——趙 嫻 張 青 鹿秀麗 王雨來*

不合理用藥在醫(yī)療機構中普遍存在。為規(guī)范醫(yī)療機構處方審核工作，促進臨床合理用藥，2018年6月國家衛(wèi)生健康委員會等三部門聯合印發(fā)了《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》，從制度層面保障患者用藥安全。由于藥品種類繁多，輔助診療多樣化，完全依靠人工干預異常困難且效率低下。近年來，國內外多家醫(yī)院開始借助信息化技術促進用藥安全[1-2]。黃石市中心醫(yī)院經過信息化改造，在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)中嵌入合理用藥監(jiān)測及藥物咨詢功能，實現了合理用藥的實時監(jiān)控，由事后點評轉化為“事前提示-事中干預-事后監(jiān)管”的綜合管理模式，并于2018年1月通過HIMSS EMRAM 7級國際認證。

1 事前提示

臨床決策支持是指綜合運用系統(tǒng)的臨床知識庫(如藥品說明書、臨床指南、循證醫(yī)學等)，輔助醫(yī)療相關的決策和行為，提高診療水平和醫(yī)療服務質量。它可以發(fā)生在醫(yī)療行為之前，通過正確的方法，以正確的干預模式，在正確的時間向正確的人提供正確的信息[3]。

1.1 藥物咨詢

該院引進MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)和醫(yī)粹通臨床決策支持系統(tǒng)。將MCDEX嵌入HIS，醫(yī)生開處方時，右鍵即可查看藥品說明書，且系統(tǒng)可提供藥品相互作用、配伍禁忌、禁用藥品、慎用藥品、最新指南等信息?；贖IS系統(tǒng)的MCDEX能結合患者當前用藥情況給出提示，以便醫(yī)務人員對患者進行用藥宣教。醫(yī)粹通臨床決策支持系統(tǒng)對MCDEX的醫(yī)學詞條，結合科室具體情況進行分類整理，便于醫(yī)生檢索和查看最新醫(yī)學信息，檢驗檢查項目模塊可提供檢驗標本、參考值、臨床意義等信息，為醫(yī)生全面掌握疾病情況提供參考。

1.2 用藥清單

如果患者在診療過程中由多名醫(yī)生開具藥物，容易出現用藥不連貫、藥物相互作用以及重復用藥等風險。為了解決以上問題，該院利用信息系統(tǒng)獲取門診用藥、院前用藥、住院用藥、術中用藥、出院帶藥等數據，并整合在用藥清單中，將用藥清單分別嵌入醫(yī)生工作站、護士工作站、審方系統(tǒng)，方便醫(yī)務人員及時了解患者用藥信息。同時，增加醫(yī)囑回寫功能，如慢性病患者院前用藥，住院后仍需繼續(xù)使用，則院前用藥可直接導入長期醫(yī)囑，而住院醫(yī)囑亦可直接導入出院帶藥。

1.3 劑量推薦

嵌入醫(yī)生工作站的合理用藥PASS系統(tǒng)，可結合患者基本信息，主動推送用藥劑量，以供醫(yī)生參考，并與檢驗檢查系統(tǒng)進行對接，抓取患者重要的檢驗檢查數據，給出相應提示。例如，醫(yī)生若開左氧氟沙星注射液，系統(tǒng)會結合患者的肌酐值，計算肌酐清除率，并給出藥物推薦劑量，對于缺乏肌酐值數據的患者，系統(tǒng)會提醒做腎功能檢查。

2 事中干預

2.1 處方審核

將PASS系統(tǒng)的審方模塊功能嵌入HIS系統(tǒng)，獨立運行并對數據庫加密，可從數據集成平臺讀取數據，如患者的診斷、身高、體重、年齡、性別、妊娠狀態(tài)、哺乳狀態(tài)、檢驗結果等，運算后將審查結果通過HIS系統(tǒng)反饋給醫(yī)師和藥師。通過PASS系統(tǒng)實時審核處方，將發(fā)現的問題以警示燈標識。(1)黑燈警示有嚴重禁忌癥問題，不允許開立。如為妊娠高血壓婦女開具貝那普利時，系統(tǒng)黑燈會提示禁用，要求醫(yī)師必須修改醫(yī)囑。(2)紅燈警示不推薦或有較嚴重危害，必須經過藥師審核后方可使用。如給老年患者開頭孢他啶2g bid，系統(tǒng)會提示老年人用藥需減量，日劑量不超過3g，醫(yī)生若堅持用藥，需輸入理由，經藥師審核后才能通過。(3)橙燈警示有一定危害或者提醒醫(yī)生應關注檢驗指標，屬于“友情提示”，系統(tǒng)不干預醫(yī)生開藥。如開具肝素注射液，系統(tǒng)會提示應監(jiān)測血小板計數。

