邵翙

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

腦干膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，約占小兒腦腫瘤的10%～25%, 其發(fā)病高峰年齡是5～8歲。手術(shù)是治療膠質(zhì)瘤的有效手段[1]。由于腦干擁有重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是呼吸心跳中樞，手術(shù)危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重而兇險(xiǎn)。因此術(shù)后護(hù)理是否到位直接影響患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量。我科收治1 例7 歲腦干膠質(zhì)瘤女童，在全麻下行腦干腫瘤切除術(shù)，在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)癥實(shí)施護(hù)理，患兒恢復(fù)過(guò)程順利，最終好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，7 歲，主因左肢無(wú)力1月，加重伴吞咽困難，斜視10 天收入院。頭MRI 檢查示：腦干右外側(cè)占位。入院查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 76 次/分鐘，呼吸 12次/分鐘，血壓 101/70 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。神清，可發(fā)音，聲嘶，雙側(cè)瞳孔左：右=3:3 mm，對(duì)光反應(yīng)（+），右眼外展及左眼內(nèi)收不能。右側(cè)中樞性面癱。向右側(cè)轉(zhuǎn)頸困難。聽(tīng)力正常。左側(cè)肢體肌力Ⅲ，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)巴氏征（+）。于入院第5 天在全麻下行腦干腫瘤切除術(shù)。術(shù)后第1 天患兒神清，言語(yǔ)功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單表達(dá)詞語(yǔ)，聲音嘶啞較前有所改善。給予鼻飼流質(zhì)。雙瞳孔左:右=3:3 mm，對(duì)光反應(yīng)（+），右眼瞼閉合不全，外展不能。左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。術(shù)后第8天,神清語(yǔ)利，可口入糊狀飲食，右眼瞼閉合不全。術(shù)后17 天神清，言語(yǔ)流利，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，無(wú)聲嘶，可吞咽飲水，右瞼閉合不全，結(jié)膜充血較前好轉(zhuǎn)，左眼活動(dòng)自如，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右肢肌力Ⅴ級(jí)，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 氣道管理 患兒為腦干腫瘤，比鄰交錯(cuò)復(fù)雜腦神經(jīng)，手術(shù)空間狹窄操作難度高[2]，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15 小時(shí)，麻醉插管藥物刺激引起分泌物增多、吞咽困難，易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致墜積性肺炎。因此做好患兒氣道管理尤為重要。①保持氣道濕潤(rùn)通暢：患兒術(shù)前因腫瘤壓迫，腦干神經(jīng)功能已有受損，加之手術(shù)會(huì)加重后組神經(jīng)損傷，術(shù)后密切觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài),及時(shí)吸痰，保持口腔內(nèi)無(wú)唾液流入氣道。由于患兒氣道嬌嫩，動(dòng)作輕柔避免反復(fù)吸痰造成氣道損傷。保持氣道濕潤(rùn)，加溫濕化保持37 ℃，舒緩氣道平滑??；②體位護(hù)理：因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患兒較長(zhǎng)時(shí)間保持同一種手術(shù)體位使左側(cè)肋間受壓以致該部位血運(yùn)不良，致患兒術(shù)后不能積極配合，護(hù)士需要保證患兒有效安全的自動(dòng)體位，因此不給予約束，增加了護(hù)理難度。同時(shí)護(hù)士幫患兒取舒適且利于唾液引流的體位，保障扣背有效性。經(jīng)過(guò)護(hù)士的精心護(hù)理，提高了患兒的舒適度、配合度，降低了氣道緊張度，使癥狀緩解，安全渡過(guò)危險(xiǎn)期?；純涸谧≡浩陂g未發(fā)生吸入性肺炎。

