● 周 藝 邱英明 葉向榮

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病(Diabetes)的常見并發(fā)癥之一，10年病程發(fā)病率可達(dá)60%～90%，對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響[1]，其常見的臨床表現(xiàn)為肢體的麻木、疼痛、感覺異常等，病程久者更是足部潰瘍、感染、壞疽的高發(fā)因素，儼然，對(duì)其的有效防治已成為公共衛(wèi)生問題。西醫(yī)治療方面，目前多對(duì)因和對(duì)癥治療，具體包括控制血糖血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗氧化應(yīng)激等，但效果卻有待提高。中醫(yī)治療為本病的治療提供了更多的手段，本研究以糖痹貼通過穴位貼敷治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.1.2 DPN診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)2009年制訂的《糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范》[3]：①糖尿病病史明確的；②患者的神經(jīng)病變?cè)诖_診為糖尿病之時(shí)或之后出現(xiàn)；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④a.溫度覺異常，b.尼龍絲試驗(yàn)陽性，c.振動(dòng)覺異常，d.踝反射消失，e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢，以上5項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常。

1.1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[4]中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①定位刺痛，夜間加重；②口唇舌暗或紫暗、瘀斑、舌下脈紫怒張；③肌膚甲錯(cuò)等。以上有1項(xiàng)即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③入組前1個(gè)月未使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用的藥物；④自愿受試。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①有酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；②有嚴(yán)重心腦血管或肝腎功能損害；③其它原因所引起的神經(jīng)損害；④存在皮膚破潰等皮膚病變，或過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ舅庍^敏者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神病患者。

1.4一般資料選擇2015年11月-2016年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院門診和病房中符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分到治療組和對(duì)照組，各34例。其中治療組男18例，女16例，平均年齡(48.7±3.4)歲，平均糖尿病病程為(9.1±2.5)年；對(duì)照組男15例，女19例，平均年齡(49.9±4.3)歲，平均糖尿病病程為(10.1±3.2)年。兩組患者在年齡、性別、病程等基本構(gòu)成均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.5治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 給予糖尿病教育，并采用規(guī)范的糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)治療，同時(shí)西醫(yī)控制血糖。若同時(shí)存在高血壓或冠心病者，均施行相應(yīng)治療，并按照《中國(guó)糖尿病防治指南(2013年版)》[5]的建議，使空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血壓≤140/80mmHg，總膽固醇<4.5mmol/L，高密度脂蛋白(男>1.0mmol/L，女>1.3mmol/L)，甘油三酯<1.7mmol/L，低密度脂蛋白<2.6mmol/L。

1.5．2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療上，配合甲鈷胺1 000ug加入50 mL生理鹽水中靜脈滴注，每日1次。

1.5.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合自制的糖痹貼穴位貼敷，成分為川芎、當(dāng)歸、紅花、桂枝、細(xì)辛、透骨草、冰片(按6∶6∶3∶6∶3∶3∶1比例配比)，原材料經(jīng)烘干、消毒、粉碎、混勻，備用。選穴：足三里、血海、涌泉穴、三陰交。使用方法：每次每穴取糖痹貼藥粉5～10g，調(diào)酒，制成2×2×0.3cm規(guī)格藥餅，外用醫(yī)用防水敷料貼固定于所選穴位，8小時(shí)后取下，每日1次。

治療期間不使用血管擴(kuò)張劑、抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑等，兩組均以14 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)價(jià)兩組臨床療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性指標(biāo) 血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、心電圖；有無局部皮膚損害或其他不良反應(yīng)等。

1.6.2 主要中醫(yī)癥狀評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)中糖尿病癥狀分級(jí)量化表[6]234-235，對(duì)DPN治療前、后主要癥狀(肢體麻木、肢體疼痛、肢體乏力、手足畏寒、手足灼熱)進(jìn)行評(píng)分，以無、輕、中、重分別評(píng)為0、2、4、6分。

1.6.3 血糖、血脂、凝血功能 治療前、治療后各測(cè)1次。

1.6.4 TCSS評(píng)分 TCSS評(píng)分[7](Toronto clinical scoring system，TCSS)，通過對(duì)神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺檢測(cè)評(píng)分，評(píng)估神經(jīng)受損程度。神經(jīng)癥狀包括下肢疼痛、麻木、麻刺感、無力、不協(xié)調(diào)、上肢相似癥狀，有計(jì)1分，無計(jì)0分；神經(jīng)反射包括膝反射、踝反射，消失計(jì)2分，減弱計(jì)1分，正常計(jì)0分；感覺檢測(cè)包括針刺感、溫度覺、震動(dòng)覺、觸壓覺、關(guān)節(jié)位置覺，感覺檢測(cè)評(píng)分在第一足趾上進(jìn)行，異常計(jì)1分，正常計(jì)0分。DPN嚴(yán)重程度：6～8分者屬輕度，9～11分屬中度，12～19分屬重度。治療前后各測(cè)1次。

1.6.5 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 用MEB-9200K肌電圖檢測(cè)儀(日本光電)檢測(cè)雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、腓淺神經(jīng)的SCV及腓總神經(jīng)的MCV，治療前后各檢測(cè)1次。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)目前并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]237，并參照其他學(xué)者采用的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]擬定如下。顯效：臨床癥狀、體征改善明顯，中醫(yī)證候積分減少≥70%，TCSS評(píng)分減少≥3分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升≥10%；有效：臨床癥狀、體征較前改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%而<70%，TCSS評(píng)分減少≥1分而<3分；神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升≥5%而<10%；無效：臨床癥狀、體征無變化，中醫(yī)證候積分減少<30%，TCSS評(píng)分未變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無上升，或上升<5%。