2.2 抗菌藥物管理系統(tǒng)

2.2.1 分級管理 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，抗菌藥物臨床應用實行分級管理。醫(yī)院藥品目錄會對各抗菌藥物進行分類分級，并根據醫(yī)生的職稱在系統(tǒng)中分配權限。如主管及以上醫(yī)師可開具限制級的抗菌藥物，高級職稱醫(yī)師可開具特殊級抗菌藥物。如果系統(tǒng)提示醫(yī)生無權限開具抗菌藥物，則需要提供會診信息，或者關聯上級醫(yī)師，獲得授權后可臨時越權開具抗菌藥物。

2.2.2 實時監(jiān)控 醫(yī)師開具抗菌藥物時，系統(tǒng)會自動觸發(fā)抗菌藥物管理程序。若患者預約了手術，用藥目的可選為手術預防用藥或非手術用藥。若手術切口類型為I類切口，系統(tǒng)會提醒預防用藥優(yōu)選頭孢替唑鈉。若為術后患者選擇預防抗菌藥物時，需寫明延長使用抗菌藥物的理由。若為非手術患者開具抗菌藥物，只能選擇治療用藥，并注明感染部位、病原學檢查結果，且用藥3天后，系統(tǒng)會提示醫(yī)生重新評估患者疾病狀態(tài)，是否需要繼續(xù)用藥。聯合使用抗菌藥物，或者同時使用抗菌譜類似的抗生素，系統(tǒng)會要求醫(yī)生輸入理由，或者提示重復用藥。

2.2.3 信息可追溯 抗菌藥物管理系統(tǒng)內容會自動回寫至病歷系統(tǒng)，避免了醫(yī)生隨意填寫理由。同時，后臺可以進行統(tǒng)計分析，提取質控指標。

2.3 個性化提醒

智能化合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)以患者診斷、檢驗、檢查、特殊病理狀態(tài)為基礎，審查患者用藥的合理性。但在臨床實踐中，治療后患者的疾病狀態(tài)會發(fā)生變化，藥物禁忌癥也會逐漸變成相對禁忌癥，如急性心衰患者入院時禁用β受體阻滯劑，但經過治療心衰癥狀穩(wěn)定，β受體阻滯劑則成為推薦一線用藥。針對以上特殊情況，在HIS系統(tǒng)中設置個性化選項供醫(yī)生選擇，若患者病情發(fā)生變化又不能以量化的指標傳遞給合理用藥系統(tǒng)，醫(yī)生就可以結合患者狀態(tài)勾選個性化選項，并通過合理用藥系統(tǒng)進行綜合審查。

某些普遍性的用藥審查規(guī)則并不適用于特殊科室患者，如ICU和新生兒科。對此，該院通過與臨床科室溝通，并經過藥事管理委員會審核同意，借助信息維護工具修改審查規(guī)則，如放寬ICU患者鉀離子濃度審查范圍、縮窄新生兒患者審查劑量范圍等。

3 事后監(jiān)管

為了推進藥物信息化管理，促進合理用藥，該院引入互動性監(jiān)測統(tǒng)計軟件，形成醫(yī)師和藥師共同協作的合理用藥互動監(jiān)測平臺。監(jiān)測平臺基于國家合理用藥相關文件要求以及該院相關質控指標，定期對臨床用藥進行監(jiān)控與點評。

3.1 臨床藥學管理系統(tǒng)

處方點評作為事后干預的重要手段，是各醫(yī)院的基本工作要求。該院利用臨床藥學管理系統(tǒng)不僅可以對醫(yī)院龐大的處方信息進行隨機、快速、準確的統(tǒng)計分析，篩選出不合理處方，而且可以對各科室各項用藥指標(如藥占比、抗菌藥物使用強度、藥品金額或用量排名及其變化)進行動態(tài)監(jiān)測。這些信息通過HIS系統(tǒng)反饋給具體的醫(yī)生，督促醫(yī)生合理用藥，時刻提醒醫(yī)生藥占比超標問題，減少無指征用藥。

