張爭輝

274000菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤

隨著醫(yī)療水平的提升，關(guān)于甲狀腺癌的診治指南和引導(dǎo)手冊越來越規(guī)范化，所以不論是手術(shù)的范圍還是手術(shù)流程都更加標(biāo)準(zhǔn)，但是在為患者帶來益處的同時(shí)，全切除術(shù)或者近甲狀腺切除術(shù)會在一定程度上對喉返神經(jīng)造成損傷[1]，作為手術(shù)過程中神經(jīng)監(jiān)測的指征之一，甲狀腺癌手術(shù)已經(jīng)得到了廣大醫(yī)療工作者和患者的認(rèn)可[2]。經(jīng)過長期的探索，人們發(fā)現(xiàn)手術(shù)中規(guī)范神經(jīng)監(jiān)測的基礎(chǔ)和關(guān)鍵是喉返神經(jīng)解剖學(xué)，本研究對所選取的患者進(jìn)行了回顧性的總結(jié)分析，進(jìn)一步研究頸部喉返神經(jīng)解剖學(xué)。

資料與方法

2015年1月-2017年6月收治接受甲狀腺癌雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)的患者236例，男85 例，女151 例；平均年齡44.2歲；其中甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移89 例，雙側(cè)甲狀腺惡性腫瘤36 例，浸出甲狀腺包膜與周圍組織粘連111例。

術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測與顯露：該類手術(shù)都要由同一批醫(yī)生完成，手術(shù)前統(tǒng)一實(shí)施全身靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)進(jìn)行過程中使用神經(jīng)檢測儀對喉返神經(jīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測[3]。①確認(rèn)喉返神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)的完整性：在頸部中線位置縱向切開筋膜，謹(jǐn)慎分離頸前肌群，將甲狀腺軟骨和甲狀腺上下極完全暴露，找到位于同側(cè)的迷走神經(jīng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行解剖，隨后選用0.3～0.5 mA的電流電刺激迷走神經(jīng)，如果每間隔4 s 都有“嘟嘟”聲，且EMG 顯示出明顯的波動圖形，則說明設(shè)備連接正常，可以使用[4]。②使用刺激探針探測路徑：將氣管食管溝作為本次解剖的標(biāo)志，充分顯露出雙側(cè)的喉返神經(jīng)，通常情況下左側(cè)的喉返神經(jīng)和氣管食管溝之間會存在一定距離，但右側(cè)喉返神經(jīng)則十分貼近，沿著氣管食管溝一直向上解剖，顯露出甲狀腺段，找到甲狀軟骨，在其下方大約1 cm 處入喉，要想準(zhǔn)確地找到入喉位置并完成入喉，首先要徹底清掃甲狀腺上極血管和中靜脈，對背側(cè)腺體進(jìn)行輕微分離，在逐層剝離的組織下即可看見入喉點(diǎn)。之后要對此處周圍的懸韌帶妥善處理，盡可能地遠(yuǎn)離氣管靠近甲狀腺組織[5]。但是有個(gè)別的患者經(jīng)過上述操作無法找到喉返神經(jīng)，這就要考慮喉返神經(jīng)行走于甲狀腺外科包膜背側(cè)的可能性，醫(yī)生可以在腺囊的外側(cè)后方根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)原則仔細(xì)尋找，手術(shù)過程中可以先找到外科被膜和固有被膜，分離兩者之間的甲狀腺，切斷受損的小血管分支，將外科包膜、疏松結(jié)締組織和結(jié)扎血管一起推離甲狀腺，外科包膜背側(cè)處能暴露出完整的喉返神經(jīng)。③設(shè)定刺激電流強(qiáng)度：對迷走神經(jīng)進(jìn)行電流刺激時(shí)，電流的強(qiáng)度要由低到高，最開始可以保持在1～2 mA，之后隨著病情的發(fā)展和時(shí)間的推移逐漸升至3 mA，發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)的大致位置之后再由高到低逐漸下降，直至1 mA 以下，這樣可以確保神經(jīng)顯露過程的準(zhǔn)確和安全，不會因?yàn)檫^大的電流對周圍正常神經(jīng)組織造成傷害。④記錄喉返神經(jīng)監(jiān)測的肌電信號：在手術(shù)過程中護(hù)理人員要通過神經(jīng)監(jiān)測儀詳細(xì)記錄肌電信號V1、V2、R1、R2值，其中V1、V2表示的是迷走神經(jīng)受刺激的肌電信號，分別在喉返神經(jīng)顯露前和術(shù)野徹底止血后獲?。欢鳵1、R2表示的是喉返神經(jīng)受刺激的肌電信號，分別在首次定位和全程顯露時(shí)獲取。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Graphpadprism 5.0 軟件對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以r表示計(jì)數(shù)資料。

