姚春英

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

高濃度絨毛膜促性腺激素（HCG）與高甲狀腺激素有關(guān)，妊娠和滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病可分泌大量HCG 引起甲狀腺功能亢進(jìn)，稱為HCG 相關(guān)性甲亢。早期孕婦 HCG 與 FT3、FT4呈正相關(guān)，與促甲狀腺激素（TSM）呈負(fù)相關(guān)。妊娠劇吐是指少數(shù)孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，嚴(yán)重者發(fā)生體液失衡，尿酮體陽(yáng)性，新陳代謝障礙[1]，妊娠劇吐時(shí)存在的甲亢稱為妊娠劇吐性短暫甲亢。妊娠期急性胰腺炎（APIP） 是一種嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全的疾病，主要發(fā)生在妊娠中晚期階段，其總體發(fā)病率較低，約在1/10 000 ～ 1/1 000[2]。APIP 具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，病情極為兇險(xiǎn)，一旦發(fā)病所致孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率約為20%～50%[3]。我科于2018年2月收治1 例HCG 相關(guān)性甲亢合并急性胰腺炎的患者，通過積極的治療與護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，29 歲，BMI 21.5 kg/m2，孕 1 產(chǎn) 0，孕13+2周，主因“惡心嘔吐2月余，發(fā)現(xiàn)甲功升高1月余”，患者入院前4 天就診于我院門診，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶560 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶370 U/L，尿素氮12.3 mmol/L，尿肌酐164 mmol/d，入院前1 天，因劇烈嘔吐伴輕微腹痛，就診于我院急診，2018年2月28 日收入我科住院治療。入院診斷“甲亢、肝功能損害、腎功能不全、妊娠狀態(tài)”。既往高血壓病史1年，最高150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 未用藥。入院后查體 T 36.4 ℃，P 116 bpm，R 19 bpm ，BP 140/80 mmHg，神志清，自主體位，伸手平舉可見細(xì)震顫；甲狀腺I 度大，無壓痛；心音可，律齊；上腹部輕微壓痛及反跳痛，無明顯肌緊張。入院后即給與心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容、抗炎治療；為減少胰液外分泌，囑患者禁食、胃腸減壓，靜脈給予抑酶、抑酸治療，同時(shí)給予保肝、激素對(duì)癥治療，口服藥物降心率治療。輔助檢查（入院當(dāng)日）：血淀粉酶154 U/L，脂肪酶721 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶310 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶265 U/L，隨機(jī)血糖11.3 mmol/L，HbA1c 5.9%。患者劇烈惡心嘔吐，應(yīng)為胰酶升高原因之一，脂肪酶最高1 480 U/L，請(qǐng)消化科會(huì)診，考慮存在胰腺炎，后患者腹痛加重、劇烈嘔吐，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊呒韧谞钕俟δ芗把蔷＃朐簳r(shí)該患者甲功 FT3＞46.09 pmol/L, FT4＞77.22 pmol/L，升高明顯，患者孕周與妊娠劇吐性短暫甲亢出現(xiàn)的孕周相符，且隨孕周增加，甲功呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，故考慮為HCG 相關(guān)性甲亢。患者急性胰腺炎、HCG 相關(guān)性甲亢與肝功能受損診斷明確，病情嚴(yán)重不適宜繼續(xù)妊娠。治療上給予生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，糖皮質(zhì)激素控制甲亢及保肝藥物治療。該患者空腹血糖8.7 mmo/L（≥7.0），75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，服糖后 2 h血糖≥11.1 mmol/l(200 mg/dl)，可診斷為妊娠期顯性糖尿病。入院第21 天，患者胰腺炎基本恢復(fù)，為引產(chǎn)準(zhǔn)備，患者總住院天數(shù)27 天，于出院一周后產(chǎn)科行水囊引產(chǎn)手術(shù)。密切隨訪，2018年5月26 日流產(chǎn)后門診復(fù)查，化驗(yàn)結(jié)果顯示患者HCG、甲功、肝功指標(biāo)恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 妊娠早期出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、惡心癥狀使患者自身處于精神緊張、焦慮的狀態(tài)中，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通交流，幫助患者改變心理狀態(tài)，通過護(hù)理人員的講解減輕患者精神壓力，讓患者有良好的身心狀態(tài)去面對(duì)妊娠出現(xiàn)的各種問題，告知所選治療方式的必要性與有效性，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)[4]，提高患者的依從性，積極配合治療與護(hù)理。