3.2 商務智能系統(tǒng)

商務智能系統(tǒng)(Business Intelligence, BI)可對數據進行備份和恢復、分析和挖掘，能發(fā)現藥品考核指標異常波動情況，并追尋原因，制定相應對策實施改進[4]。如將抗菌藥物使用強度作為考核指標，通過BI系統(tǒng)分析每月抗菌藥物的動態(tài)變化，對異常升高的指標進行挖掘分析，找出同期異常升高的科室，并對科室醫(yī)生進行考核宣教。BI系統(tǒng)應用后抗菌藥物使用強度較往年同期明顯降低。目前，該院通過BI系統(tǒng)改進的藥學監(jiān)測指標除了抗菌藥物使用強度外，還有藥占比、給藥時間、出院帶藥、門診候藥時間等。

3.3 藥品不良反應上報系統(tǒng)

HIMSS EMRAM 7級建設之前，該院藥品不良反應(ADR)是通過電子病歷系統(tǒng)進行上報的。這種模式存在漏報、重復報告和操作繁瑣等弊端，且報告信息孤立，不能關聯患者的ADR史/過敏史。為此，該院將ADR監(jiān)測軟件嵌入HIS系統(tǒng)中，開展集中上報和智能監(jiān)測，若某患者發(fā)生不良反應，醫(yī)務人員只需進入該患者界面點擊上報，患者所有的信息會自動獲?。淮蠄笸瓿珊?，若為過敏反應會自動回寫患者的過敏史，否則為ADR史，并且再次給患者開相同藥品時系統(tǒng)會產生卡控或提醒。

4 討論

4.1 促進了合理用藥

通過信息化建設，實現了醫(yī)院各個系統(tǒng)之間的信息共享，促進了臨床合理用藥。(1)為醫(yī)生和審方藥師提供了完整的醫(yī)藥知識，包括用藥咨詢、臨床指南、藥物配伍禁忌等，方便醫(yī)務人員隨時查閱醫(yī)藥相關專業(yè)知識。(2)實現了事前審核，避免了用藥不適宜或者用藥過量造成的用藥錯誤，同時減輕了審方藥師的工作量，提高了工作效率。(3)降低了藥占比。2018年上半年，該院住院藥占比從33.21%降到23.34%，門診藥占比從48.95%降到35.36%。(4)通過對超療程、超劑量、無指征使用抗菌藥物進行卡控，抗菌藥物各項指標逐漸達到國家標準，規(guī)避了抗菌藥物濫用的風險。(5)將ADR上報嵌入HIS系統(tǒng)，方便醫(yī)務人員匯總上報，平均上報例數提高了50%。

4.2 存在問題

(1)不合理用藥現象普遍存在，尤其是無指征與超療程用藥，信息系統(tǒng)的卡控和提醒改變了醫(yī)生開藥的習慣，藥師與醫(yī)生的溝通將是漫長的改進過程；(2)部分提示對審核處方無效，需要結合各科室特點，對規(guī)則進行不斷修改和完善；(3)知識庫更新相對滯后，需要臨床藥師依據最新臨床診療指南和循證醫(yī)學證據，及時更新知識庫；(4)信息系統(tǒng)只能解決共性問題，對于個性化的異常情況還需要藥師進行人工處理；(5)過度依賴信息系統(tǒng)可能會使藥師專業(yè)能力下降[5-6]。

4.3 合理用藥信息化建設須與時俱進

該院通過了HIMSS EMRAM 7級評審，也通過了國家電子病歷互聯互通系統(tǒng)五級標準認證。管理信息化是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢[7]，充分利用信息化手段，實現臨床合理用藥，不斷完善審方系統(tǒng)審查規(guī)則，對提高醫(yī)院合理用藥水平、保障患者生命安全具有重要意義。但與此同時，信息技術的不斷更新，醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，也要求醫(yī)務人員和信息工作人員不斷補充和完善合理用藥系統(tǒng)，最終提高患者用藥安全水平。