陳麗蘭，陳阿蘭，廖惠玲，余慶陽，謝雪華，蘇 婷

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

腰椎不穩(wěn)癥[1](lumbar instability)作為一種臨床上獨(dú)立的疾病是近十年來提出的，是指一般的生理負(fù)荷使椎間關(guān)節(jié)明顯變形和受累節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。狹義的腰椎不穩(wěn)癥一般包括退變性不穩(wěn)和醫(yī)源性不穩(wěn)，本實(shí)驗(yàn)主要研究的是前者，即退變性腰椎不穩(wěn)癥。自2014年,我院骨傷研究小組開始對(duì)退變性腰椎不穩(wěn)癥患者進(jìn)行腰椎側(cè)位X線動(dòng)態(tài)片檢查，根據(jù)檢查結(jié)果辨證指導(dǎo)系列針對(duì)性的護(hù)理措施，通過醫(yī)務(wù)人員和患者的不懈堅(jiān)持，取得了良好的近期效應(yīng)和遠(yuǎn)期療效。姿勢(shì)干預(yù)防治腰椎不穩(wěn)癥近期效果顯著，可明顯改善患者的腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活動(dòng)不適等癥狀，并增強(qiáng)保守治療的療效[2]。經(jīng)過3 a的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集，現(xiàn)將遠(yuǎn)期療效觀察研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月就診于我院骨傷科住院的腰椎不穩(wěn)癥患者60例，年齡19歲～63歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。兩組患者均符合腰椎不穩(wěn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、病程、入院時(shí)腰椎X線動(dòng)態(tài)片椎體位移變化構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者性別、年齡、病程構(gòu)成比比較

表2 患者入院時(shí)腰椎X線動(dòng)態(tài)片椎體位移變化構(gòu)成比比較 例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腰椎不穩(wěn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者依從性好，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①受試者依從性差，影響干預(yù)措施實(shí)施及療效評(píng)價(jià)；②自行要求或因其他原因退出試驗(yàn)、失訪者，盡可能了解退出原因并予以記錄；③治療中出現(xiàn)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病發(fā)作不適合繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 腰椎X線動(dòng)態(tài)片

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位攝片采用 Mac-Thiong 等推薦的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)[4]: 患者自然站立，雙膝繃緊，平視前方，雙上肢上抬約45°，手指接觸鎖骨(即雙上肢抱胸體位)。動(dòng)力位攝片時(shí)腰部保持過度屈曲及過度背伸(過伸位時(shí)雙上肢交叉置于身后)姿勢(shì)，膠片距統(tǒng)一采用 120 cm，曝光條件 100 kV、50 mAs(可根據(jù)體厚適當(dāng)增減)，中心線經(jīng)L3椎體。姿勢(shì)干預(yù)即根據(jù)腰椎X線動(dòng)態(tài)片檢查結(jié)果分為前屈型和后伸型2種，腰椎 X 線檢查動(dòng)力位片示腰前屈位失穩(wěn)增大，即前屈型；腰椎 X 線檢查動(dòng)力位片示腰后伸位失穩(wěn)增大，即后伸型。

