熊佳寧，宋立坤，孫沖

山東省桓臺縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東桓臺 256400

重型顱腦損傷以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率而成為現(xiàn)代社會極其嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1]，因為原發(fā)性損害不可逆轉(zhuǎn)，治療的重點是防治和減少繼發(fā)性腦損害，改善病人預(yù)后，近年來，國內(nèi)外多機構(gòu)研究均提示早期高壓氧治療對重型顱腦損傷治療具有良好效果[2-4]。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療對腦組織代謝、免疫狀態(tài)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能均可產(chǎn)生影響，從而影響顱腦損傷的病理變化，血清中抗腦抗體(antibrain-antibody，ABAb)滴度在顱腦損傷后反應(yīng)性增高，它造成的免疫性攻擊是繼發(fā)性顱腦損傷的原因之一，控制這一病理過程，可能會對顱腦損傷的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。該研究對2015年1月—2017年1月在該院神經(jīng)外科治療的重型顱腦損傷患者182例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計分析，探討了超早期高壓氧治療重型顱腦損傷患者對血清抗腦抗體含量的影響及預(yù)后的差別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

予以高壓氧治療標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為急性顱腦損傷患者；②經(jīng)體格檢查及頭顱CT檢查確診；③GCS評分3～12分；④患者家屬同意予以高壓氧治療并簽訂知情同意書；⑤生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高壓氧治療絕對禁忌證患者；②氧敏感體質(zhì)者；③患者家屬拒絕高壓氧治療者；④療程尚未結(jié)束已死亡患者。選取2015年1月—2017年1月在該院神經(jīng)外科治療的重型顱腦損傷患者182例，入院后及時向患方家屬交代超早期高壓氧的治療益處及潛在的風(fēng)險，根據(jù)患方家屬治療意愿以及高壓氧治療開始時間的不同，將患者分為超早期組 (外傷后3d內(nèi)開始高壓氧治療)、普通組(外傷后4～10d內(nèi)開始高壓氧治療)、對照組(未行高壓氧治療)，3組患者例數(shù)分別為59例、69例、54例。3組患者性別、手術(shù)數(shù)、年齡、瞳孔變化、GCS評分等一般資料比較詳見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 3組患者一般資料

表2 傷后不同時間點各組ABAb濃度比較[（±s），U/mL]

表2 傷后不同時間點各組ABAb濃度比較[（±s），U/mL]

組別1d3d5d7d14d 30d超早期組（n=59）普通組（n=69）對照組（n=54）0.523±0.1350.509±0.1460.514±0.1211.287±0.2261.408±0.2931.412±0.3011.456±0.2121.511±0.1921.552±0.2211.551±0.3091.611±0.2981.651±0.2861.693±0.3241.743±0.3311.796±0.3121.303±0.2111.358±0.2361.405±0.205

1.2 治療方法

所有患者根據(jù)是否有手術(shù)指征行手術(shù)治療，予以脫水、補液、抗炎、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。超早期組患者在外傷后3d內(nèi)、生命體征平穩(wěn)的前提下，行高壓氧治療，普通組患者在外傷后4～10d內(nèi)予以高壓氧治療，對照組未行高壓氧及其它特殊處理。應(yīng)用煙臺冰輪高壓氧艙，壓力為0.2MPa，緩慢升壓時間為20min，壓力穩(wěn)定后，吸純氧60min，中間休息一次，為5min，緩慢減壓20min。每日治療1次，首療程30d。于傷后第1、3、5、7、14、30天采血3mL，ABAb 檢測試劑盒由武漢博士德有限公司提供，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定ABAb濃度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算出ABAb濃度。目前對于超早期高壓氧治療重型顱腦損傷的最佳開始時間尚無明確規(guī)定。該研究將超早期高壓氧介入治療開始于受傷后3d內(nèi)，此時已出現(xiàn)重度腦水腫、但尚未達(dá)到腦水腫高峰，此階段患者具有以下特點：①意識處于昏迷狀態(tài)；②生命體征相對穩(wěn)定，但隨時可能發(fā)生變化；③很多患者留置胃管、尿管或開放氣道，部分患者留置腦室或血腫腔引流管；④病情可能進(jìn)一步惡化，繼而發(fā)生繼發(fā)性腦損傷。在這種情況下給予患者超早期高壓氧治療可能會存在一定的風(fēng)險性，針對以上特點，該研究為保證醫(yī)療的安全性，采取了相應(yīng)的預(yù)防措施：①高壓氧治療時夾閉腦室引流管、血腫腔引流管、尿管及胃管；②醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ氉o(hù)工陪護(hù)；③高壓氧艙內(nèi)配備急救藥品、血壓計、氣囊、手動吸痰器等；④制定搶救預(yù)案，在緊急情況下迅速減壓打開高壓氧艙，并進(jìn)行預(yù)防演練。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，兩組樣本均數(shù)之間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料樣本率比較用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者在不同時間點血清中ABAb濃度

