劉偉 譚玉惠

（天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100）

抑郁又稱抑郁障礙，主要表現(xiàn)為顯著而持久的心境低落，時(shí)間至少持續(xù)2 周，是心境障礙的常見(jiàn)類型，多與患者的不良預(yù)后相關(guān)，主要表現(xiàn)為孤獨(dú)、悲觀等不良消極情緒，并伴有失眠、食欲下降以及疲乏等軀體癥狀[1]。2015年中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）指出，心血管疾病是抑郁障礙產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，抑郁所帶來(lái)的負(fù)性情緒又會(huì)對(duì)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，增加急性心肌梗死患者的病死率[2]。因此，急性心肌梗死后抑郁越來(lái)越受到臨床工作者的重視，有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于改善患者的預(yù)后，提高全民整體健康水平及生活質(zhì)量具有重要意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也進(jìn)行了大量的相關(guān)研究。本文就急性心肌梗死后抑郁的影響因素及護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期能夠有效預(yù)防急性心肌梗死后抑郁的發(fā)生。

1 急性心肌梗死后抑郁發(fā)生情況

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction,AMI）是臨床常見(jiàn)的一種心血管疾病，起病突然、病情危險(xiǎn)是其臨床特征，且具有極高的發(fā)病率和病死率[3]。急性心肌梗死的發(fā)生對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大應(yīng)激事件，隨著急性心肌梗死發(fā)病率的逐年上升以及發(fā)病年齡的年輕化趨勢(shì)急性心肌梗死患者中焦慮抑郁的發(fā)生也已成為了一個(gè)全球性的問(wèn)題[4]，而抑郁程度與急性心肌梗死后的心血管不良事件呈正相關(guān)[5]，與無(wú)急性心肌梗死病史的患者相比，急性心肌梗死患者患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。衣曉峰等[7]在與加拿大卡爾加里大學(xué)合作開(kāi)展的 “心血管疾病與心境障礙的關(guān)系研究”中提出，約有20%的急性心肌梗死患者存在抑郁，其中抑郁癥的患病率高達(dá)70%。這對(duì)患者的預(yù)后都將產(chǎn)生不良的影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。

2 急性心肌梗死后抑郁影響因素

2.1 患者因素 有研究[8]表明D 型人格即抑郁質(zhì)人格是心肌梗死后不良血管結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子，一旦患上心血管疾病，則預(yù)后極差，此型人格的人長(zhǎng)期處于消極情感之中，不能很好地表達(dá)自己情感和行為，比其他人群更容易產(chǎn)生焦慮及抑郁等心境障礙。馮瑩[9]指出，男性、低文化程度者、經(jīng)濟(jì)條件差及從事中重度體力勞動(dòng)者是急性心肌梗死患者抑郁產(chǎn)生的易感因素，老年患者其抑郁程度相比于青年人也較高，由于社會(huì)所賦予男性特殊的角色地位使得其在處理應(yīng)激事件時(shí)潛意識(shí)里會(huì)采取相對(duì)壓抑的應(yīng)對(duì)方式；低文化程度者的社會(huì)認(rèn)知及疾病相關(guān)因素分析能力不足也會(huì)導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生； 心血管疾病屬于慢病范疇，其長(zhǎng)時(shí)間的治療給家庭產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件差的患者則會(huì)采取相對(duì)消極或者是進(jìn)行自我醫(yī)療的方式來(lái)應(yīng)對(duì)，同時(shí)也容易忽略自身所產(chǎn)生的心理問(wèn)題。因此對(duì)于急性心肌梗死后抑郁患者應(yīng)進(jìn)行多角度綜合性的護(hù)理。

2.2 疾病因素 心血管疾病是世界范圍內(nèi)疾病死亡的主要原因，也是我國(guó)重大疾病之一，具有病程長(zhǎng)、合并癥多、不易治愈等特點(diǎn)。合并有慢性肺心病患者因長(zhǎng)期的咳嗽、呼吸困難以及疾病所導(dǎo)致的桶狀胸給患者的生理功能及外貌的變化使患者極易產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒[10]。中后壁的心肌梗死患者比其他部位心肌梗死患者的生活質(zhì)量低，梗死部位越多，范圍越廣，其抑郁障礙的程度就越重，有過(guò)腦卒中病史的患者更易產(chǎn)生抑郁情緒[9]。心功能不全引起的心輸出量減少會(huì)發(fā)生腦部缺血，導(dǎo)致腦部功能異常，增加抑郁障礙的發(fā)生率[11]。

