——?jiǎng)詸?quán) 陳灶華

手術(shù)安全核查制度的主要目的是避免人為錯(cuò)誤，減少手術(shù)失誤[1]。其也是18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一。目前，各醫(yī)院對(duì)手術(shù)安全核查制度存在諸多認(rèn)識(shí)誤區(qū)[2]。為了更有效地執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，根據(jù)基層醫(yī)院實(shí)際，浙江省慶元縣中醫(yī)院開展了由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)的手術(shù)安全核查。

1 手術(shù)安全核查實(shí)踐

自2017年2月起，該院要求在手術(shù)室接受手術(shù)治療的手術(shù)患者都要開展手術(shù)安全核查，并填寫統(tǒng)一的《手術(shù)安全檢查表》。執(zhí)行前，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室人員進(jìn)行手術(shù)安全核查制度培訓(xùn)，手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士全員參加，明確了責(zé)任和分工?！耙?guī)定動(dòng)作”為每例手術(shù)操作都必須進(jìn)行的內(nèi)容，“自選動(dòng)作”為各科室的?？苾?nèi)容。鑒于麻醉醫(yī)師在手術(shù)中的紐帶作用，決定由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)手術(shù)安全核查過程。

1.1 麻醉前會(huì)診

手術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天早上，由麻醉醫(yī)師完成全部手術(shù)的麻醉前會(huì)診(包括急診手術(shù))。會(huì)診除麻醉相關(guān)內(nèi)容外，還要與主管醫(yī)師、患者溝通，內(nèi)容包括常規(guī)項(xiàng)目和?？祈?xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目有患者身份、手術(shù)部位及方式、手術(shù)知情同意、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、圍術(shù)期用藥、血液備用、影像資料等；?？祈?xiàng)目有特殊患者(高齡、小兒、過敏、多次手術(shù)、精神疾病等)、特殊材料、特殊器械、自體血回輸準(zhǔn)備、急危手術(shù)等。麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)將相關(guān)信息傳達(dá)給手術(shù)室護(hù)士。

1.2 “Sign-In”(麻醉誘導(dǎo)前階段)

患者入手術(shù)室后，由麻醉醫(yī)師發(fā)起、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士協(xié)同，與患者交流，并得到患者確認(rèn)。內(nèi)容為：有無手腕帶，手腕帶信息，病歷信息與患者身份 (姓名、性別、年齡等)核對(duì)，有無手術(shù)部位標(biāo)識(shí) (急診外傷明顯傷口者不作規(guī)定要求)，手術(shù)部位是否與手術(shù)同意書相同，手術(shù)同意書和麻醉知情同意書簽署情況，備皮情況，患者過敏史，抗生素皮試結(jié)果，術(shù)前備血情況，導(dǎo)尿與否，有無影像學(xué)資料，確認(rèn)麻醉準(zhǔn)備工作，麻醉方式，麻醉設(shè)備安全檢查，自體血回輸準(zhǔn)備，靜脈通道建立情況，特殊手術(shù)材料的消毒和準(zhǔn)備，特殊?？破餍档臏?zhǔn)備，手術(shù)醫(yī)師預(yù)測手術(shù)時(shí)間，出血量等。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查確認(rèn)并簽字。

1.3 “TimeOut”(切皮前階段)

麻醉操作后，擺放手術(shù)體位，皮膚消毒，鋪手術(shù)敷料。在切皮之前，由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主導(dǎo)安全核查，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)叫停手術(shù)團(tuán)隊(duì)一切工作，與手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對(duì)。三方有任何問題明確提出，在得到確認(rèn)之前不能進(jìn)行下一步操作。如果患者清醒，鼓勵(lì)其參與核對(duì)確認(rèn)。核查完成后，手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)師確認(rèn)并簽名，手術(shù)醫(yī)師可口頭確認(rèn)，在完成手術(shù)后補(bǔ)簽名。

1.4 “SignOut”(患者離室前階段)

手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者基本信息，實(shí)際手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血及輸液輸血情況，尿量，手術(shù)用物清點(diǎn)是否正確，手術(shù)標(biāo)本，手術(shù)患者皮膚有無壓瘡，患者物品、影像學(xué)資料、各種管道及標(biāo)識(shí)確認(rèn)，患者去向等。三方共同完成核查后簽名確認(rèn)。

