陳 永 管劍龍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院免疫風(fēng)濕科，上海200040)

白塞病最早是1937年由土耳其醫(yī)師Hulusi Beh?et(1889～1948) 首先報(bào)道的以口腔潰瘍、生殖器潰瘍以及眼色素膜炎 “三聯(lián)征”為主要表現(xiàn)的復(fù)發(fā)性自身免疫性疾病。隨著疾病的發(fā)展，皮膚、胃腸道、血管、肺部、關(guān)節(jié)、泌尿系統(tǒng)甚至神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)出現(xiàn)病變[1]。我國東漢末年張仲景在《金匱要略》中描述到“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白……”所述的“狐惑之為病”已經(jīng)達(dá)到了白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并以甘草瀉心湯，治療該病?？梢娭嗅t(yī)藥干預(yù)白塞病在中國有著漫長(zhǎng)的歷史淵源。

白塞病的口腔潰瘍等臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，極大地影響了患者的生活質(zhì)量，當(dāng)前臨床治療以控制癥狀為主，但仍有提高的空間；缺少可供選擇的藥物。尤其在藥物出現(xiàn)副作用和特殊人群(孕婦、兒童)中這些問題更為突出。我們?cè)谇捌谂R床工作中，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對(duì)白塞病有一定療效，有較好的臨床運(yùn)用價(jià)值[3]。雖然二甲雙胍對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用有大量的研究[4]，但有趣的是，形成二甲雙胍干預(yù)白塞病的這一假說卻來源于中醫(yī)理論。

1 狐惑之為病與單純皰疹病毒(HSV-1)的關(guān)系及二甲雙胍的抗病毒作用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為BD的發(fā)病原因與“蟲”、“毒”密切相關(guān)，例如隋代巢元方《諸病源候論·傷寒病諸候》指出“蟲食所致”，明朝趙以德在《金匱玉涵經(jīng)二注》指出：“狐惑病，謂蟲蝕上下也”。 古代醫(yī)家，對(duì)狐惑病的觀察和推斷，是基于肉眼的觀察?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在白塞病的發(fā)病過程中，患者病原微生物感染，包括各種病毒和細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌以及受到關(guān)注的鏈球菌屬感染聯(lián)合其他危險(xiǎn)因素，如飲食、不良情緒等外因，作用于存在基因(如HLA-B51)缺陷、皮膚黏膜抗病原能力下降的易感人群而發(fā)病。目前認(rèn)為交叉免疫反應(yīng)學(xué)說，即易感人群與鏈球菌、HSV-1等病原微生物抗原成分之間存在的同源性是其重要發(fā)病機(jī)制[5]。

目前認(rèn)為與白塞病相關(guān)的病原微生物并不具有特異性，可能在不同的個(gè)體中，誘發(fā)疾病的病原并不相同，但HSV-1在白塞病中的發(fā)病機(jī)制被廣泛研究。白塞病患者的外周血白細(xì)胞、唾液及生殖器潰瘍中可以檢出HSV。華東醫(yī)院對(duì)82例白塞病患者血清HSV-1檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其陽性率為80.5%，明顯高于正常人群的20.0%。我們也重復(fù)了韓國學(xué)者用HSV-1接種到小鼠皮下，成功復(fù)制了白塞病動(dòng)物模型(圖1)。

流行病學(xué)及體內(nèi)、體外研究證實(shí)，二甲雙胍可能通過提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性具有一定抗病毒能力，尤其是在丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒方面研究較為充分，但對(duì)HSV-1是否具有抵抗能力尚不明確[6]。我們的研究顯示，二甲雙胍治療白塞病小鼠模型后，白塞病樣癥狀得到了改善(圖1)，且血清中的病毒HSV-1拷貝數(shù)經(jīng)治療后明顯下降(圖2A)。在臨床標(biāo)本中，這一結(jié)論也得到了進(jìn)一步證實(shí)(圖2B)。

2 白塞病與足厥陰肝經(jīng)循行及糖代謝關(guān)系

白塞病三聯(lián)征累及部位與經(jīng)絡(luò)學(xué)說中足厥陰肝經(jīng)循行所過部位十分吻合。狐惑病以肝經(jīng)濕熱為病機(jī)，上害則目赤作紅，下注于陰，蝕為陰部潰爛，傳于胃經(jīng)，胃火上炎則口舌生瘡糜爛。足厥陰肝經(jīng)循行所通過的部位包括小腿內(nèi)側(cè)(白塞病結(jié)節(jié)紅斑好發(fā)部位)、外生殖器、胃、咽喉、口腔及眼均為白塞病病變的好發(fā)部位。中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)以脾失健運(yùn)為本，肝經(jīng)濕熱瘀毒為標(biāo)[7]。當(dāng)然，我們認(rèn)為中醫(yī)脾的本質(zhì)就是解剖學(xué)的胰腺(Pancreas)[8]。那么中醫(yī)的脾失健運(yùn)、肝經(jīng)濕熱與胰島素抵抗即有著密切的因果關(guān)系。在糖代謝中，單糖經(jīng)小腸黏膜吸收后，由門靜脈到達(dá)肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存。肝糖原在調(diào)節(jié)血糖濃度以維持其穩(wěn)定中具有重要作用。當(dāng)勞動(dòng)、饑餓、發(fā)熱時(shí)，血糖大量消耗，肝細(xì)胞又能把肝糖原分解為葡萄糖進(jìn)入血液循環(huán)。肝臟通過如糖原生成、肝糖分解、糖酵解、糖質(zhì)新生(Gluconeogenesis)等多種途徑調(diào)節(jié)糖代謝以保證血糖的平衡。并且對(duì)這些途徑中的多種急性或慢性生成的酶的調(diào)節(jié)形成了復(fù)雜的互編系統(tǒng)(Interwoven systems)[9]。

圖1 二甲雙胍對(duì)白塞病樣癥狀小鼠模型的治療前后對(duì)比Fig.1 Comparison of mouse modle of Behcet′s-like symptoms treated with metforminNote: Upper line：Bechet′s-like symptoms were established in mice after HSV-1 incubation；under line：symptoms were relieved after metformin treatment，and recovered faster than mice without treatment.