2.3 社會(huì)文化因素 有研究[12]表明，由于我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的改變使得空巢老人增多，長(zhǎng)期得不到家人的關(guān)注和關(guān)心，這種社會(huì)支持系統(tǒng)的長(zhǎng)期缺乏使得該群體不能通過(guò)行為來(lái)表達(dá)身體所帶來(lái)情感上的問(wèn)題，加上急性心肌梗死發(fā)作時(shí)的瀕死感所帶來(lái)的恐懼使抑郁程度日益加深，長(zhǎng)久疾病狀態(tài)以及反復(fù)住院使原有社會(huì)地位下降或喪失，也會(huì)加重抑郁程度。負(fù)面事件的發(fā)生會(huì)增加急性心肌梗死后抑郁的發(fā)生，人際關(guān)系不良以及消極的生活態(tài)度，缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)等也可促進(jìn)心肌梗死后抑郁的發(fā)生。傅燕飛等[13]的調(diào)查報(bào)告中指出，急性心肌梗死患者出現(xiàn)抑郁情緒的危險(xiǎn)因素主要有工作壓力大及睡眠差，而不良的生活方式如吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素也可促進(jìn)急性心肌梗死后抑郁的產(chǎn)生，吸煙可使急性心肌梗死患者的發(fā)病率和病死率增加2～6 倍。因此，護(hù)理人員在對(duì)該群體進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)充分了解患者所處的社會(huì)環(huán)境，對(duì)患者進(jìn)行綜合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)。

3 急性心肌梗死后抑郁測(cè)評(píng)工具

由于還未有專門適用于急性心肌梗死患者的抑郁測(cè)評(píng)量表，研究者多以普適性的情緒障礙量表來(lái)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

3.1 漢密頓抑郁量表 （HAMD-17）[14]作為抑郁癥評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的抑郁情況。該量表適用于有抑郁癥狀的成年患者，共 17 個(gè)條目。大部分條目評(píng)分采用 0(無(wú))～4(很重)5 級(jí)評(píng)分，少數(shù)條目評(píng)分采用0(無(wú))～2 級(jí)(重度)3 級(jí)評(píng)分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性 Cronbachα 系數(shù)＞0.64，重測(cè)信度和評(píng)分者信度均＞0.97，對(duì)抑郁癥患者的病情評(píng)估效度良好。

3.2 蒙哥馬利抑郁量表 （MARDS）[15]該量表被認(rèn)為相比HAMD-17 具有更好的敏感性，能夠更敏感地反映抑郁癥狀的變化。共10 個(gè)條目，采用0(無(wú))～6(極重)7 級(jí)評(píng)分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性 Cronbachα 系數(shù)為 0.85，評(píng)定者信度為0.95，重測(cè)信度＞0.70，評(píng)估抑郁癥患者的病情變化具有良好效度。

3.3 抑郁自評(píng)量表 (SDS)[16]是一種了解抑郁癥狀的自評(píng)工具。由華裔教授Zung 在1971年編制。該量表采取4 級(jí)評(píng)分法，主要是通過(guò)評(píng)定各個(gè)項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻率，其具體標(biāo)準(zhǔn)為：“1”代表沒(méi)有或很少時(shí)間有；“2” 代表有時(shí)有；“3” 代表大部分時(shí)間有；“4”代表絕大部分或全部時(shí)間都有。在評(píng)定的 20個(gè)項(xiàng)目中含4 個(gè)反向評(píng)分條目，反向評(píng)分按照 4、3、2、l 的順序進(jìn)行。最后得分將 20 個(gè)題目的總分相加乘以 1.25 即得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為 53 分，其中輕度抑郁為 53～62 分，中度為 63～72 分，重度為72 分以上。該量表是目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的抑郁自評(píng)工具，其 Cronbach'α 系數(shù)為 0.82，重測(cè)信度為0.87，可用于診斷抑郁障礙。

