崔雪

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

門(mén)靜脈海綿樣變性 （cavernous transformation of the portal vein, CTPV）是指由于門(mén)靜脈發(fā)育畸形或者栓塞等導(dǎo)致門(mén)靜脈或其分支管腔閉塞而局部側(cè)支形成的一組疾病，是引發(fā)兒童肝前型門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)的原因，成人少見(jiàn)[1]。臨床表現(xiàn)主要為食管胃底靜脈曲張、消化道出血、腹水、脾臟增大及脾功能亢進(jìn)等。臨床根據(jù)門(mén)靜脈血管變性閉塞程度設(shè)計(jì)分流手術(shù)治療消化道出血，緩解門(mén)靜脈高壓，延緩肝硬化進(jìn)程[2]?，F(xiàn)將我院2016年1 例門(mén)靜脈海綿樣變性患兒手術(shù)前后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，9 歲，2016年6月 17 日主因間斷嘔血、黑便2年余收治普外科，診斷消化道出血、食管胃底靜脈曲張、貧血、脾功能亢進(jìn)。CT 血管成像檢查確診為門(mén)靜脈海綿變性，經(jīng)治療后消化道出血停止遂行胃左靜脈-門(mén)靜脈左支分流術(shù)，術(shù)后臨床癥狀緩解，復(fù)查1年預(yù)后良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 入院后患兒主要有惶恐不安心理、反抗心理和任性心理。該患兒因近3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，輾轉(zhuǎn)各地住院治療，心理變化比較復(fù)雜：既有對(duì)既往治療不成功的沮喪，也存在對(duì)未來(lái)治療的惶恐和希冀，甚至出現(xiàn)對(duì)臨床治療和護(hù)理的抗拒心理。門(mén)靜脈海綿樣變性臨床發(fā)病率低，超出患兒家長(zhǎng)認(rèn)知，家長(zhǎng)存在焦慮不安情緒，護(hù)理難度較大。在護(hù)理中選擇平實(shí)親切的語(yǔ)言與家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行交流和安撫，建立護(hù)患之間的相互信任。向患兒家長(zhǎng)介紹疾病的臨床癥狀、手術(shù)方法、療效和治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施，及時(shí)疏導(dǎo)家長(zhǎng)的不良情緒。在妥善保護(hù)其他患兒隱私的前提下，介紹既往手術(shù)患兒的預(yù)后，讓家長(zhǎng)在正確認(rèn)識(shí)客觀風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)也爭(zhēng)取患兒對(duì)治療的積極配合，提高依從性，以期配合圍手術(shù)期護(hù)理和治療。經(jīng)有效的溝通與既往病例講解后，患兒及其家長(zhǎng)的焦慮不安情緒明顯緩解，表現(xiàn)出對(duì)臨床治療和護(hù)理的極大依從性。

2.1.2 消化道出血護(hù)理 在消化道出血治療期間，限制患兒活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液及滴注止血?jiǎng)⒁炙崴幬?，?jīng)胃管注入冷NS 及凝血酶溶液后閉管局部止血，治療5 天后獲得緩解。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)共同關(guān)注患兒糞便性狀、顏色等。每日監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)及時(shí)反饋醫(yī)生給予對(duì)癥治療。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療 在患兒消化道出血未完全控制情況下，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)患兒體重計(jì)算營(yíng)養(yǎng)日需要量給予營(yíng)養(yǎng)液輸入。使用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，控制輸液速度4 mL/(kg·d)，控制液體濃度<12%，防止靜脈炎發(fā)生，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。消化道出血緩解后，予患兒高碳水化合物、低脂、富含維生素軟食，防止消化道再次出血，改善肝功能，糾正貧血[3]。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 天開(kāi)始腸道準(zhǔn)備以減少術(shù)后腸道毒素吸收，降低術(shù)后肝性腦病發(fā)生率。給予營(yíng)養(yǎng)要素飲食，減少腸內(nèi)宿便存積。術(shù)前晚、手術(shù)當(dāng)日晨予清潔洗腸。手術(shù)當(dāng)日晨留置胃管行胃腸減壓。患兒對(duì)留置胃管產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗拒行為，故在進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施麻醉后，由麻醉師在喉鏡直視下留置胃管，以避免因暴力操作誘發(fā)消化道出血而延誤手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 觀察患兒生命體征，注意體溫、心率、血壓及尿量的變化。根據(jù)生命體征變化調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。觀察患兒口周及四肢末梢皮膚顏色，實(shí)施血氧飽和度監(jiān)測(cè)，術(shù)后持續(xù)吸氧2～3 h，氧氣流量1～2 L/min，保證SO2>95%。于術(shù)后4 h 患兒意識(shí)恢復(fù)，出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等興奮癥狀。加強(qiáng)巡視，頭偏向右側(cè)，防止誤吸；輕聲安撫、四肢約束減輕躁動(dòng)防止發(fā)生墜床等意外。配合氧療給予藥物驅(qū)動(dòng)霧化，及時(shí)清理呼吸道分泌物，預(yù)防呼吸道感染。

