● 黃文欽 徐佳君 黃建山

乳蛾是指雙側(cè)或單側(cè)咽部喉核腫大疼痛，狀如蠶蛾之病證；喉核潰爛有膿者，又稱為爛乳蛾。爛乳蛾包括了西醫(yī)學所稱的急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎，是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，多同時伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥[1]。該病約占兒童上呼吸道感染的10%～15%[2]，大多數(shù)發(fā)生在氣候變化時，因咽及扁桃體隱窩病原體大量繁殖而致??；致病細菌多為A群β溶血性鏈球菌[3]。目前西醫(yī)治療采用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療，療程至少10天[1]。由于抗菌藥物的廣泛使用，該病的耐藥率明顯增加，治療有一定的局限性[4]。中醫(yī)在治療該病上有一定的優(yōu)勢，筆者采用口服中藥治療本病取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2016年3月到2018年3月在北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院門診及住院診治的120例辨證屬外寒內(nèi)熱型的爛乳蛾患兒，采用隨機數(shù)字表法，分成試驗組、對照組各60例。試驗組女性28例，男性32例；年齡在3至11歲之間，平均年齡 (6.7±2.7)歲。對照組女性25例，男性35例；患者年齡在3至11歲之間，平均年齡 (6.8±2.6)歲。兩組在性別、年齡、臨床癥狀體征評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》第2版[5]，表現(xiàn)為咽部疼痛、發(fā)熱，腭扁桃體腫大，表面見黃白色膿泡或隱窩口處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物；實驗室檢查：C反應蛋白升高或血常規(guī)白細胞計數(shù)明顯升高(WBC>10×109/ L )。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照蘇樹蓉主編的全國高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)兒科學》[6]中外寒內(nèi)熱型爛乳蛾的辨證標準：發(fā)熱惡寒，無汗，咽痛，口干口臭，喉核腫大，潰爛化膿，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮緊。

1.3納入標準①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②病程在72 h以內(nèi)；③年齡在3到14 歲之間；④患兒監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。

1.4排除及脫落標準

1.4.1 排除標準 診斷為咽白喉、單核細胞增多癥性咽峽炎、猩紅熱、樊尚咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎者；合并有喉梗阻、下呼吸道感染者；伴有心、腎、造血系統(tǒng)危重原發(fā)病者；注射用青霉素鈉過敏者；口服中藥湯劑困難的患兒。

1.4.2 脫落標準 自行更改治療方案者；未按照規(guī)定方案進行治療者；未按照規(guī)定隨訪導致無法判定結(jié)果者。

1.5治療方法

1.5.1 試驗組 予口服破隘湯(《辨證錄》卷三)，處方和劑量具體如下：白芍15g，桔梗9g，玄參9g，天花粉9g，柴胡3g，麻黃3g，山豆根3g，甘草6g(以上中藥均來源于康美藥業(yè))。為保證中藥煎藥質(zhì)量，確保臨床用藥的準確性和療效一致性，本次試驗組中藥煎藥均由本院中藥煎藥室代煎，煎藥方法均按照《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》執(zhí)行，每劑藥煎至200mL。參照患兒年齡選擇服藥劑量，3～6歲為100mL/次，7～10歲為150mL /次，11～14歲為200mL/次，2次/日。5天為1個療程，共治療1個療程。5天療程結(jié)束后對于無效患兒給予進一步完善相關(guān)檢查，并根據(jù)結(jié)果予西醫(yī)常規(guī)治療。

1.5.2 對照組 給予注射用青霉素鈉[河南新鄉(xiāng)華星藥廠，規(guī)格0.96g(160萬單位)，國藥準字H41020818]5萬U/(kg·次)，q8h經(jīng)靜脈滴注治療。5天為1個療程，共治療1個療程。5天療程結(jié)束后對于無效患兒給予進一步完善相關(guān)檢查，并根據(jù)結(jié)果予西醫(yī)常規(guī)治療。

兩組患兒均多飲水，清淡飲食；在腋溫≥38.2℃時或者因發(fā)熱出現(xiàn)情緒低落或不舒服時給予口服對乙酰氨基酚[15mg/(kg·次)，2次用藥最短間隔時間為6小時]或布洛芬混懸液[10mg/(kg·次)，2次用藥最短間隔時間為6～8小時]。兩組患兒均在治療前及治療5 d后進行觀察。

1.6觀察指標

1.6.1 感染指標 于治療前后均檢查血常規(guī)、CRP。

1.6.2 臨床癥狀體征評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002版)[7]制定，共包含四項主要癥狀體征：扁桃體充血、膿點及滲出物(“無”為0分，“充血”為1分，“黃白色膿點”為2分，“膿點合并滲出物”為3分)；扁桃體腫大(“無”為0分，“I度”為1分，“II度”為2分，“III度”為3分)；發(fā)熱(“正?！睘?分，“37.3℃～38.0℃”為1分，“38.1℃～39.0℃”為2分，“>39.1℃”為3分)；咽痛(“無”為0分，“偶有”為1分，“疼痛明顯但不影響吞咽”為2分，“疼痛持續(xù)且影響休息”為3分)。