4 急性心肌梗死后抑郁的干預(yù)方法

4.1 轉(zhuǎn)變護(hù)理人員對(duì)急性心肌梗死后抑郁的認(rèn)知 以往對(duì)抑郁的關(guān)注大多集中在精神分裂、惡性腫瘤、艾滋病等患者層面，對(duì)于心血管疾病患者的關(guān)注相對(duì)較少，Alcantara C 提出伴有壓力和抑郁障礙的患者會(huì)增加心肌梗死和/或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]，這將預(yù)示著急性心肌梗死后抑郁的患者若得不到有效的心理干預(yù)，將會(huì)加速原有病情的惡化甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。提示我們，對(duì)于急性心肌梗死患者不能只注重身體器官方面的治療，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其心理方面的干預(yù)。實(shí)施雙心護(hù)理模式能夠有效減輕患者的抑郁障礙狀態(tài)，并能提高其生活質(zhì)量[18]。因此，提高護(hù)理人員對(duì)急性心肌梗死后抑郁的鑒別能力以及轉(zhuǎn)變護(hù)理人員對(duì)急性心肌梗死后抑郁的認(rèn)知，指導(dǎo)患者養(yǎng)成積極主動(dòng)的生活態(tài)度，對(duì)改善急性心肌梗死后抑郁的患者有著重要的意義。

4.2 積極探索改善急性心肌梗死后抑郁患者的護(hù)理措施

4.2.1 積極宣傳，提高認(rèn)知 加強(qiáng)急性心肌梗死后抑郁知識(shí)的宣傳，提高該群體對(duì)抑郁障礙的認(rèn)知，增加其對(duì)自身心理健康的關(guān)注度。通過(guò)實(shí)施正念認(rèn)知行為療法，改變不良認(rèn)知，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)不良情緒[19]。

4.2.2 心理疏導(dǎo) 楊洋等[20]以時(shí)效性激勵(lì)理論為指導(dǎo)對(duì)行PCI 術(shù)后的急性心肌梗死患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)負(fù)面情緒改善情況、自我管理及生活水平進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，以時(shí)效性激勵(lì)理論為指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理能夠緩解急性心肌梗死后患者的焦慮、抑郁情緒。蔣琳緋等[21]對(duì)PCI 術(shù)后患者進(jìn)行團(tuán)體心身干預(yù)，結(jié)果顯示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以團(tuán)體心身干預(yù)不僅可以減輕患者不良情緒，還可以提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.3 放松音樂(lè)療法 輕音樂(lè)、放松療法等在一定程度上能夠幫助患者緩解抑郁程度，提高患者心理體驗(yàn)。石娟[22]在相關(guān)研究中指出，身心放松療法可以減輕患者焦慮抑郁情緒，并能減少再次心梗的風(fēng)險(xiǎn)，在急性心肌梗死患者的恢復(fù)階段具有重要的意義。李玉華等[23]通過(guò)實(shí)施五行體感音樂(lè)療法在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒方面做了比較，結(jié)果顯示五行體感音樂(lè)療法能夠促進(jìn)抑郁患者臨床癥狀的改善。

4.2.4 心臟康復(fù) 根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理，并結(jié)合心理上的疏導(dǎo)不僅能夠改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，對(duì)心臟功能的改善也具有明顯的效果[24-26]。Meurs M[27]認(rèn)為心臟康復(fù)（CR）能夠降低伴有抑郁障礙急性心肌梗死患者的病死率，大力倡導(dǎo)鼓勵(lì)伴有抑郁障礙的急性心肌梗死患者參與CR，對(duì)提高患者的生存率及生活質(zhì)量具有重大意義。

4.2.5 構(gòu)建本土特色化護(hù)理方案 立足我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，制定本土化的抑郁障礙護(hù)理方案。華麗等[28]對(duì)60例PCI 后患者進(jìn)行八段錦康復(fù)治療，結(jié)果顯示，練習(xí)八段錦能夠明顯改善PCI 病人的心理狀態(tài)。有學(xué)者提出佛醫(yī)的禪修以及中醫(yī)的情志療法等對(duì)患者的情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，可起到平衡身心，預(yù)防保健的作用[29,30]。因此，有必要將祖國(guó)醫(yī)學(xué)和心血管疾病患者特點(diǎn)相結(jié)合，構(gòu)建具有中國(guó)文化特色的抑郁障礙護(hù)理方案。

5 小結(jié)

抑郁普遍存在于心血管疾病患者中，給患者的生活帶來(lái)了嚴(yán)重影響。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，要全面考慮患者多病共存的情況，對(duì)患者進(jìn)行全面的綜合性評(píng)估，積極深化研究遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)對(duì)AMI患者復(fù)發(fā)及再住院的影響[31]，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，采用“雙心護(hù)理模式”進(jìn)行身心共治，來(lái)改善患者的抑郁狀態(tài)。因此，培養(yǎng)既懂心臟又懂心理的臨床“雙心” 護(hù)士以及構(gòu)建具有中國(guó)文化特色的抑郁障礙護(hù)理方案是今后臨床工作研究者努力發(fā)展的方向。