——張 琦 方 幸 徐建鳴*

1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的概念

質(zhì)量指標(biāo)是反映生產(chǎn)效果或工作質(zhì)量的總量指標(biāo)[1]。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定，也是進(jìn)行質(zhì)量管理的重要手段[2]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，即在護(hù)理質(zhì)量發(fā)生變化時(shí)，指標(biāo)有明顯變化，運(yùn)用科學(xué)的方法和數(shù)據(jù)反映護(hù)理質(zhì)量安全[3-4]。美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)(the National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)將護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)解讀為：由護(hù)士提供，反映護(hù)理結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)局，可直接測(cè)量并有護(hù)理特異性的指標(biāo)[5]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)鑒委員會(huì)(Joint Commission of Accreditation on Healthcare Organization, JCAHO)將質(zhì)量指標(biāo)定義為：對(duì)患者醫(yī)療照護(hù)某一構(gòu)面的“數(shù)量化”測(cè)量，可視為偵測(cè)、評(píng)估和改善醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量與適當(dāng)性的依據(jù)[6]。

2 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)展歷程

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立始于19世紀(jì)50年代，Nightingale率先將護(hù)士工作與患者結(jié)局相關(guān)聯(lián)，并利用統(tǒng)計(jì)方法發(fā)現(xiàn)了患者結(jié)局和環(huán)境條件之間的關(guān)系[7]。發(fā)展至今，NDNQI遴選出了13項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[8]，供全世界2 000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

我國(guó)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)始于1999年的《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，其中的護(hù)理章節(jié)是我國(guó)最早的一套護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[9]。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心出版了《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》[10](簡(jiǎn)稱《實(shí)用手冊(cè)》)，以結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果的構(gòu)架制定了13項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),并對(duì)指標(biāo)定義、計(jì)算方法、數(shù)據(jù)來(lái)源和采集方式、意義等做出了說(shuō)明。2018年出版《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南(2018版)》[11]則為《實(shí)用手冊(cè)》的臨床應(yīng)用提供了詳盡說(shuō)明。

3 構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的常用方法

3.1 德?tīng)柗品?/h3>

德?tīng)柗品ㄊ峭ㄟ^(guò)選擇相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)名專家，人數(shù)一般在15人～50人，采用匿名征求預(yù)測(cè)意見(jiàn)的方式，經(jīng)過(guò)兩輪或多輪的問(wèn)卷函詢與反饋修正，使專家意見(jiàn)趨于一致，得出比較符合實(shí)際預(yù)測(cè)結(jié)論的方法[12]。目前國(guó)內(nèi)研究者較多使用德?tīng)柗品?gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2 基于證據(jù)的方法

3.2.1 基于證據(jù)的系統(tǒng)方法 指以質(zhì)量指標(biāo)的來(lái)源為證據(jù)(如實(shí)證研究)。證據(jù)的質(zhì)量越高，該指標(biāo)在減少死亡率、降低并發(fā)癥或改進(jìn)護(hù)理過(guò)程質(zhì)量方面就越有效。McColl A等[13]根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)了一套基于證據(jù)的指標(biāo)，供英國(guó)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)使用。

3.2.2 證據(jù)結(jié)合共識(shí)的系統(tǒng)方法 在衛(wèi)生保健服務(wù)領(lǐng)域的證據(jù)支持有限，因此需要運(yùn)用證據(jù)結(jié)合專家意見(jiàn)的方法來(lái)發(fā)展質(zhì)量指標(biāo)。但專家意見(jiàn)常常存在不一致情況，因此，需要通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞绞怪_(dá)成共識(shí)，最終形成相關(guān)指標(biāo)體系[14]。

3.2.3 基于指南的系統(tǒng)方法 即從現(xiàn)有的臨床指南中系統(tǒng)提煉質(zhì)量指標(biāo)。這已成為英國(guó)衛(wèi)生保健政策的一部分。該方法在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的糖尿病、冠心病、哮喘和抑郁領(lǐng)域中廣泛使用[14]。德國(guó)也發(fā)布了基于現(xiàn)有指南制定質(zhì)量指標(biāo)并與國(guó)際指南比較的研究[15]。