結(jié)果顯示，在傷后1d，各組之間含量無明顯差別（F=1.886，P＞0.05），傷后3d，超早期組血清中 ABAb 濃度明顯低于普通組及對照組（t=4.303，3.182，P＜0.05），普通組與對照組之間ABAb濃度含量無明顯差別 （t=1.638，P＞0.05）。其余各時間點超早期組血清中ABAb濃度明顯低于普通組（t=6.965，4.541，3.365，3.306，2.447，2.365，P＜0.05），普通組血清中 ABAb濃度明顯低于對照組 （t=2.776，2.571，2.306，2.262，2.228，2.201，P＜0.05），見表2。

2.2 各組患者之間預(yù)后比較

根據(jù)GOS進(jìn)行預(yù)后分級(1～5級)。超早期組預(yù)后良好率42.4%（25/59）顯著高于普通組31.9%（22/69）(χ2=11.14，P＜0.05)，普通組預(yù)后良好率31.9%（22/69）顯著高于對照組24.1%（13/54）(χ2=12.83，P＜0.05)，見表3。

表3 各組之間預(yù)后比較（n）

3 討論

抗腦抗體是由人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的針對自身腦組織抗原的抗體，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100蛋白、髓磷脂堿蛋白等自身抗體[5]。健康人群的血清內(nèi)存在少量的抗腦抗體，這是因為：①腦組織屬于部分免疫豁免器官，免疫系統(tǒng)并非被完全隔絕，在某些缺乏血腦屏障的部位，當(dāng)腦細(xì)胞正常代謝或死亡后，釋放出少量自身抗原進(jìn)入血循環(huán)，從而刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腦抗體，但這屬于正常生理范圍內(nèi)的；②腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞的激活；③小分子顆?？梢酝ㄟ^血腦屏障，所以在正常情況下，也會有極微量的腦組織抗原進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，啟動免疫反應(yīng)，刺激產(chǎn)生微量抗腦抗體[6]。

顱腦損傷患者血清中抗腦抗體的水平會明顯增加，因為顱腦創(chuàng)傷后血腦屏障和腦組織均遭到破壞，大量破壞的腦組織入血，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量抗腦抗體，而且嚴(yán)重創(chuàng)傷可以迅速引起機體的免疫應(yīng)激反應(yīng)，此時免疫系統(tǒng)功能會較正常情況明顯亢進(jìn)，更易接受抗原的刺激，產(chǎn)生抗體，而且持續(xù)時間較長，在創(chuàng)傷后的早期，體內(nèi)存在少量的抗腦抗體有助于清除破壞的腦組織及其分解代謝產(chǎn)物。但隨著繼發(fā)性腦損害逐漸發(fā)展，壞死腦組織及代謝產(chǎn)物產(chǎn)生抗原的種類和數(shù)量都會大幅度增加，從而刺激產(chǎn)生大量的抗腦抗體，這些自身抗體會與破壞的腦組織抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，繼而激活補體系統(tǒng)，攻擊壞死腦組織成分，但同時也會對自身正常腦組織進(jìn)行攻擊，造成自身免疫損害，加重病情的惡化。

重型顱腦損傷的治療除必要的外科手術(shù)、及時改善腦缺血、缺氧狀態(tài)、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。通過HBO治療，可以緩解血管痙攣，增加腦血流量，可以提高血氧分壓，增加血漿物理溶解氧量，增加血氧含量，增加腦組織的供血供氧，提高彌散距離和血氧彌散量，有效顯著改善腦缺氧狀態(tài)。減輕其對腦組織的繼發(fā)性損害，減少破壞的腦組織及其分解代謝產(chǎn)物，減少自身抗原的產(chǎn)生，減少抗腦抗體的產(chǎn)生，減輕抗原抗體反應(yīng)，減少對自身正常腦組織的攻擊，保護(hù)腦組織，恢復(fù)腦功能。還可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的有效建立，促進(jìn)“缺血半影區(qū)”神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。

關(guān)于何時開始進(jìn)行HBO治療，目前沒有定論。有研究者主張傷后7～14d開始[7]，而該文認(rèn)為，只要患者生命體征穩(wěn)定，沒有明顯禁忌證，自主呼吸平穩(wěn)，潮氣量正常，經(jīng)與患者家屬協(xié)商同意，即可盡早實施HBO治療，效果更好，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[8]，超早期高壓氧治療重型顱腦損傷能夠在極大程度上提升患者的預(yù)后良好率（從33.3%提升到43.3%）。該研究中，在傷后1d，各組之間含量無明顯差別（P＞0.05），傷后3d，超早期組血清中ABAb濃度明顯低于普通組及對照組 （P＜0.05），普通組與對照組之間ABAb濃度含量無明顯差別（P＞0.05）。其余各時間點超早期組血清中ABAb濃度明顯低于普通組（P＜0.05），普通組血清中ABAb濃度明顯低于對照組（P＜0.05），差別有統(tǒng)計學(xué)意義。超早期組預(yù)后良好率42.4%（25/59）顯著高于普通組31.9%（22/69）(P＜0.05)，普通組預(yù)后良好率31.9%（22/69）顯著高于對照組24.1%（13/54）(P＜0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

綜上所述，盡早HBO介入，可明顯減少腦組織的繼發(fā)損害，減輕抗原抗體反應(yīng)，保護(hù)腦組織，改善預(yù)后。