梁海峰，劉敏華，杜守云，薛曉林

1.江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院急診科，江蘇連云港 222200；2.江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇連云港 222200

急性腦梗死指腦動脈血管狹窄閉塞導(dǎo)致腦部血液供氧障礙所引起的腦組織局限性壞死以及對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，又稱急性缺血性腦卒中，是危險且多發(fā)的腦血管疾病，流行病學(xué)統(tǒng)計我國人群發(fā)病率為116/10萬人～219/10萬人，居世界第一位[1]。目前，我國現(xiàn)有腦梗死患者逾700萬，約占全部腦血管病的70%[2]。該病死亡率較腦出血低，但存活患者中超過七成遺留不同程度殘疾，給家庭及社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生部經(jīng)濟(jì)研究報道顯示，我國腦卒中年社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400億，對此，有效改善腦梗塞所致腦組織與神經(jīng)損傷以及對應(yīng)的功能缺損癥狀成為臨床治療該病的關(guān)鍵。腦血栓形成與栓子阻塞是急性腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因此臨床治療以溶栓為首選。阿替普酶是臨床常用血栓溶解藥，文章現(xiàn)以2016年4月—2018年4月該院72例患者為例，分析探討該品超早期治療急性腦梗死的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院72例急性腦梗死患者分兩組。實驗組（36例）：男20例，女16例；年齡50～75歲，平均（62.3±8.7）歲；入院 GCS 評分6～13分，平均（10.4±2.2）分。 對照組（36例）：男19例，女17例；年齡51～73歲，平均（62.6±8.1）歲；入院 GCS評分6～13分，平均（10.6±2.4）分。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，不自然緩解，顱腦CT示無低密度影，診斷符合《中國腦血管防治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②初發(fā)病例；③超早期入院診治，發(fā)病至用藥＜4.5h；④患者或家屬簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①NIHSS≤4分的小卒中或≥25分的重度卒中；②既往顱內(nèi)出血病史；③腦梗死后可疑出血性轉(zhuǎn)化；④近期出血性疾病、嚴(yán)重顱腦外傷史、手術(shù)史及動脈穿刺史；⑤合并顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、血管畸形；⑥出血體質(zhì)、血小板計數(shù)異常或近期華法林、肝素治療史；⑦凝血指標(biāo)異常；⑧臨床資料不全。

1.3 方法

對照組（常規(guī)非溶栓治療）：患者急性期臥床，床頭抬高，頭偏一側(cè)，清除口腔分泌物，防止嘔吐窒息；吞咽障礙者早期禁食，必要者靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)支持；予以良肢位擺放對抗痙攣；維持水電解質(zhì)平衡；予以抗血小板聚集藥物、自由基清除劑、利尿劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等改善缺血腦組織癥狀；合理控制血壓，調(diào)節(jié)血脂異常；待病情穩(wěn)定，指導(dǎo)早期功能鍛煉。

實驗組（阿替普酶超早期溶栓治療）：明確溶栓指征、排除禁忌癥后，早期予以阿替普酶（S20110051，德·勃林格殷格翰）靜脈治療。用藥劑量0.9mg/kg，先取藥品總劑量的10%溶解為1mg/mL濃度靜脈推注，2min內(nèi)給藥完畢，后將剩余90%劑量的本品溶于0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，60min內(nèi)給藥完畢。同期予以患者一般治療，同對照組，溶栓24h內(nèi)不予以阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、降纖、抗血小板聚集藥物。溶栓期間加強(qiáng)監(jiān)測及護(hù)理，溶栓24h后復(fù)查顱腦CT無出血征象，再酌情予以抗凝藥或抗血小板藥物。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組治療前及治療后1、7、14d時的神經(jīng)功能與生活自理能力。神經(jīng)功能評價采用NIHSS量表[3]，評分范圍0～42分，得分越低，神經(jīng)功能改善越理想；生活自理能力評價采用Barthel指數(shù)，評分范圍0～100分，得分越高，生活自理能力越強(qiáng)。觀察兩組治療后血清學(xué)指標(biāo)凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 療效評價

實驗組自治療后1d起，NIHSS量表評分和Barthel指數(shù)即顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組治療前后NIHSS量表評分比較[（±s），分]