3.3 基于過(guò)程的方法

NDNQI基于過(guò)程建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，它建議構(gòu)建過(guò)程必須包含以下8個(gè)步驟[7]：(1)文獻(xiàn)回顧。①有無(wú)證據(jù)顯示護(hù)理服務(wù)的某個(gè)方面對(duì)患者的結(jié)局產(chǎn)生影響；②將證據(jù)顯示的護(hù)理服務(wù)方面定為潛在敏感性指標(biāo)，并給予具體的定義；③明確指標(biāo)可測(cè)量性、有效性以及準(zhǔn)確性；(2)從研究者中收集影響指標(biāo)有效性和可信度的相關(guān)資料；(3)組建專家組，對(duì)起草的指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)則和形式進(jìn)行審核；(4)交由臨床專家，對(duì)數(shù)據(jù)收集的有效性和可行性進(jìn)行廣泛審核；(5)將臨床專家的反饋進(jìn)行整合，得出修訂后的指標(biāo)定義、準(zhǔn)則和收集形式；(6)將起草的指標(biāo)運(yùn)用到臨床中進(jìn)行原始研究，并找出影響數(shù)據(jù)收集的有效性和可信性的因素；(7)形成最終版的指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)則和方法；(8)對(duì)數(shù)據(jù)收集者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

4 常見(jiàn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)平臺(tái)

4.1 獨(dú)立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)平臺(tái)

4.1.1 美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)(NDNQI) NDNQI是由美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)于1998年建立，由堪薩斯大學(xué)管理。NDNQI基于科室層面進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集和測(cè)量，主要收集以下6個(gè)類別科室的數(shù)據(jù)，包括危重癥照護(hù)病房、觀察病房、內(nèi)科/外科病房、精神科病房、兒科病房和康復(fù)科病房[16]。NDNQI提供的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)從結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3個(gè)方面反映護(hù)理質(zhì)量，結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含護(hù)士人力、護(hù)士技能水平與護(hù)士教育層面，如護(hù)理時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、各層級(jí)護(hù)士分布等；過(guò)程指標(biāo)包含評(píng)估、干預(yù)與執(zhí)業(yè)滿意度，如兒科疼痛“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)等；結(jié)果指標(biāo)為因護(hù)理照護(hù)質(zhì)量改進(jìn)而改善的患者結(jié)局，如院內(nèi)感染、患者跌倒、壓力性損傷等。其中患者跌倒、跌倒傷害與壓力性損傷發(fā)生率為過(guò)程與結(jié)果共用指標(biāo)[8]。

NDNQI為收費(fèi)數(shù)據(jù)平臺(tái)，目前超過(guò)2 000家的美國(guó)醫(yī)院和98%的磁性認(rèn)證醫(yī)院加入，我國(guó)浙江省的浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院是其中一員。

4.1.2 中國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái) 由我國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心牽頭，在護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)工作的基礎(chǔ)上建立并形成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)平臺(tái)[17]。該平臺(tái)于2018年5月開(kāi)設(shè)科室層面(ICU)數(shù)據(jù)上報(bào)，包括5個(gè)模塊，即平臺(tái)概況、指標(biāo)填報(bào)、執(zhí)業(yè)問(wèn)卷、分析報(bào)告與賬戶中心；4級(jí)架構(gòu)，即平臺(tái)管理員、省級(jí)質(zhì)控中心管理員、醫(yī)院管理員、科室管理員。數(shù)據(jù)填報(bào)由醫(yī)院管理員完成，每季度提交1次，每年4次。每次填報(bào)數(shù)據(jù)共76項(xiàng)，包含醫(yī)院基本信息數(shù)據(jù)13項(xiàng)，住院患者留置導(dǎo)管非計(jì)劃拔管護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)8項(xiàng)，住院患者導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)4項(xiàng)，住院患者約束護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)1項(xiàng)，院內(nèi)壓瘡情況2項(xiàng)，住院患者跌倒發(fā)生情況6項(xiàng)，全院執(zhí)業(yè)護(hù)士職稱分布情況10項(xiàng)，學(xué)歷分布情況10項(xiàng)，工作年限分布情況10項(xiàng)，職稱離職情況4項(xiàng)，學(xué)歷離職情況4項(xiàng)，工作年限離職情況4項(xiàng)。