我們通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血漿的胰島素、磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK-α)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，白塞病小鼠模型血漿胰島素、AMPK-α水平較正常小鼠明顯升高，而治療后，尤其是高劑量二甲雙胍組小鼠的胰島素、AMPK-α水平能夠較模型組下降(圖3)。除了在三大物質(zhì)代謝方面的重要調(diào)節(jié)作用，最近的研究顯示，AMPK激活可通過抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種途徑抑制、減輕炎癥反應(yīng)[10]。在我們的研究中，模型組AMPK被激活，而治療后，炎癥減輕，AMPK水平趨于正常。

3 “上火”——炎癥性疾病的共同機(jī)制，二甲雙胍的中醫(yī)治療靶點(diǎn)

“濕熱蘊(yùn)結(jié)”是白塞病發(fā)病的重要中醫(yī)病理機(jī)制，如果“濕”理解為存在的胰島素抵抗，那么“熱”可以理解為炎癥的通路。白塞病的臨床癥狀，可以與中醫(yī)的 “上火”有著密切的聯(lián)系，并且在臨床上，存在患者因服用“清熱解毒”中藥，癥狀得到了一定控制。有趣的是“上火”一詞的英文即為：“Catch inflamed”。從幾年的研究不難發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞/Th17細(xì)胞失衡以及腫瘤壞死因子-α、NF-κB、VitA[11]等炎癥相關(guān)因子，信號(hào)通路改變普遍存在于糖尿病、高血壓、腫瘤等多種自身免疫性疾病或炎癥相關(guān)性疾病中，且炎癥因子或通路的改變趨勢(shì)是一致的[12]。這種多種疾病普遍存在的炎癥通路改變形成了“上火”的物質(zhì)基礎(chǔ),并且與朱震亨所提出的人體發(fā)病多由“陰常不足、陽常有余”(體現(xiàn)了一個(gè)陽亢、上火的病理狀態(tài))如出一轍[13]。

圖2 二甲雙胍對(duì)白塞病樣癥狀小鼠模型的HSV-1拷貝數(shù)影響Fig.2 Effect of metformin on HSV-1 copy number in mouse model of Behcet′s disease-like symptomsNote:A.Virus copies in mice with metformin treatment after 20 and 30 days，were significantly lower than model group that without metformin treatment (Health control：health mice，Model：model mice，High Met：high dose metformin treatment，Low Met：low dose metformin treatment);B.Virus copies were significantly decreased in Behcet′s patients after metformin treatment.(0.74±0.42)×108 vs (0.27±0.12)×108,*.P<0.05，**.P<0.01，***.P<0.001.

圖3 二甲雙胍對(duì)白塞病樣癥狀小鼠模型AMPK-α及胰島素的影響Fig.3 Effect of metformin on AMPK-α and insulin in mouse model of Behcet′s disease-like symptomsNote: The serum insulin，AMPK-α levels in model mice were increased than health mice.However，after metformin treatment，especially high dose mice group，insulin，AMPK-α levels were decreased compared with model group.****.P<0.000 1.

圖4 二甲雙胍對(duì)白塞病樣癥狀小鼠模型的脾臟Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞比率影響Fig.4 Effect of metformin on ration of spleen Treg cells and Th17 cells in mouse model of Behcet′s disease-like symptomsNote: Flow cytometry technique revealed Treg cells (CD4+CD25+Foxp3+) and Th17 cells (CD4+IL-17+Ror-γt+) both increased in model mice compared with health mice.However，after metformin treatment，especially in high dose group，Treg cells and Th17 cells were verging to normal levels.*.P<0.05；***.P<0.001.

我們課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，白塞病患者存在著Treg/Th17調(diào)節(jié)軸的紊亂。在白塞病的發(fā)病機(jī)制中，維持免疫耐受的Treg細(xì)胞其功能減弱[14]，促進(jìn)炎癥機(jī)制的Th17細(xì)胞功能增強(qiáng)[15]。在小鼠白塞病模型中Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞較正常小鼠升高，而經(jīng)二甲雙胍治療后，尤其是高劑量組，Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞趨于正常(圖4)。

4 展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠豐富中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)基礎(chǔ)理論亦可以指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的正確發(fā)展方向，兩種醫(yī)學(xué)能夠相輔相成[16]。我們提出二甲雙胍干預(yù)白塞病假說的原因，并不是基于目前對(duì)于二甲雙胍這一藥物在免疫調(diào)節(jié)方面的研究，而是基于從白塞病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制脾失健運(yùn)，肝經(jīng)濕熱，以及二甲雙胍在血糖調(diào)節(jié)方面的作用，即對(duì)中醫(yī)“脾”的作用而形成的假說。臨床觀察和動(dòng)物研究進(jìn)一步證實(shí)這一假說的合理性，為白塞病的治療提供了一個(gè)候選方案；也揭示了二甲雙胍這一經(jīng)典藥物的“健脾除濕”的功效。