2.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）試驗(yàn)： 患兒坐直，一次吞咽 5 mL 水 3 次，60 mL 水 1次，觀察發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)嗆咳，推斷患兒存在吞咽困難[1]，有肺感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患兒照護(hù)者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，要求進(jìn)餐時(shí)，身體直立，環(huán)境安靜，注意力集中，避免交談，防止食物誤吸或反流，適宜食糜或軟食，進(jìn)食速度慢，禁飲液體。術(shù)后給予留置胃管，在麻醉清醒后，盡早使用營(yíng)養(yǎng)泵給予營(yíng)養(yǎng)液，保障營(yíng)養(yǎng)攝入，減輕患兒饑餓感，避免低蛋白引發(fā)肺感染。輸注速度控制在15～20 mL/h，術(shù)后第4 天運(yùn)用藤島一郎吞咽能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，吞咽能力7 分為明顯好轉(zhuǎn)，可經(jīng)口進(jìn)食，先使用5 g 調(diào)羹從藕粉開(kāi)始經(jīng)口喂食，速度慢，進(jìn)餐前抬高頭30 ～ 45°或坐位，禁飲水，隨著吞咽功能的恢復(fù)，增加熱量的攝取，每次進(jìn)食量80～100 mL，少量多餐5～6 次/日，每次進(jìn)餐后及時(shí)行口腔護(hù)理。指導(dǎo)照護(hù)者嚴(yán)格遵從醫(yī)護(hù)飲食指導(dǎo)，控制患兒進(jìn)食速度，防止不當(dāng)進(jìn)食發(fā)生不良后果。住院期間未發(fā)生誤吸，出院時(shí)患兒體重增加。

2.3 神經(jīng)損傷的護(hù)理

2.3.1 面神經(jīng)損傷的護(hù)理 術(shù)中牽拉面神經(jīng)患兒右側(cè)眼瞼閉合不全，可見(jiàn)結(jié)膜充血。給予濕潤(rùn)紗布覆蓋。經(jīng)眼科會(huì)診給予可樂(lè)必妥滴眼液、貝復(fù)舒滴眼液，q 4 h 滴眼，出院時(shí)結(jié)膜炎癥狀緩解。

2.3.2 三叉神經(jīng)損傷的護(hù)理 術(shù)后第4 天因三叉神經(jīng)受牽拉及手術(shù)消耗致免疫力降低而致口周出現(xiàn)病毒性皰疹，給予阿昔洛韋軟膏涂抹，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入提高免疫力，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)用0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行面部清潔[3]。為患兒修剪指甲，以免搔抓患處，患兒及照護(hù)者依從性良好，患兒出院前恢復(fù)。

2.4 心理護(hù)理

2.4.1 患兒心理護(hù)理 與患兒良好溝通，護(hù)士語(yǔ)速放慢，以患兒周圍熟悉物品引導(dǎo)話題，建立愉快氛圍，使患兒盡快對(duì)醫(yī)療環(huán)境放松，消除陌生緊張戒備心理[4]。術(shù)后入重癥室，與家人分離的孤獨(dú)、失助、情緒變化加劇。加之術(shù)后氣道梗阻缺氧癥狀，加重患兒病情及其心理應(yīng)激，造成煩躁異常。醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻保持微笑的態(tài)度，反復(fù)講解宣教各種護(hù)理操作的配合要求與不配合的危害性；了解患兒得病前生活常規(guī)、喜好等，通過(guò)圖片、玩具、游戲等使患兒適應(yīng)[5]。

2.4.2 照護(hù)者心理護(hù)理 照護(hù)者良好的依從性是患兒安全的重要保障，患兒為惡性腫瘤，生存期有限。照護(hù)者選擇手術(shù)實(shí)屬無(wú)奈，疼愛(ài)和內(nèi)疚心情并存。希望減少患兒的痛苦，對(duì)于護(hù)理要求也較高。運(yùn)用共情調(diào)節(jié)護(hù)患關(guān)系[6]，拉近護(hù)患距離，指導(dǎo)照顧者在患兒面前控制情緒，避免負(fù)面情緒影響患兒。多鼓勵(lì)患兒?；純嚎摁[時(shí)有耐心，用患兒喜好物分散注意力。護(hù)理人員做好照護(hù)者情感疏導(dǎo)和支持。

3 小結(jié)

兒童腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后護(hù)理難度較高且并發(fā)癥嚴(yán)重復(fù)雜，術(shù)后重點(diǎn)做好氣道護(hù)理、面癱護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持，重視對(duì)患兒及照護(hù)者的心理護(hù)理，減少患兒痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。