劉美華

100035北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京

金宇安老師是國家中醫(yī)藥管理局全國基層名老中醫(yī)專家傳承工作室及北京市中醫(yī)藥薪火“3+3”基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，從醫(yī)四十余載，少承家學(xué)，后入首都醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，后又師承全國名老中醫(yī)屠金城親傳，深得中醫(yī)奧旨，形成了獨(dú)特的辯證思維方法和豐富的藥物配伍經(jīng)驗(yàn)。金老師擅長治療內(nèi)科疾病，尤其精于脾胃病，對(duì)內(nèi)、外、婦、兒等疑難雜癥多有研究，療效卓著。余有幸跟隨金宇安老師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，愿與同道分享。

辨證施治，全面參合

金老師常教誨學(xué)生：任何疾病的產(chǎn)生都是氣血陰陽失調(diào)，臟腑功能失常而至，治療疾病的過程就是平衡機(jī)體陰陽的過程?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣幤疥柮?，精神乃治”說明只有陰陽之間保持動(dòng)態(tài)平衡，才能保障人體的健康?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“治病必求于本”就是抓住本質(zhì)，找到疾病的根本原因，其中“找”字，金老師認(rèn)為就是辨證求因的過程。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等氣候變化以及人體喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情的影響，致使病因繁雜，病理機(jī)制不同，癥狀表現(xiàn)亦不同，而望、聞、問、切是相互聯(lián)系、相互補(bǔ)充、相互參合、不可分割的統(tǒng)一體，辨證施治是治病求本的關(guān)鍵，是立法處方的基礎(chǔ)。金老師診病，望、聞、問、切詳查不漏，尤其重視舌診、脈診和發(fā)病時(shí)間。

舌診：舌診屬于望診范疇，包括舌質(zhì)、舌體、舌苔和舌下脈絡(luò)。金老師診病，均一一詳查，舌質(zhì)分虛實(shí)，虛者浮胖而嬌嫩，實(shí)者堅(jiān)斂而蒼老。舌質(zhì)嫩紅主陰虛，舌質(zhì)暗主有瘀；舌體胖大主氣虛、陽虛，邊有齒痕是氣虛的進(jìn)一步印證，舌體短縮瘦小是肝腎不足陰虛內(nèi)熱之象，舌尖偏紅的患者多心經(jīng)有熱；舌質(zhì)紋理粗糙主實(shí)證。望舌苔要看苔色、厚膩、潤燥和有無等，以判斷寒熱虛實(shí)及津液的盈虧，舌苔白厚多主寒濕，黃厚膩苔多濕熱，舌體光滑少苔屬津液虧虛，傷及陰分，根據(jù)舌苔分布情況辨別病變及臟腑情況，如脾胃濕熱的患者苔多厚膩，肝膽濕熱的患者舌面兩邊苔厚膩。在舌診時(shí)，金老師特別關(guān)注舌下脈絡(luò)，舌體脈絡(luò)青紫病因多夾雜瘀邪，對(duì)于久病、氣滯之人多有應(yīng)驗(yàn)，配伍活血化瘀之品療效顯著。同時(shí)，舌象的表現(xiàn)與人的體質(zhì)有密切關(guān)系，陰虛體質(zhì)者人舌體偏瘦偏紅，陽虛體質(zhì)者人舌體偏胖偏淡，臨證需要全面觀察[1]。

脈診：脈象是指脈搏的形象與動(dòng)態(tài)，為中醫(yī)辨證的依據(jù)之一，脈診是四診中重要部分，也是學(xué)習(xí)者最難掌握的部分，氣陰兩虛脈沉細(xì)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)多滑數(shù)，常人均能體察，但是對(duì)于緊、滯、弦等脈相多半是指下了了，心中難以定奪。然而，金老師耳熟能詳，學(xué)生雖愚鈍，有幸侍診體旁，也頗有收獲，脈診的過程應(yīng)遵守章法，切脈根據(jù)切到脈相的用力大小分浮、中、沉、重四部，輕按既得謂之浮，重按使得謂之沉，與病變性質(zhì)和部位由密切關(guān)系。一般浮數(shù)脈主表證、熱證，沉屬里、主寒。如果辨清病變部位，須詳察寸、關(guān)、尺三位，因其不同部位對(duì)應(yīng)不同臟腑，左手肺脾腎、右手心肝腎，如寸脈浮、尺脈沉說明患者上焦熱，下焦寒。一患者右脅部脹痛，診其脈左關(guān)部脈沉弦，說明病在里。脈診雖是四診中的一部分，但切不可不問病情，單憑切脈就主觀臆斷，要結(jié)合其他三診綜合研判，其中奧妙，須用心學(xué)習(xí)，仔細(xì)揣度，方可長進(jìn)。