2.2 病情監(jiān)測(cè) 由于患者的特殊性，妊娠加重了母體自身的心肺負(fù)擔(dān)，比非孕者病情更加兇險(xiǎn)，更易發(fā)生并發(fā)癥，密切監(jiān)護(hù)相關(guān)重要器官的功能狀態(tài)，掌握多器官功能衰竭的判別標(biāo)準(zhǔn)，能夠及時(shí)給醫(yī)生提供信息，做好相應(yīng)的搶救措施［5］。患者入院后予心電監(jiān)護(hù)，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察心率、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識(shí)的變化，每日測(cè)體溫4 次，患者心率從116～120 次/分降至 88～90 次/分，血壓從150/90 mmHg降至120/80 mmHg，余生命體征正常。每日采集血標(biāo)本，了解血、尿淀粉酶、肝腎功能及血?dú)獾惹闆r；觀察胃腸減壓及有效負(fù)壓狀態(tài). 準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)；準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量；每日觀察患者皮膚彈性、色澤、溫濕度，了解末梢循環(huán)狀況，注意保暖?；颊卟∏橹鸩娇刂?，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療與護(hù)理 患者合并急性胰腺炎，在禁食水期間，予以留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，抑制胰酶分泌同時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，責(zé)任護(hù)士向患者介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值、具體實(shí)施步驟等，指導(dǎo)患者保持舒適體位并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能快速恢復(fù)，以改善患者身體不適感；采用彈力膠帶妥善固定管道，避免發(fā)生彎折或者脫落；鼓勵(lì)患者每天采用溫開水漱口；同時(shí)檢測(cè)患者肝腎功能以及白蛋白變化情況，記錄24 h尿量以及氮水平，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖水平,患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)未出現(xiàn)顯著下降。胰腺炎控制后于19 日拔管，患者可進(jìn)食流質(zhì)飲食后過渡到正常飲食。

2.4 用藥護(hù)理 患者入院時(shí)病情診斷明確，責(zé)任護(hù)士迅速建立兩條靜脈通路，一路靜脈通路給予快速補(bǔ)液，一條給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)微量注射泵泵入。加強(qiáng)巡視，確保滴速及泵速正確，保證靜脈通路通暢，液體有無外滲?；颊呷焉餇顟B(tài)合并甲亢首選抗甲狀腺藥物，入院第4 天試驗(yàn)性加用丙硫氧嘧啶（PTU）50 mg q 8 h 治療 2 天后復(fù)查肝功，出現(xiàn)反彈升高，停藥后同時(shí)予保肝治療。由于患者病情危重不建議保胎，及時(shí)與患者及家屬溝通，達(dá)成一致后，給予糖皮質(zhì)激素治療甲亢，同時(shí)予以保護(hù)性協(xié)同治療，包括抑制胃酸、保肝、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，在用藥過程中觀察患者病情變化,主動(dòng)聽取患者主訴,了解用藥不良反應(yīng), 叮囑患者每日按時(shí)服藥，不可自行減藥或停藥，患者未出現(xiàn)精神異常、乏力、腹痛、黑便、咯血、血糖升高、血壓升高等不良反應(yīng)[6]；每 2～4 日復(fù)查 FT3、FT4、TSH、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能，腎功能等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

2.5 惡心、嘔吐的護(hù)理 患者惡心、嘔吐的原因?yàn)樵缭蟹磻?yīng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物對(duì)癥治療，并觀察記錄療效。定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新；協(xié)助患者取半坐臥位或端坐臥位，或側(cè)臥位，平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口中嘔吐物，嘔吐后協(xié)助漱口；向患者及家屬講解相關(guān)知識(shí)，及時(shí)給患者以支持、安慰和疏導(dǎo)。

2.6 疼痛護(hù)理 患者為急性胰腺炎引發(fā)的持續(xù)性腹痛，在應(yīng)用烏司他丁及奧曲肽對(duì)癥治療胰腺炎的同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)并協(xié)助患者采取頭高斜坡臥位，教會(huì)患者使用轉(zhuǎn)移注意力，放松術(shù)，心理暗示等減輕疼痛的方法。觀察患者每日腹痛緩解情況并測(cè)定血清淀粉酶，以患者癥狀消失、血清淀粉酶恢復(fù)正常為治愈標(biāo)準(zhǔn)[7]。在積極治療和護(hù)理下，入院后9 日患者腹痛癥狀消失，12 日血清淀粉酶恢復(fù)正常。

2.7 出院指導(dǎo) 患者病情基本穩(wěn)定，出院后繼續(xù)服用碘劑控制甲亢，手術(shù)后復(fù)查甲功、肝功，監(jiān)測(cè)血壓、血糖。注意休息，規(guī)律飲食，避免情緒激動(dòng)，保持良好的心態(tài)，加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪。

3 小結(jié)

該患者妊娠期多種并發(fā)癥并存，臨床上治療預(yù)防情況復(fù)雜多變，具有極高的病死率，在臨床護(hù)理過程中，強(qiáng)調(diào)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，于患者整個(gè)治療過程中加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解或消除患者的負(fù)面情緒，充分改善患者的心理狀態(tài)，提高其依從性。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征與病情，全面防治各種并發(fā)癥，為患者提供科學(xué)適宜的護(hù)理，促使患者盡早恢復(fù)健康。