按時(shí)完成填報(bào)的醫(yī)院可通過(guò)管理員實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)了解本院每季度和年度護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果和變化趨勢(shì)，以及所在地區(qū)和全國(guó)數(shù)據(jù)的參考均值與中位數(shù)，直觀了解本院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀。該平臺(tái)面向醫(yī)院免費(fèi)開(kāi)放，目前全國(guó)有超過(guò)700家三甲醫(yī)院參與數(shù)據(jù)上報(bào)。自2016年起，國(guó)家護(hù)理質(zhì)控中心每年會(huì)發(fā)布年度《國(guó)家護(hù)理質(zhì)量報(bào)告》，對(duì)比分析不同省、市、地區(qū)結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果指標(biāo)的差異[18]，以期促進(jìn)各地區(qū)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

4.2 綜合醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)平臺(tái)

4.2.1 國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系 國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系(International Quality Indicator Project， IQIP)起始于1985年，由美國(guó)馬里蘭醫(yī)院協(xié)會(huì)(7家醫(yī)院組成)提出，用于衡量醫(yī)院內(nèi)部臨床服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)院評(píng)級(jí)定位。其作為美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理的指標(biāo)體系，是目前最大的國(guó)際質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)集。許多國(guó)家和(或)地區(qū)參與IQIP，國(guó)際成員國(guó)有英國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、奧地利、葡萄牙、德國(guó)、新加坡和中國(guó)臺(tái)灣等。IQIP的指標(biāo)及數(shù)據(jù)僅面向成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不對(duì)外公開(kāi)[19]。

IQIP有25類285項(xiàng)指標(biāo)，可用于評(píng)價(jià)急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如綜合性醫(yī)院)、長(zhǎng)期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如療養(yǎng)院、護(hù)理中心)、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如精神病院)和社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(如社區(qū)醫(yī)療中心)等，其中可用于評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)共有21類267項(xiàng)。我國(guó)原衛(wèi)生部根據(jù)國(guó)情將之壓縮為21類56項(xiàng)，21類指標(biāo)中包括5類非計(jì)劃重返指標(biāo)，3類死亡率指標(biāo)，3類重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)指標(biāo)，3類掛號(hào)相關(guān)指標(biāo)，2類手術(shù)感染指標(biāo)，5類其他指標(biāo)[20]。

4.2.2 英國(guó)質(zhì)量指標(biāo)體系 英國(guó)質(zhì)量指標(biāo)體系(UK Quality Indicator Project, UK QIP)是IQIP最大的組成部分。1989年英國(guó)政府在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service， NHS)上發(fā)布了題為“為患者而工作，以質(zhì)量為中心”的改革白皮書。該書的作者訪問(wèn)美國(guó)后將IQIP項(xiàng)目帶回英國(guó)，1992年聯(lián)合7家NHS醫(yī)院共同開(kāi)展試點(diǎn)研究。經(jīng)過(guò)3年的試點(diǎn)和評(píng)價(jià)顯示，運(yùn)用該指標(biāo)體系能夠改善患者結(jié)局。自此之后，英國(guó)開(kāi)始全面推行QIP的應(yīng)用。2002年英國(guó)政府建立國(guó)家照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(National Care Standard Commission， NCSC)，參考IQIP制定國(guó)家最低監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括院內(nèi)死亡(住院患者死亡率、新生兒死亡率、圍手術(shù)期死亡率、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期死亡率)，非計(jì)劃性再入院(非計(jì)劃性再入院率)、非計(jì)劃性再手術(shù)(非計(jì)劃性再手術(shù)率)，非計(jì)劃性再轉(zhuǎn)院，臨床不良事件(鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛率)，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率與術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率(醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率)[21-22]，其中住院患者死亡率、圍手術(shù)期死亡率、非計(jì)劃性再入院率、非計(jì)劃性再手術(shù)率與手術(shù)部位感染發(fā)生率屬于核心指標(biāo)。