表1 兩組治療前后NIHSS量表評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后1d 治療后7d 治療后14d實驗組n=36）對照組（n=36）t值P值16.7±5.116.4±5.30.732＞0.057.9±3.616.1±5.46.174＜0.056.3±2.713.4±3.85.350＜0.055.0±1.411.6±3.25.422＜0.05

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較[（±s），分]

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后1d 治療后7d 治療后14d實驗組（n=36）對照組（n=36）t值P值47.6±13.248.1±12.70.904＞0.0571.5±11.350.6±12.48.533＜0.0579.3±8.562.4±10.37.846＜0.0584.2±9.369.7±11.67.493＜0.05

2.2 血清學(xué)指標(biāo)

兩組治療后凝血指標(biāo)與血清炎癥指標(biāo)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） CRP（mg/L）實驗組（n=36）對照組（n=36）t值P值12.6±1.912.3±2.00.746＞0.0531.6±4.130.8±4.51.035＞0.058.5±4.28.7±3.90.481＞0.05

2.3 安全性評價

對照組不良反應(yīng)率0.00%，實驗組1例牙齦出血，后經(jīng)壓迫處理得到控制，不良反應(yīng)率2.78%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.578，P＜0.05）。

3 討論

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，主要致病機(jī)制為各種因素所致腦動脈粥樣硬化，管腔狹窄及血栓形成，或血液栓子阻塞動脈，引起腦動脈血運(yùn)障礙，造成局部腦組織氧供應(yīng)不足，進(jìn)而發(fā)生異常氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧自由基，破壞缺血區(qū)域腦組織與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，引起壞死和軟化[4]，因此，臨床治療以早期快速恢復(fù)腦動脈血管通路，改善局部腦組織血運(yùn)，最大限度的挽救受損腦細(xì)胞，促進(jìn)功能恢復(fù)為原則[5]。

溶栓指應(yīng)用血栓溶解藥物溶解腦動脈血管內(nèi)的血栓或栓子，以達(dá)到血管再通目的，從而使對應(yīng)腦組織缺血區(qū)域重新獲得血氧供應(yīng)[6]，是現(xiàn)階段國內(nèi)外眾多指南和標(biāo)準(zhǔn)推薦的急性腦梗塞首選治療方法。其應(yīng)用最主要原則為早期治療，一般于發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行，主要原因在于腦梗死病灶缺血壞死范圍多在6～12h內(nèi)固定，一旦固定很難再通，即使恢復(fù)血供，由于腦組織對缺血耐受能力差，隨著梗塞時間的延長，腦組織壞死范圍也不易縮小，還易引發(fā)腦梗塞出血性轉(zhuǎn)化。該次臨床研究以阿替普酶行溶栓治療，該品為高技術(shù)藥品，有轉(zhuǎn)基因生產(chǎn)技術(shù)的介入，因此作用機(jī)理雖與一般溶栓藥物相同，但親和力更高、特異性更強(qiáng)，故血栓溶解力更強(qiáng)，同時全身纖溶作用不明顯[7]，不僅可以有效提高急性腦梗死早期治療效果，且有助于降低出血相關(guān)風(fēng)險，研究普遍認(rèn)為其最佳治療時間為發(fā)病后4.5h[8]。

該次臨床研究結(jié)果顯示，實驗組于超早期行阿替普酶溶栓治療，患者用藥1d后神經(jīng)功能缺損癥狀即明顯改善，NIHSS量表（7.9±3.6）分顯著低于對照組，與董亞茹等人[9]報道的阿替普酶治療24h后神經(jīng)功能缺損評分（8.5±3.2）的研究結(jié)論相當(dāng)，患者生活自理能力也得到明顯恢復(fù)，肯定了阿替普酶超早期溶栓治療急性腦梗死的臨床效果，但要注意患者用藥24h內(nèi)不能與抗凝、降纖、抗血小板聚集藥物。

綜上所述，阿替普酶超早期溶栓治療急性腦梗死臨床療效優(yōu)于非溶栓治療，可早期改善神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者生活自理能力恢復(fù)，療效確切，但可引起出血不良反應(yīng)，臨床用藥需明確指征，排除禁忌證，同時加強(qiáng)觀察，以保證療效，提高安全性。