結(jié) 果

喉返神經(jīng)的解剖變異和臨床聯(lián)系：在本次研究中，經(jīng)過神經(jīng)監(jiān)測儀的引導(dǎo)觀察，發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)共389 支，其中左側(cè)喉返神經(jīng)190 支，右側(cè)喉返神經(jīng)198支，出現(xiàn)解剖變異90 支，大約占據(jù)整體的23%。

解剖變異分型：①喉返神經(jīng)走行路徑變異：走行路徑變異是指沒有常規(guī)行走在氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，本次研究共發(fā)現(xiàn)30 根，根據(jù)位置的深淺和沿測行走方向可以分為氣管前型和食管旁型，兩者分別為7 根和23 根。其中氣管前型表示的是沿氣管方向走行的喉返神經(jīng)，而食管旁型表示的是沿食管側(cè)壁走行的喉返神經(jīng)。②喉返神經(jīng)分支數(shù)目變異：分支數(shù)目變異是指喉返神經(jīng)在不同路徑的行走當(dāng)中分支數(shù)目發(fā)生了比較大的變化。本次研究中共發(fā)現(xiàn)21 根，其中有19 根走行在氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)可以在上行時(shí)分出2～5 個(gè)分支，每個(gè)分支隨后分別入喉，同時(shí)還有4根在分出2支入喉后，還能繼續(xù)發(fā)生其他不同數(shù)目的細(xì)小分支，遍布食管壁和氣管壁。③喉返神經(jīng)毗鄰關(guān)系變異：手術(shù)過程中通過神經(jīng)監(jiān)測儀的監(jiān)測一共發(fā)現(xiàn)了39 根毗鄰關(guān)系變異，其中大部分都是Berry韌帶變異，有29 根，另外還有5 根甲狀腺下動脈變異，3 根環(huán)甲關(guān)節(jié)處變異，2 根穿過甲狀腺腺體。同時(shí)存在上述2種或者2種以上的混合性變異共18根。

討 論

正常的喉返神經(jīng)起源自迷走神經(jīng)，雙側(cè)的起點(diǎn)存在差異，其中左側(cè)起點(diǎn)比較低，于左迷走神經(jīng)干跨過主動脈弓發(fā)出，繞至下后方上行；而右側(cè)于右鎖骨下靜脈出發(fā)，繞至主動脈下后方上行[6]。不論是左喉返神經(jīng)還是右喉返神經(jīng)，在返回頸部后都處于氣管食管之間的溝中，可以從環(huán)甲關(guān)節(jié)進(jìn)入喉內(nèi)，醫(yī)生也正是根據(jù)這一特點(diǎn)來認(rèn)知喉返神經(jīng)。國內(nèi)有專家學(xué)者陸續(xù)對此方面的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行報(bào)告，左右喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)的走行方向存在著明顯的差異，左喉返神經(jīng)垂直上行的比例占92.5%，而右喉返神經(jīng)則為25%，但是右喉返神經(jīng)外下向內(nèi)上斜行的比例高達(dá)72.5%，相反左側(cè)僅為2.5%，另外還有2.5%右側(cè)神經(jīng)呈現(xiàn)出不規(guī)則上行狀態(tài)。

本次研究的結(jié)果顯示，發(fā)生喉返神經(jīng)解剖變異的概率約為22.3%，和國內(nèi)的一些報(bào)告結(jié)論相一致。本文將解剖變異分為走行路徑變異、分支數(shù)目變異和毗鄰關(guān)系變異3 種，喉返神經(jīng)解剖變異是手術(shù)過程中容易錯誤識別神經(jīng)和對神經(jīng)造成額外損失的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測可以及時(shí)準(zhǔn)確地辨認(rèn)出每一種解剖的特點(diǎn)，做到對喉返神經(jīng)的有效保護(hù)，為了提高監(jiān)測的安全性和有效性，手術(shù)過程中要格外注意電力強(qiáng)度和探測路徑的選擇。