張劍敏 茅儉波 吳介元

200093長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

2015年上海市啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)[1]，多部委共同出臺“1+8”文件，實(shí)施基于“1+1+1”簽約的多項(xiàng)改革措施[2]，通過簽約覆蓋、就診流向、頻次費(fèi)用、健康管理、運(yùn)行機(jī)制和EHR評級的綜合評分，對全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實(shí)改革措施進(jìn)行考核，以綜合評分反映社區(qū)衛(wèi)生改革成效[3]。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)(DEA)分析法對綜合評分不同區(qū)間的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行綜合技術(shù)效率分析[4]，從而觀察實(shí)際運(yùn)作效率和綜合評分之間的差異，并提出改進(jìn)意見。

資料與方法

資料來源：資料來源于上海市“社區(qū)云管理”APP，并選取2018年綜合評分項(xiàng)目的實(shí)際值。

對象選擇：根據(jù)2018年綜合評分，分別選取分?jǐn)?shù)高、中、低三個(gè)區(qū)間3個(gè)區(qū)縣中的40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

DEA應(yīng)用：①DEA模型選擇：社區(qū)綜合改革是為了優(yōu)化醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平[5]，因此使用投入導(dǎo)向的不變規(guī)模收益(CCR)模型[6]，計(jì)算綜合技術(shù)效率和松弛變量。②指標(biāo)選擇：包絡(luò)分析要求選取的投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量不應(yīng)超過研究單元1/3[7]。本研究以綜合評分指標(biāo)為基礎(chǔ)，通過專家咨詢法，選取12項(xiàng)最能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革成效的指標(biāo)，并納入投入和產(chǎn)出指標(biāo)，見表1。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究使用excel進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，使用MaxDEA 7.0軟件進(jìn)行綜合技術(shù)效率和松弛變量的計(jì)算，效率值=1表示相對有效。

結(jié) 果

基本情況：40家社區(qū)中綜合評分為59.10～88.74分。全市綜合評分均值為73.73分，其中高于均值18家，低于均值22家。

綜合技術(shù)效率值為1有25家(62.5%)，其中高于綜評分均值10家，低于綜評分均值15家，見表2。

15家DEA無效的社區(qū)對應(yīng)松弛變量非零數(shù)量統(tǒng)計(jì)：在投入指標(biāo)中，最影響效率的是財(cái)政補(bǔ)償單價(jià)。在產(chǎn)出指標(biāo)中，最影響效率的是糖尿病簽約率。其中高于綜合評分均值的社區(qū)中松弛變量效率不足明顯多于低于綜合評分均值社區(qū)，見表3。

討 論

在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做綜合技術(shù)效率分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)在綜合評分得分較高的社區(qū)，在綜合技術(shù)效率評價(jià)時(shí)并不是最優(yōu)的，反之綜合技術(shù)效率最優(yōu)的社區(qū)在綜合評分中也出現(xiàn)了得分低情況。分析原因：①使用指標(biāo)存在差異：綜合技術(shù)效率是通過專家咨詢在綜評標(biāo)準(zhǔn)中選取，指標(biāo)全面性與綜合評價(jià)存在差異[8]。②觀察角度存在差異：綜合評價(jià)注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指標(biāo)完成率，且評分通過公式換算而得，DEA更注重社區(qū)衛(wèi)生整體運(yùn)作效率，評價(jià)使用指標(biāo)原始值。因此，包絡(luò)分析法得出的效率分析結(jié)果是對綜合評價(jià)體系是一種補(bǔ)充，雖然不能進(jìn)行全面評價(jià)，但對綜合評價(jià)體系中分值設(shè)置比重等提供參考依據(jù)。

同時(shí)，分析各社區(qū)松弛變量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)成效的關(guān)鍵還是簽約后服務(wù)，因此下一步改革舉措應(yīng)：①加強(qiáng)簽約患者依從度，通過提升服務(wù)，提高居民信任度；②加強(qiáng)高血壓等慢病患者的簽約工作，通過長處方、延伸處方等方式管好慢??；③加強(qiáng)家庭醫(yī)生理念轉(zhuǎn)變，通過團(tuán)隊(duì)化服務(wù)，減少家庭醫(yī)生自身工作壓力。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入和產(chǎn)出指標(biāo)

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合評價(jià)分?jǐn)?shù)及綜合技術(shù)效率值(i=40)

表3 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心松弛變量非零統(tǒng)計(jì)表

綜上所述，DEA分析在一定程度上為社區(qū)綜合改革評價(jià)在指標(biāo)設(shè)置、評價(jià)方式等方面的改進(jìn)提供實(shí)踐基礎(chǔ)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更好地開展服務(wù)改革提供支持。