4.2.3 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生保健指標(biāo)系統(tǒng) 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)較早引進(jìn)IQIP，并建立了臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃(Taiwan Quality Indicator Project，TQIP)，結(jié)合該地區(qū)衛(wèi)生政策，形成臺(tái)灣臨床成效指標(biāo)(Taiwan Clinical Performance Indicator， TCPI)。在此基礎(chǔ)上，臺(tái)灣醫(yī)務(wù)管理學(xué)會(huì)為幫助醫(yī)院提高衛(wèi)生保健質(zhì)量，同時(shí)達(dá)到監(jiān)管目的而建立臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生保健指標(biāo)系統(tǒng)(Taiwan Healthcare Indicator Series， THIS)。該系統(tǒng)于1999年研發(fā)，2001年正式實(shí)施。醫(yī)院自主選擇參加，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適指標(biāo)。參加THIS的醫(yī)院根據(jù)評(píng)估等級(jí)不同，每年需支付300美元～2 000美元不等的費(fèi)用。THIS按照結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果設(shè)計(jì)，形成4大類139項(xiàng)指標(biāo)，包括門診17項(xiàng)、急診40項(xiàng)、住院56項(xiàng)及重癥監(jiān)護(hù)26項(xiàng)[6，23]。

上述3類指標(biāo)體系主要用于評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，并未特別區(qū)分評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，但其中部分指標(biāo)與中國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)指標(biāo)重疊，各地區(qū)護(hù)理單元可根據(jù)實(shí)際情況選擇相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析。

5 ?？萍皢尾》N護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用

5.1 ?？瀑|(zhì)量指標(biāo)

5.1.1 國(guó)家層面 為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，我國(guó)在國(guó)家層面出臺(tái)了6個(gè)通用質(zhì)量指標(biāo)?？疲绰樽韺I(yè)、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)、急診專業(yè)、臨床檢驗(yàn)專業(yè)、病理專業(yè)及醫(yī)院感染管理[24]。其中護(hù)理相關(guān)指標(biāo)有急診專業(yè)的急診科護(hù)患比，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的ICU深靜脈血栓(DVT)預(yù)防率、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染(CAUTI)發(fā)病率等，其中部分指標(biāo)納入《實(shí)用手冊(cè)》[10]，并每季度上報(bào)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)。

5.1.2 地區(qū)層面 各省市/地區(qū)質(zhì)控中心、護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)等下發(fā)指令性項(xiàng)目，研發(fā)適合本地區(qū)的?？瀑|(zhì)量指標(biāo)。如廣東省的醫(yī)學(xué)科研指令性課題形成“ICU護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”[25]，使用結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)構(gòu)的框架，形成3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，21項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，97項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，并明確了指標(biāo)權(quán)重。

5.1.3 學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)或組織層面 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)依據(jù)學(xué)科建設(shè)需求或?qū)I(yè)發(fā)展規(guī)劃建立不同?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，如危重癥[25-26]、心血管[27]、急診[28]、骨科[29-31]、兒科[32]、血液[33]、眼科[34]、手術(shù)室[35-36]、產(chǎn)科[37]、精神科[38]、傳染病[39]、中醫(yī)[40-41]、姑息科[42]等。同時(shí)開(kāi)發(fā)出以技術(shù)手段或癥狀管理為中心的質(zhì)量指標(biāo)體系，如PICC護(hù)理質(zhì)控敏感指標(biāo)[43]、疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[44]、壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[45]，血液透析護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[46]等。該類指標(biāo)圍繞評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估的構(gòu)架建立以過(guò)程指標(biāo)為主的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。

5.2 單病種質(zhì)量指標(biāo)

為規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局分3批發(fā)布了11個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包含104類，123項(xiàng)指標(biāo)。涵蓋疾病、技術(shù)、事件3大類，對(duì)患者入院、住院、出院進(jìn)行全過(guò)程管理，從疾病的重要評(píng)估、院內(nèi)治療/急救、患者管理、健康教育、住院天數(shù)與住院費(fèi)用等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2009年發(fā)布的第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)為急性心肌梗死、心力衰竭、住院患者社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[47]；2010年發(fā)布的第二批指標(biāo)有圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)、肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)[48]；2012年發(fā)布的第三批指標(biāo)為剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院質(zhì)量控制指標(biāo)、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)[49]。與護(hù)理相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)有為患者提供各類健康教育、實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與準(zhǔn)備等。

6 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量管理的利器，將國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理學(xué)科特點(diǎn)結(jié)合，以指標(biāo)為導(dǎo)向開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。各類護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系眾多，但各?？谱o(hù)理指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議在國(guó)家層面構(gòu)建和發(fā)布相關(guān)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，以大力推動(dòng)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的進(jìn)程。