2.2 對(duì)照組

施行腰痛病護(hù)理常規(guī)。

2.3 實(shí)驗(yàn)組

基于腰椎X線動(dòng)態(tài)片檢查結(jié)果分為前屈和后伸2型辨證施以姿勢(shì)干預(yù)系列護(hù)理措施。主要包括：①針對(duì)性改善癥狀的臥床體位。2型患者均要求臥硬板床，前屈型行俯臥位或仰臥位腰部墊枕休息，盡量使腰背部取過伸位；后伸型取仰臥屈曲位，即取中凹位，建議軀干抬高15°～30°，下肢抬高 15°～20°，盡量使腰背部取屈曲位休息。②正確適時(shí)的腰圍保護(hù)。選擇大小、寬窄恰當(dāng)?shù)尼t(yī)用腰圍，并根據(jù)病情合理調(diào)整佩戴時(shí)間及分型個(gè)體化佩戴。③循序漸進(jìn)指導(dǎo)堅(jiān)持每日1次腰背肌及腹肌訓(xùn)練，采用科室自創(chuàng)腰背肌及腹肌訓(xùn)練方法——腰腹平衡導(dǎo)引術(shù)。④日常起居指導(dǎo)。兩組中肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減肥，而太瘦的患者則應(yīng)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體重，否則無法維持脊柱平衡，穩(wěn)定腰椎。前屈型，指導(dǎo)患者避免頻繁或長時(shí)間處于彎腰姿勢(shì)。兩組均需指導(dǎo)患者避免久行、久站、久坐，同時(shí)，注意腰部保暖及保護(hù)性用腰。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者腰椎X線動(dòng)態(tài)片變化及疾病復(fù)發(fā)情況，制定電話隨訪觀察表，分別進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月的病情調(diào)查，觀察兩組患者疾病復(fù)發(fā)頻率(次)及疼痛程度(分)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度選取疼痛評(píng)估，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0分代表沒有任何疼痛，10分代表疼痛程度最強(qiáng)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料對(duì)比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和協(xié)方差分析, 組間計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3.4 治療結(jié)果

觀察兩組腰椎不穩(wěn)癥患者結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在出院后6個(gè)月、12個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)頻率及復(fù)發(fā)疼痛程度與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在出院后1 a的腰椎X線動(dòng)態(tài)片椎體位移測(cè)量變化與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4

表3 兩組患者疾病復(fù)發(fā)情況比較

表4 兩組患者出院后1 a腰椎X線動(dòng)態(tài)片椎體位移測(cè)量變化與干預(yù)前比較 例

4 討 論

脊柱的運(yùn)動(dòng)功能是由椎間盤、相鄰的椎體、椎小關(guān)節(jié)和韌帶組成的功能單位來完成的。脊柱穩(wěn)定的定義則為[5]： 在生理載荷情況下，保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能單位既無異常的應(yīng)變，亦無過度的活動(dòng)。退變性腰椎不穩(wěn)癥較為常見[6]，指隨著腰椎相關(guān)結(jié)構(gòu)包括椎體、椎間盤、韌帶、小關(guān)節(jié)的慢性勞損及退變，椎間盤緩沖作用減弱，小關(guān)節(jié)磨損加劇，周圍韌帶松弛，鄰近軟組織慢性無菌性炎癥，肌張力降低，甚者椎弓峽部崩裂，腰椎失穩(wěn)向前或向后移位，從而引起的腰椎不穩(wěn)定。因此，當(dāng)軀干前屈或后伸時(shí)，由于腰椎周圍的肌肉組織與韌帶無力制約椎體的正?；⌒芜\(yùn)動(dòng)而松動(dòng)，使椎體過度前移或后移而呈現(xiàn)影像學(xué)的階梯狀改變。這種活動(dòng)和改變會(huì)觸發(fā)疼痛感受器，從而引起患者腰酸腰痛。

近些年來不少研究數(shù)據(jù)表明，腰椎不穩(wěn)癥患者護(hù)理健康干預(yù)中的針對(duì)性改善癥狀的臥床體位、日常起居干預(yù)等系列護(hù)理措施能夠使失穩(wěn)的椎體達(dá)到一定程度的復(fù)位，正確的腰圍制動(dòng)、針對(duì)性的腰腹肌功能訓(xùn)練亦可顯著增強(qiáng)脊柱周圍軟組織、韌帶對(duì)腰椎維持和保護(hù)作用，可延緩腰椎的退行性變化進(jìn)程[4]。相鄰椎體間的相對(duì)移位異常增加，是腰椎不穩(wěn)的重要表現(xiàn)之一，也是腰椎不穩(wěn)的實(shí)質(zhì)所在。本研究除了觀察患者癥狀、體征的變化外，亦是基于腰椎X線動(dòng)態(tài)片觀察患者的椎體位移變化。通過3 a多的臨床資料收集，證實(shí)了基于腰椎X線動(dòng)態(tài)片辨證姿勢(shì)干預(yù)防治腰椎不穩(wěn)癥不僅對(duì)改善患者的腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活動(dòng)等有明顯作用，對(duì)其遠(yuǎn)期防治亦有著明確的治療意義。