1.7療效判斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002版)[7]和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]擬定。治愈：治療48小時內(nèi)患兒體溫恢復正常，5天內(nèi)咽痛癥狀消失，扁桃體無充血、膿點及分泌物，WBC、CRP正常；顯效：治療72小時內(nèi)患兒體溫恢復正常，5天內(nèi)咽痛癥狀消失，扁桃體無充血、膿點及分泌物，WBC、CRP接近正常；有效：5天內(nèi)患兒體溫正常，咽痛減輕，扁桃體可見充血、少量膿點或滲出物；無效：患兒仍發(fā)熱，癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床體征與癥狀評分比較兩組病人治療前在扁桃體充血膿點及滲出物、扁桃體腫大、發(fā)熱、咽痛四個方面的比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組各癥狀體征評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后試驗組在扁桃體充血膿點及滲出物、發(fā)熱、咽痛三個方面評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，扁桃體腫大評分兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人治療前和治療后的臨床體征、癥狀評分比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.05

2.2兩組白細胞計數(shù)及CRP比較兩組病人治療前白細胞計數(shù)及CRP均升高，支持急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎診斷，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療 5d 后復查血常規(guī)和CRP，兩組白細胞計數(shù)及CRP均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且試驗組患較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01) 。見表2。

表2 兩組白細胞計數(shù)及CRP比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.01

2.3兩組臨床療效比較試驗組中痊愈40例，顯效12例，有效4例，總有效率為93.33%，愈顯率為86.66%；對照組痊愈12例，顯效20例，有效16例，總有效率為80.00%，愈顯率為53.33%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，試驗組與對照組療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，試驗組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療效果比較(例·%)

注：與對照組比較，#P<0.05

3 討論

咽部的淋巴組織豐富，在咽部的黏膜下有淋巴管相互聯(lián)系，形成了咽淋巴環(huán)；腭扁桃體屬咽淋巴環(huán)，為咽部最大的淋巴組織，是守衛(wèi)人體的第一道門戶，因此極其容易感染致病菌。急性腭扁桃體炎是小兒內(nèi)科和小兒耳鼻喉科的常見病。該病在病理上分為急性卡他性、急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎三類。其中以急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎臨床癥狀及體征較為嚴重，表現(xiàn)為畏寒、高熱、劇烈咽痛、流涎、拒食、咽部腭扁桃體充血腫大明顯，可見黃白色膿點，隱窩處有灰白色或黃白色滲出物；甚者可引起咽后膿腫、咽旁膿腫、中耳炎、風濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎等局部或全身的并發(fā)癥。故對該病應積極治療、防止并發(fā)癥的發(fā)生。

金代醫(yī)家張從正在其《儒門事親》中就首次提出乳蛾病名，并加以論證，曰：“單乳蛾，雙乳蛾……結(jié)薄于喉之兩側(cè)旁，近處腫作，因其形似，是為乳蛾。一為單，二為雙也?！庇帧动兛菩牡眉吩唬骸胺蝻L溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾。咽喉本為肺胃所屬?！彪S著社會經(jīng)濟發(fā)展，多數(shù)小兒飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩及煎炸炙煿之品，久而食積化火，胃火熾盛；又兼小兒本就肝常有余，加之家長寵溺無度，肝木乘土、木火刑金則肺胃火熾。小兒臟腑嬌嫩，腠理疏松，易受外邪侵擾，外感風寒引動伏火，因寒主收凝，致使熱毒蘊結(jié)在咽喉且外束風寒，寒熱夾雜而發(fā)為爛乳蛾。故治療應以外散風寒，內(nèi)散火結(jié)為法。破隘湯原方出自清·陳士鐸《辨證錄》，主治感冒風寒，陽火壅阻于咽喉，一時咽喉腫痛，其勢甚急，變成雙蛾者，其癥痰涎稠濁，口渴呼飲，疼痛難當，甚則勺水不能入喉者。原方謂之一劑而咽喉寬，再劑而雙蛾盡消矣。方中重用白芍平肝止痛，以解小兒肝郁、咽痛，為君藥。桔梗、玄參、天花粉并用，以利咽散結(jié)、清熱排膿，三者共為臣藥；且桔梗尚為舟楫之藥，可以載藥上浮于咽喉，乃為臣佐。柴胡疏肝解表升陽，助白芍以柔肝，助桔梗、麻黃以解表，助桔梗以載藥上升；麻黃解表發(fā)汗，散表寒；山豆根清熱解毒，消腫利咽，為喉科常用藥，三藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥，且與桔梗相伍是為桔梗湯，兩者能開喉痹、解毒、消腫。諸藥協(xié)作，外散風寒，內(nèi)清郁熱，且能疏肝清熱，浮邪得去，內(nèi)寇能除，尤適用于現(xiàn)代患兒。通過本實驗研究表明，與應用注射用青霉素鈉的對照組進行對比，破隘湯在治療小兒外寒內(nèi)熱型爛乳蛾時能較快地改善患兒臨床癥狀和體征，提高臨床療效，值得臨床推廣。