張 宸，林 暉，孫 健，歸玉瓊

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，上海 200051)

對(duì)于痔病的治療，尤其是Ⅲ～Ⅳ度痔，臨床仍以手術(shù)治療為主。但是老年人機(jī)體成退行性改變，重要臟器心、肺、腎功能降低，對(duì)麻醉、手術(shù)耐受力小，且病程長(zhǎng)，病情較重，保守治療對(duì)此類(lèi)重度痔大多療效不佳，同時(shí)與原發(fā)疾病形成顯著的矛盾，給老年人的生活質(zhì)量帶來(lái)很大的影響，由此探討混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)對(duì)老年痔病患者的影響是十分必要的?，F(xiàn)收集2016年1月～2017年12月間混合痔內(nèi)扎外剝手術(shù)治療老年痔病患者，分析總結(jié)療效及隨訪肛門(mén)功能如下。

1 臨床資料

120例病例均來(lái)源于天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院患者，隨機(jī)分為三組：老年一組(無(wú)危險(xiǎn)因素的老年人，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合總樣本病例納入標(biāo)準(zhǔn)；②年齡：60歲～75歲；③ASA Ⅰ級(jí)：無(wú)系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能受限。)；老年二組(有一定危險(xiǎn)因素的老年人，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合總樣本病例納入標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲～75歲；③ASAⅡ級(jí)～Ⅲ級(jí)：輕度或重度系統(tǒng)性疾病，有一定或無(wú)功能受限。[1])；對(duì)照組(無(wú)危險(xiǎn)因素的中青年，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述總樣本病例納入標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<60歲；③無(wú)慢性系統(tǒng)性疾病病史。)。其中老年一組男22例，女18例；病程最長(zhǎng)33 a，最短3個(gè)月,平均7.9 a。老年二組男23例，女17例；病程最長(zhǎng)25 a，最短1 a，平均6.78 a。對(duì)照組男20例，女20例；病程最長(zhǎng)20 a，最短1個(gè)月，平均6.45 a。三組患者性別、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前查血、尿、糞三大常規(guī)，做胸片、心電圖檢查，查血常規(guī)、凝血全套、肝腎功能等，術(shù)前一晚清腸及肛周備皮。

2.2 手術(shù)方式

采取傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，麻醉采用腰俞穴麻醉[2]，患者取側(cè)臥位，以安爾碘常規(guī)消毒肛門(mén)及肛周皮膚，腰麻達(dá)效后，對(duì)Ⅲ度～Ⅳ度內(nèi)痔及內(nèi)括約肌痙攣的患者術(shù)中常規(guī)行內(nèi)括約肌松解術(shù)[3]，以組織鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗夾持內(nèi)痔基底部，提取二鉗，在外痔兩側(cè)做與肛門(mén)呈放射狀的“V”字形切口，在皮下靜脈叢與內(nèi)括約肌之間剝離至齒線。組織鉗提起內(nèi)痔，以大彎血管鉗夾持內(nèi)痔基底部，用七號(hào)線在血管鉗下做“8”字貫穿縫扎，在距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm處剪除結(jié)扎痔組織。同法處理其他痔核，一次可剝?cè)?組～3組。電凝出血點(diǎn)。手術(shù)順利，術(shù)畢以敷料、棉塊加壓包扎創(chuàng)面。

2.3 術(shù)后處理

頭孢呋辛、甲硝唑預(yù)防感染、邦亭止血2 d，術(shù)后半流質(zhì)飲食，第一次排便后改普食，每天2次中藥坐浴熏洗，2次太寧栓、肛泰栓納肛，中藥膏劑貼敷治療[4]。無(wú)特殊情況，住院7 d～14 d 出院，1周及1個(gè)月后門(mén)診隨訪，3個(gè)月后電話隨訪。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①手術(shù)用時(shí)：以分?jǐn)?shù)計(jì)時(shí)。②術(shù)中出血量：以紗布?jí)K數(shù)計(jì)算。③愈合時(shí)間統(tǒng)計(jì)：從手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始計(jì)算，直至傷口基本愈合，以天數(shù)計(jì)。④術(shù)后并發(fā)癥積分見(jiàn)表1。⑤術(shù)后肛門(mén)功能比較：根據(jù)芬蘭學(xué)者Hiltunen的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常：肛門(mén)對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門(mén)部分失禁：肛門(mén)對(duì)大便、腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門(mén)完全失禁：肛門(mén)對(duì)成形大便不能控制。⑥癥狀分級(jí)積分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的痔療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、異物脫垂、肛門(mén)墜脹感等癥狀消失，體征基本消失；有效：局部出血、異物脫垂、肛門(mén)墜脹感等癥狀有所改善；無(wú)效：臨床癥狀和體征全部消失。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果(見(jiàn)表2～表7)

表3 三組手術(shù)出血量(紗布?jí)K數(shù))比較

表4 三組手術(shù)用時(shí)比較(min)

