夏 旖 羅 金 桂 娟 李賽嬌 謝青貞

武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心(430060)

1 病例資料

某女，28歲，因“原發(fā)不孕4年，多囊卵巢綜合征(PCOS)”在本院行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。2016年長方案促排卵后高危卵巢過度刺激綜合征(OHSS)行全胚冷凍。2017年超長方案促排卵，果納芬啟動劑量137.5U,hCG日E2為16088.6pmol/L，3月23日采卵13個，IVF受精11個，D3移植鮮胚2個后行黃體支持(黃體酮注射液40mg，肌內(nèi)注射3d，1次/d,；地屈孕酮片口服，3次/d)。移植后7d出現(xiàn)腹脹，卵巢增大(左側(cè)6.1cm×5.3cm、右側(cè)7.2cm×6.1cm),盆腹腔積液5.2～8.5cm。查體:移動性濁音(+),無異常。既往體健，IVF術(shù)前檢查均正常。擬診斷“卵巢過度刺激綜合征(OHSS)”并收入院。入院后查：白細胞(WBC)14.66×109/L，血小板(PLT)503×109/L,血細胞壓積(HCT) 0.421L/L，D二聚體(D-Dimer)1.49mg/L，肝腎功能正常，血β-hCG98.8U/L，給予擴容(1500ml/d)。移植后10d患者因張力性腹水行腹腔穿刺置管持續(xù)引流，查血β-hCG256.3U/L、肝酶升高 (ALT71U/L,AST105U/L)、低蛋白血癥(ALB24.5g/L)，故加白蛋白10g/d和護肝治療。移植后12d血β-hCG489.8U/L，次日無誘因出現(xiàn)右小腿明顯腫脹(周徑比左側(cè)大4cm)伴輕微疼痛，腹部平軟、無腹脹。急查血常規(guī)、凝血指標提示血液高凝并繼發(fā)纖溶亢進(抗凝血酶復(fù)合物 12.00ng/ml，D-二聚體2.10mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物 9.8mg/L)、轉(zhuǎn)氨酶較前升高，診斷考慮重度OHSS伴肝功能受損及右下肢可疑血栓形成，但急查彩超未發(fā)現(xiàn)下肢血管充盈缺損，給予皮下注射低分子肝素鈣(萬脈舒，0.4ml, 2次/d，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司)。移植后16d腫脹延伸至大腿根部及外陰，連日復(fù)查下肢及盆腔血管彩超均陰性、凝血指標較前稍升高。因孕酮可增加血栓形成的風(fēng)險[1]，黃體酮亦可促使靜脈淤血[2]，遂建議停黃體支持、必要時終止妊娠，患方拒絕而選擇改用黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，90mg/d，英國FleetlaboratoriesLimited公司)，余治療同前。移植后18d患者右下肢腫脹開始消退、24h尿量>3500ml，拔除腹腔引流管。移植后23d其右下肢腫脹消退,移植后27d彩超示宮內(nèi)早孕(雙胎存活)而凝血指標無改善，經(jīng)知情同意后停用雪諾同，3d后凝血、肝功能和血常規(guī)均較前明顯改善遂出院。1周后上述指標均恢復(fù)正常遂停用萬脈舒。移植后45d的B超提示“三胎妊娠”(雙孕囊)，雖多次建議患者單胎妊娠，但終尊其意愿行單卵雙胎減1胎。患者于孕34+2周胎膜早破后剖宮產(chǎn)健康一子一女。

2 討論

OHSS是促排卵后的嚴重并發(fā)癥，IVF周期中輕度OHSS發(fā)生率為20%～33%，中重度為3%～8%[3]。OHSS的高危因素有年輕體瘦、PCOS、AFC>14個、AMH>3.4ng/ml、E2>12845pmol/L、大劑量hCG、多胎妊娠等[4-5]。本文報道1例IVF-ET并發(fā)重度OHSS并右下肢腫脹、可疑血栓形成、三胎妊娠，經(jīng)治療后痊愈并成功分娩的病例，旨在為防治該類疾病提供參考。

血栓在IVF中的發(fā)病率為0.11%[6]，致死率為1/45 000～1/500 000[7]。血液高凝、血管損傷、靜脈淤血是血栓形成的Verchow三要素。趙曉鵬等[8]認為扳機日hCG是導(dǎo)致OHSS甚至是血栓栓塞的決定性因素。大量hCG增加升高血管通透性的物質(zhì)及雌激素水平，后者可促使血液高凝[9-10]。白細胞可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞受損，促進膠原纖維暴露和血栓的形成[11]。此外，OHSS患者腹內(nèi)壓增加使下肢靜脈回流受阻、長期臥床(患者喜右側(cè)臥位)，均促使其右下肢靜脈淤血。超聲為首選檢查，但它對小腿血栓的診斷率低[12]，連續(xù)兩次均為陰性的高、中度可能的患者建議影像學(xué)檢查[13]。因該患者處于妊娠狀態(tài)未續(xù)行其他檢查。

總之，OHSS合并妊娠發(fā)生血栓可嚴重威脅母嬰安危,充分評估、及早識別、積極防治OHSS仍是減少此類疾病的關(guān)鍵。雖然該患者經(jīng)積極治療最終病情緩解和成功分娩，但凝血相關(guān)指標在停用所有黃體支持后方顯著改善，提示該類患者應(yīng)酌情早期停用所有途徑的黃體支持，病情得不到控制時可考慮終止妊娠避免致殘或致命。此外，該患者多個OHSS高危因素并存，若行凍胚移植可降低OHSS的發(fā)生率[14]；多胎妊娠可加重晚發(fā)型OHSS[7]。因此OHSS妊娠者應(yīng)增加B超檢查頻率，以盡早發(fā)現(xiàn)和及時減胎；有OHSS病史者再次助孕可行單胚胎移植，以降低多胎妊娠的風(fēng)險。