2 效果

由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)的手術(shù)安全核查制度執(zhí)行以來，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方責(zé)任清晰、分工明確，執(zhí)行過程順暢、主次分明、簡潔高效，無安全事件發(fā)生，手術(shù)安全核查工作得以有效執(zhí)行。

3 討論

手術(shù)安全核查制度的全面有效落實(shí)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。該院為基層中醫(yī)院，從2012年開始參照上級(jí)醫(yī)院實(shí)行手術(shù)安全核查制度，但執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)，存在手術(shù)醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足、各手術(shù)科室方式不一、核查內(nèi)容呆板等問題。同時(shí)，出現(xiàn)了多次術(shù)前備血不足、特殊手術(shù)特殊器械準(zhǔn)備不充分等現(xiàn)象。在基層醫(yī)院，由于手術(shù)相對(duì)較少，手術(shù)級(jí)別相對(duì)較低，麻醉醫(yī)師工作時(shí)間相對(duì)寬松，且其與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士溝通頻繁，為更方便有效地執(zhí)行安全核查制度，該院統(tǒng)一規(guī)定由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)核查工作。

麻醉前會(huì)診由負(fù)責(zé)本次手術(shù)的主要麻醉醫(yī)師進(jìn)行，在與患者及家屬的溝通過程中關(guān)注安全核查相關(guān)內(nèi)容，在與手術(shù)醫(yī)師的術(shù)前溝通中注意適當(dāng)提醒，將安全核查有效融入麻醉前會(huì)診中，降低發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

麻醉誘導(dǎo)前階段的核查要點(diǎn)是麻醉醫(yī)師協(xié)同手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行核查。除常規(guī)內(nèi)容外，還要根據(jù)每位患者的特殊情況重點(diǎn)核對(duì)。

切皮前階段的核查工作要點(diǎn)是麻醉醫(yī)師要求全部人員停止工作，時(shí)間點(diǎn)應(yīng)選在巡回護(hù)士和器械護(hù)士完成手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)后。如果患者清醒，將患者列入核查；如果是全麻下手術(shù)，將病歷、手腕帶、影像資料結(jié)合核查患者身份等。本階段麻醉醫(yī)師的主導(dǎo)作用體現(xiàn)在：(1)核查時(shí)間節(jié)點(diǎn)把握；(2)以問答方式要求不同分工人員回答三方各自的工作；(3)核查重點(diǎn)內(nèi)容的指引，突出不同患者的特點(diǎn)。

患者離室前階段核查要點(diǎn)是麻醉醫(yī)師提前提醒手術(shù)醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行了何種手術(shù)，是否有手術(shù)方式改變，是否增加了手術(shù)方式，術(shù)中重要的操作事件，術(shù)中出血量評(píng)估與麻醉醫(yī)師是否一致等。這一階段易發(fā)生手術(shù)醫(yī)師特別是主刀醫(yī)師先行離開情況，麻醉醫(yī)師需特別注意。麻醉醫(yī)師需報(bào)告術(shù)中發(fā)生的任何重要的麻醉事件，危重疾病者、生命體征不穩(wěn)者、術(shù)中大出血者應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師明確說明。

圍術(shù)期將近一半項(xiàng)目與麻醉直接相關(guān)[4]。麻醉醫(yī)師作為手術(shù)團(tuán)隊(duì)的主要成員之一，在手術(shù)室里扮演著4種角色：內(nèi)科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士、呼吸治療師，在核查時(shí)需積極督促醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)[3]。在這一過程中，麻醉醫(yī)師的主導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在：(1)術(shù)前主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)師溝通，并向手術(shù)護(hù)士說明關(guān)注要點(diǎn)；(2)明確統(tǒng)一安全核查的主持人；(3)對(duì)各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的把握；(4)主動(dòng)提問，以問答方式要求手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士回答各自的內(nèi)容。由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)的安全核查制度，可以提高手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士核查的準(zhǔn)確性、依從性、執(zhí)行效率。當(dāng)然，這一舉措在執(zhí)行時(shí)也面臨一些問題，如增加了術(shù)前麻醉會(huì)診的內(nèi)容，要求與手術(shù)醫(yī)師充分溝通，要求麻醉醫(yī)師有良好的組織協(xié)調(diào)能力等。這也對(duì)基層醫(yī)院手術(shù)室管理提出了更高要求。