2.2.2 管道護(hù)理 該患兒術(shù)后常規(guī)保留胃管、尿管、腹腔引流管及中央靜脈置管。妥善固定引流管及靜脈置管，檢查有無(wú)牽拉、扭曲、滑脫，對(duì)其進(jìn)行床頭交接班。術(shù)后48 h 內(nèi)，每30 min 巡視一次，觀察傷口情況，檢查患兒各種引流管，準(zhǔn)確記錄各種引流量和性質(zhì)，確保引流通暢。以后根據(jù)醫(yī)囑決定巡視次數(shù)。術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，用于觀察腹腔滲血情況[3]。通常腹腔引流管保留到患兒飲食恢復(fù)，B 超檢查腹腔內(nèi)無(wú)滲液積聚方可拔除[4]。該患兒術(shù)后5 天觀察腹腔引流管均無(wú)陳舊性血性液體排出，遂拔除引流管。

2.2.3 消化道出血護(hù)理 患兒采用胃左靜脈-門(mén)靜脈左支矢狀部分流術(shù)，術(shù)后常規(guī)予禁食、胃腸減壓。術(shù)后留置胃管不僅用于持續(xù)引流胃液，防止因胃潴留牽拉胃網(wǎng)膜左靜脈導(dǎo)致靜脈吻合口撕裂發(fā)生腹腔出血； 而且可通過(guò)胃內(nèi)引流液觀察術(shù)后胃腸道出血情況?；純盒g(shù)后食管胃底靜脈曲張依然存在，由于手術(shù)應(yīng)激，故而消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高危。臨床采用低負(fù)壓或自然減壓引流，防止胃、食管黏膜損傷。同時(shí)，靜脈滴注奧美拉唑抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜?；純盒g(shù)后24 h 內(nèi)胃管引流液呈咖啡色陳舊性血性液體，引流量為150 mL，及時(shí)通知醫(yī)師給予對(duì)癥處理后緩解。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 門(mén)靜脈海綿變性術(shù)后患兒給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，以期提高免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。該患兒常規(guī)靜脈輸入白蛋白、免疫球蛋白、氨基酸及脂肪乳。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制營(yíng)養(yǎng)液體濃度和輸液速度，防止靜脈炎及肝、腎功能損傷的發(fā)生。定期取血復(fù)查肝、腎功能。

2.2.5 飲食護(hù)理 患兒術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，予營(yíng)養(yǎng)要素飲食5 天，有利于恢復(fù)胃腸道消化功能，保護(hù)胃黏膜，提高營(yíng)養(yǎng)供給。在觀察無(wú)消化道出血發(fā)生后，常規(guī)予以高熱量、高維生素、低脂易消化飲食，遵循少量多餐原則。予口服雙岐桿菌四聯(lián)桿菌片，每日1 片，改善排便，保證患兒每日排便1～2 次。

2.3 出院指導(dǎo) 告知家長(zhǎng)，給予患兒高熱量、高維生素、低脂易消化飲食，嚴(yán)禁油炸、燒烤、辛辣等刺激性食物，少食多餐。注意休息，控制運(yùn)動(dòng)量。密切關(guān)注患兒病情變化，如出現(xiàn)面色蒼白、腹痛、腹脹、嘔血、黑便等可疑出血征兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)本例患兒因術(shù)前存在脾功能亢進(jìn)，要求定期行血常規(guī)及B 超檢查，監(jiān)測(cè)脾功能恢復(fù)情況。

3 小結(jié)

門(mén)靜脈海綿樣變性導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓為肝前型，實(shí)施分流術(shù)后并發(fā)癥較少，預(yù)后良好。本例患兒實(shí)施胃左靜脈-門(mén)靜脈左支分流術(shù)，在腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈左支矢狀部之間建立一個(gè)血管通路，使胃腸道血液跨過(guò)了閉塞的門(mén)靜脈而重新灌流入肝臟，解除門(mén)靜脈海綿樣變性造成的壓力，逐步緩解脾功能亢進(jìn)，胃腸道血液重新經(jīng)過(guò)肝臟處理后進(jìn)人體腔靜脈，符合人體正常生理。患兒手術(shù)前后護(hù)理的關(guān)鍵是結(jié)合患兒的生理、病理及心理特點(diǎn)制訂個(gè)性化的護(hù)理方案。通過(guò)向患兒及家長(zhǎng)講解分流手術(shù)的機(jī)理及血流動(dòng)力學(xué)改變緩解他們的緊張不安心理； 術(shù)前迅速有效的止血措施和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理增強(qiáng)患兒及其家長(zhǎng)的自信心；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，降低手術(shù)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)； 輔以細(xì)致周到的術(shù)后指導(dǎo)促進(jìn)患兒術(shù)后的快速康復(fù)，改善患兒預(yù)后。