強(qiáng)化天人合一，重視時(shí)間辨證：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”時(shí)間的周期性運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體陰陽變化均有顯著影響，金老師在四診和參，審癥求因的同時(shí)，引入子午流注的理論，隨陰陽時(shí)間變化測(cè)知臟腑的盛衰、疾病的變化，收到較好臨床療效。人體十二經(jīng)氣血的盛衰變化依于陰陽二氣的變化而變化，如夜半為子時(shí)，為至陰，是陰盛極之時(shí)，日中為午時(shí)，陽至盛，陽極則陰生，故午時(shí)則氣降……根據(jù)中醫(yī)天人合一的觀點(diǎn)，將陰陽盛衰的變化與十二地支、人體十二經(jīng)和一天的十二個(gè)時(shí)辰相對(duì)應(yīng)，根據(jù)疾病癥狀結(jié)合值時(shí)經(jīng)氣推測(cè)疾病病機(jī)所在，如晨起2:00～3:00咳嗽，此為肝膽主時(shí)，說明肝膽氣盛，導(dǎo)致木火刑金，而晨起3:00～5:00時(shí)咳甚，此時(shí)為陽氣將升，患者咽癢咳嗽，干咳無痰，舌紅，脈沉細(xì)數(shù)，說明患者陰液不足，水不濟(jì)火，陰虛肺燥等，參合辨證，常能切中病機(jī)，指導(dǎo)用藥，有的放矢。

用藥經(jīng)驗(yàn)

立法用藥：遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)四診合參所辨病機(jī)，確立治療大法，合理組配藥物，根據(jù)兼證有無加減變化，師古而不拘古，因病制宜，因證制宜。①顧護(hù)陰陽，隨證變通：金老師常說，病機(jī)千變?nèi)f化，成方未必適合所有人，必須擇其合而用之，舍不合而棄之，所以多在成方的基礎(chǔ)上依癥加減，或多方化裁合而為一；即使使用中成藥也是2～3種取其主要治療作用相互參合以求療效，如對(duì)于肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱的腰痛患者，在腰痛癥狀改善后，給予左歸丸、健步強(qiáng)身丸和四妙丸相配物，達(dá)到滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、化濕止痛之效。②諳熟藥性，善用對(duì)藥：金老師在長期的臨證中，遣方用藥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不是見寒證則熱藥云集，見熱證則寒藥聚集的雜亂無序[2]，而是諳熟藥性，知藥善用，協(xié)調(diào)陰陽，清熱而不增寒，潤燥而不至陰，但金老師善用對(duì)藥，如白術(shù)配蒼術(shù)，黃連配吳茱萸，川楝子配元胡索，藿香配佩蘭等。但老金老師的對(duì)藥絕不是藥物的兩兩隨意拼湊，而是根據(jù)藥物的氣味歸經(jīng)和作用進(jìn)行組合，如白術(shù)和蒼術(shù)均有補(bǔ)脾健胃作用，但白術(shù)甘緩苦燥，氣味芳香，蒼術(shù)辛香燥烈，走而不守，兩藥合用，有補(bǔ)有瀉，在補(bǔ)氣健脾的同時(shí)保障陰陽暢通。

用法用量：金老師認(rèn)為藥量是中醫(yī)療效的關(guān)鍵所在，藥量大并非療效好，藥量小也并非療效慢或小，要根據(jù)患者病情輕重，體質(zhì)稟賦不同，用心調(diào)配。①劑量大小因人而異：《素問·五常政大論》曰：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥。”說明藥物用量與體質(zhì)有關(guān)，羸瘦虛弱之體與肥胖強(qiáng)壯之人要達(dá)到同樣的治療效果，藥量的大小不得不考慮，對(duì)于體質(zhì)虛弱，不耐藥力的患者要以小劑量緩?fù)?，禁大劑量猛攻，即使藥量小，也?huì)起到四兩撥千斤的作用。②劑型選擇，因病而異：藥物療效與藥物劑型有十分密切的關(guān)系[3]，中藥湯劑吸收快、療效確切，并能根據(jù)患者病情因時(shí)因地隨癥加減，對(duì)于急性病以及病情較重的患者，金老師常選用中藥湯劑治療；而對(duì)于久病慢病，病情較輕或者急重癥癥狀緩解后，擇丸藥圖之，鞏固善后。③劑量與煎煮方法綜合考量：在一定范圍內(nèi)，藥物劑量的大小與有效成分在血液中濃度的高低及作用強(qiáng)度呈依賴關(guān)系，煎藥的方法及煎煮時(shí)間均會(huì)影響藥物臨床療效。金老師遣方用藥前，常問患者是取回自煎還是醫(yī)院代煎，余不解，問金老師，答曰：若病家自煎，常能按要求浸泡，先煎后下有序進(jìn)行，常規(guī)用藥劑量即可。如若機(jī)器流水線代煎，雖然節(jié)省患者時(shí)間，服用方便，但先煎后下無法實(shí)現(xiàn)，浸泡時(shí)間未必保證，勢(shì)必影響有效成分析出而影響藥效，金老師常在安全用藥量基礎(chǔ)上適當(dāng)加大藥量，以求療效。