血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂等離子，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，術(shù)中密切觀察記錄患者尿量及出血量，及時(shí)與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生溝通，調(diào)節(jié)輸液量必要時(shí)備血液制品，并做好搶救準(zhǔn)備。停體外循環(huán)和心臟復(fù)跳后，要密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化和心電圖改變，必要時(shí)采取主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)是加強(qiáng)提高CABG 同期行心臟瓣膜置換術(shù)療效的重要措施。

2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前和主刀醫(yī)生交流，詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程和配合要點(diǎn)，熟悉手術(shù)步驟做到心中有數(shù)。

2.2.2.1 手術(shù)配合步驟 術(shù)中合理有效的手術(shù)方式和順序可以明顯減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。先配合取大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管，取大隱靜脈操作的器械必須要分開(kāi)單獨(dú)放置在托盤(pán)上，操作完畢撤除器械、物品，參與手術(shù)的人員必須更換無(wú)菌手術(shù)衣和無(wú)菌手套后方可進(jìn)行下一步無(wú)菌操作。阻斷主動(dòng)脈前先探查冠狀動(dòng)脈病變情況，準(zhǔn)備搭橋的精密器械，解剖好遠(yuǎn)端，選取合適的搭橋部位。心臟完全停跳后用8-0prolene 線(xiàn)行乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支冠狀動(dòng)脈吻合，傳遞給主刀時(shí)一定注意防止線(xiàn)打結(jié)，動(dòng)作輕柔不可大力拉扯線(xiàn)，然后取大隱靜脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈用7-0prolene 線(xiàn)進(jìn)行吻合，進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，心跳復(fù)跳后再吻合血管橋近端。

2.2.2.2 手術(shù)配合注意事項(xiàng) 開(kāi)胸用的電刀和取大隱靜脈的電刀用完后應(yīng)及時(shí)放置在絕緣盒內(nèi)，防止患者皮膚灼傷。換瓣膜時(shí)人造瓣膜小巧、精細(xì)，拿取瓣膜時(shí)小心防止掉落，不要手觸瓣葉，也不要用金屬器械接觸瓣膜的表面，因?yàn)橛袆澓刍虮晃廴镜陌昴?huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生甚至使瓣膜失去功能導(dǎo)致患者猝死[5]。生物瓣膜要經(jīng)大量生理鹽水徹底清洗之后，放置在手術(shù)臺(tái)固定穩(wěn)妥處，傳遞中也需謹(jǐn)慎。在處理近端時(shí)用打孔器行主動(dòng)脈打孔須用鹽水墊擦干凈打孔器上的殘留動(dòng)脈壁，防止打孔時(shí)掉入主動(dòng)脈形成栓塞。

2.2.2.3 手術(shù)物品的清點(diǎn)和管理 由于兩種手術(shù)同期進(jìn)行，專(zhuān)科手術(shù)器械多、手術(shù)無(wú)菌物品多，器械護(hù)士需要提前30 min 洗手上臺(tái)整理器械和物品，在手術(shù)開(kāi)臺(tái)前、關(guān)閉心臟切口和心包前、關(guān)閉胸腔前后、縫合皮膚后對(duì)敷料、縫針、手術(shù)器械和巡回護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的清點(diǎn)，并做好相應(yīng)的記錄，防止異物留在體腔內(nèi)等不良事件發(fā)生?？p針數(shù)量多，尤其搭橋術(shù)中使用的 6-0、7-0、8-0prolene 線(xiàn)的縫針細(xì)小，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回使用完的縫針并妥善固定，如將縫針成對(duì)固定在泡沫海綿上或者成對(duì)放置在針盒里，以便及時(shí)核對(duì)數(shù)量防止丟失。由于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的器械精細(xì)而貴重，術(shù)中使用后及時(shí)收回并妥善管理和固定，防止器械掉落而損傷。由于哈巴狗止血夾、冠脈分流栓器械細(xì)小，容易遺失，使用后及時(shí)收回以防遺留在心臟內(nèi)，分流栓則及時(shí)用生理鹽水沖洗干凈備用，以防形成小血栓落入冠脈。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后過(guò)床注意保護(hù)好患者的輸液管道、動(dòng)靜脈管道、尿管、心包和縱膈引流管不被脫出，輸液泵保持有電，必要時(shí)準(zhǔn)備氧氣袋，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起將患者送回心外ICU，并與ICU 護(hù)士做好詳細(xì)的藥物和用物交接，針對(duì)患者術(shù)中出現(xiàn)的情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)告知ICU 護(hù)士，提高其能動(dòng)性，降低不可預(yù)知的損害性。

3 小結(jié)

CABG 同期心臟瓣膜置換術(shù)是治療冠心病合并心臟瓣膜病的有效方法[6], 但由于老年患者病史長(zhǎng)，并發(fā)癥多,使得手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，所以高質(zhì)量的護(hù)理貫穿手術(shù)全過(guò)程是手術(shù)成功的保證。一切以患者為中心，保障患者護(hù)理質(zhì)量和安全為目標(biāo)，除了要有扎實(shí)的基礎(chǔ)外，還要有過(guò)硬的技術(shù)，術(shù)中保持精神高度集中，視線(xiàn)不離開(kāi)手術(shù)區(qū)，及時(shí)快速準(zhǔn)確的提供術(shù)者需要的器械和物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。