2 結(jié)果

2.1脫落情況兩組共脫失3例，其中治療組2例，對(duì)照組1例。

2.2兩組總體療效比較治療后兩組總體療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組總體療效比較(例·%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較治療后兩組主要中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，在改善肢體麻木、乏力、手足畏寒方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，在肢體疼痛、手足灼熱方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示治療組在改善肢體麻木、乏力、手足畏寒方面優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4兩組中醫(yī)證候(癥狀及體征)總積分改變比較治療后兩組中醫(yī)總證候積分均較治療前明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；治療后兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示治療組在改善中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候總積分改變比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.5兩組TCSS評(píng)分比較治療后兩組TCSS評(píng)分均較治療前明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療后兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示治療組在改善TCSS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組TCSS評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.6兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有改善(P<0.05)。治療后組間比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示治療組在改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

組別n尺神經(jīng)MCVSCV正中神經(jīng)MCVSCV腓總神經(jīng)MCV腓淺神經(jīng)SCV治療組32治療前37.46±2.3236.47±2.1139.41±2.9240.25±2.6236.54±2.9537.06±2.73治療后42.45±2.57*#41.43±2.13*#43.34±2.55*#44.27±2.82*#41.13±3.45*#43.12±3.51*#對(duì)照組33治療前38.76±2.4536.51±2.2740.54±2.7639.17±2.2337.21±3.0236.52±3.13治療后41.23±2.48*40.76±2.19*45.19±2.71*44.21±3.01*41.02±3.92*40.31±3.83*

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.7不良反應(yīng)治療前后對(duì)治療組和對(duì)照組患者均進(jìn)行了血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。貼敷過程中，治療組1例患者于用藥早期呈現(xiàn)穴位貼敷局部皮膚瘙癢、發(fā)紅，此癥狀于2天后自行緩解，未發(fā)現(xiàn)其它不良反應(yīng)。

3 討論

DPN屬中醫(yī)“痹病”“麻木”“痛病”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN基本病因病機(jī)為消渴日久，久病入絡(luò)，或氣虛血瘀，或陰虛血瘀，或寒凝血瘀，或熱盛血瘀，或痰濕阻絡(luò)，使血行不暢，血脈瘀滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，而致麻木不仁、疼痛、感覺異常等癥狀，瘀血乃本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。因此，活血化瘀、通絡(luò)止痛為本病的治療關(guān)鍵。

穴位貼敷是常見的中醫(yī)特色外治療法，涉及了中藥、穴位、經(jīng)絡(luò)多方面，通過藥物本身透過皮膚，經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)而產(chǎn)生藥效[10]，及對(duì)穴位的刺激以激發(fā)經(jīng)氣，改善經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，而獲得治療目的。清·吳師機(jī)《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！盵11]遵瘀血為DNP病機(jī)之本，本課題組研制出的治療DPN穴位貼敷療法的貼敷中藥——糖痹貼。本方中當(dāng)歸、川芎具有活血通經(jīng)之效，為君藥；紅花活血化瘀、行氣通絡(luò)，助川芎、當(dāng)歸活血通經(jīng)之效，為臣藥；桂枝、細(xì)辛辛散走竄、行表達(dá)里、舒筋止痛，為佐藥；透骨草祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、通經(jīng)透骨，以助諸藥透達(dá)經(jīng)絡(luò)血脈；冰片鎮(zhèn)痛、活血通絡(luò)，并助諸藥中行孔穴，通透肌膚腠理；酒可行氣活血、通絡(luò)止痛，以行藥勢(shì)。脾胃為后天之本、氣血津液生化之源，消渴本可致氣虛血行不暢，陰津虧虛、血行艱澀，而脾胃為消渴之病變重要臟腑之一，脾胃虛弱，濕邪內(nèi)生，濕阻絡(luò)脈，亦可致血行不暢。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，可調(diào)脾胃、助運(yùn)化濕，三陰交為足太陰脾經(jīng)之經(jīng)穴，內(nèi)調(diào)脾經(jīng)，健脾助運(yùn)、化痰祛濁，且二穴通過局部穴位刺激亦可疏通局部經(jīng)絡(luò)，起到活血通絡(luò)作用；血海為足太陰脾經(jīng)之腧穴，具有補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀通絡(luò)之功效；涌泉為腎經(jīng)之井穴，具有滋陰潛陽、強(qiáng)筋壯骨之功，且本穴所在之處皮膚較薄，利于藥物的滲透、吸收。糖痹貼與穴位相結(jié)合，共奏活血通絡(luò)、化瘀止痛之功。

本研究證明糖痹貼穴位貼敷療法可以改善DPN患者的臨床癥狀和體征，尤其對(duì)肢體麻木、乏力、畏寒癥狀的改善，并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，未發(fā)現(xiàn)此藥有明顯的不良反應(yīng)及毒副作用，且操作簡(jiǎn)單易行，是DPN行之有效的治療方法之一，值得臨床推廣使用。