表5 三組術(shù)后并發(fā)癥積分情況比較

表6 三組傷口愈合時(shí)間比較(d)

表7 三組術(shù)后肛門(mén)功能比較 例

通過(guò)以上分析，說(shuō)明老年組的患者無(wú)論是在手術(shù)的出血量、手術(shù)時(shí)間，還是在術(shù)后的各種并發(fā)癥積分情況，都與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，只有術(shù)后傷口愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。最終手術(shù)治愈率和術(shù)后肛門(mén)功能正常率均為100 %，證明了老年人混合痔手術(shù)的安全性。如此可見(jiàn)，高齡絕對(duì)不是混合痔手術(shù)的禁忌證，對(duì)于身體一般情況良好的老年混合痔患者應(yīng)當(dāng)積極采取手術(shù)治療，在中西醫(yī)結(jié)合的防治方案基礎(chǔ)上的混合痔手術(shù)圍手術(shù)期有著極高的安全性。

4 討 論

4.1 老年痔病現(xiàn)狀

流行病學(xué)資料表明痔病的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，20歲以前，痔病很少出現(xiàn)；超過(guò)30歲，痔病的發(fā)病率逐漸上升。Lurz-Goitner(1977)報(bào)告，超過(guò)30歲的發(fā)病率為68 %；Jansen(1990)指出，45歲～65歲是痔病出現(xiàn)的高峰[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道：老人因肛門(mén)病就診者，痔的患病率高達(dá)60 %。其中男性為67 %，女性為47 %，男性以混合痔為主，女性以外痔為主。發(fā)病率最高年齡為60歲～69歲，占67 %[6]。人口出生率的下降與平均壽命的延長(zhǎng)使中國(guó)正迅速步入老齡化社會(huì)。2005年末，中國(guó)65歲以上的老年人口占總?cè)丝诒壤?1 %，達(dá)1．44億，且正以年均3 %的速度增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，老年痔病不僅患病率非常高，而且人數(shù)眾多。同時(shí)，老年痔病又有病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn)，給老年痔病的治療帶來(lái)一定的難度。

4.2 老年痔病治療研究

①中西醫(yī)結(jié)合治療：對(duì)于老年痔病的治療，呂小平[7]主張通過(guò)積極治療并發(fā)癥、中藥內(nèi)服、中藥外敷、中藥熏洗坐浴、手法復(fù)位、手術(shù)治療的中西醫(yī)結(jié)合治療老年嵌頓痔取得滿意療效。②個(gè)體化手術(shù)治療：對(duì)于老年人混合痔的治療，呂源江[8]主張針對(duì)不同病情結(jié)合各術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化手術(shù)及術(shù)后止痛處理，可以達(dá)到更加令人滿意的臨床治療效果。③綜合治療：對(duì)于老年人混合痔的治療，杜克義等[9]主張采用融齒狀環(huán)形分段結(jié)扎術(shù)、外痔剝離結(jié)扎術(shù)、內(nèi)痔注射術(shù)、側(cè)位內(nèi)括約肌潛行切開(kāi)擴(kuò)肛術(shù)于一體的綜合治療老年人環(huán)狀混合痔取得滿意療效。④PPH術(shù)治療：對(duì)于老年痔病的治療，江金祥等[10]主張?jiān)诔浞值男g(shù)前準(zhǔn)備、積極治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，術(shù)中徹底止血，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，如尿潴留應(yīng)盡早采用熱敷、按摩、誘導(dǎo)、針灸等保守治療或?qū)颍傲邢僭錾颊咝g(shù)前置尿管等，他們認(rèn)為PPH手術(shù)是治療高齡重度痔病患者的理想術(shù)式。

4.3 本研究結(jié)果

老年組的患者無(wú)論是在手術(shù)的出血量、手術(shù)時(shí)間，還是在術(shù)后的各種并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，都與對(duì)照組沒(méi)有顯著差異，且手術(shù)治愈率和術(shù)后肛門(mén)功能正常率均為100 %。唯有術(shù)后傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，身體一般情況較差的老年二組更為明顯?；旌现虄?nèi)扎外剝術(shù)治療老年痔病具有較高的安全性和療效性，高齡不是痔手術(shù)的禁忌證，對(duì)于耐受情況良好且排除手術(shù)禁忌證的老年痔病患者可以積極采取手術(shù)治療。

4.4 展 望

混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)是中醫(yī)治療痔病的傳統(tǒng)術(shù)式，針對(duì)老年痔病患者的治療目標(biāo)不應(yīng)與中青年患者一致即完整切除痔核及盡可能的肛管整形，老年痔病的治療關(guān)鍵在于在較短的時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷等不良因素對(duì)全身的影響，即達(dá)到止血及減輕脫垂癥狀的目的，因此應(yīng)根據(jù)老年患者現(xiàn)狀，及時(shí)選擇個(gè)體化、適宜的術(shù)式是至關(guān)重要的[11]。在混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)的基礎(chǔ)上，研究適合老年痔病的中醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。