胡旭

江蘇省如東縣人民醫(yī)院感染管理科，江蘇南通 226400

神經(jīng)外科重癥患者伴意識(shí)障礙時(shí)常因病情導(dǎo)致呼吸道分泌物不能自主排出，此時(shí)需進(jìn)行氣管切開術(shù)處理[1]。呼吸道護(hù)理是氣管切開術(shù)后患者能否保持呼吸道暢通以及呼吸功能能否正常的重要部分[2]。循證護(hù)理是指護(hù)理人員通過(guò)文獻(xiàn)查閱、文獻(xiàn)分析、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者實(shí)際而制定符合患者的個(gè)性化護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理[3]。該院采用循證護(hù)理的護(hù)理方法對(duì)神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)后進(jìn)行護(hù)理，效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。方便選取2016年2月—2018年3月于該院進(jìn)行氣管切開術(shù)的神經(jīng)外科重癥患者112例進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院進(jìn)行氣管切開術(shù)的神經(jīng)外科重癥患者 112 例，患者年齡 38～89 歲，平均年齡（59.3±5.83）歲，其中男性患者62例，女性患者50例，其中腦出血45例，腦梗死38例，腦外傷29例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各56例，對(duì)照組患者年齡38～87歲，平均年齡（58.9±6.02）歲，其中男性患者32例，女性患者24例，其中腦出血21例，腦梗死20例，腦外傷15例；研究組患者年齡 40～89 歲，平均年齡（60.2±6.12）歲，其中男性患者30例，女性患者26例，其中腦出血24例，腦梗死18例，腦外傷14例。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法實(shí)行氣管切開術(shù)后護(hù)理，包括觀察患者病情、維護(hù)患者呼吸道通暢、口腔皮膚常規(guī)護(hù)理等。研究組采用循證護(hù)理模式，即綜合ICU神經(jīng)外科患者切管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理，首先通過(guò)在“中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)”中以氣管切開術(shù)后、呼吸道護(hù)理、氣管套管、吸痰等為主題進(jìn)行檢索得到文獻(xiàn)資料，其次成立由1名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師，3名護(hù)師組成的小組分析文獻(xiàn)的可靠性與可應(yīng)用性，然后將篩選出的文獻(xiàn)與臨床需要及臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，最好根據(jù)患者實(shí)際病情制定符合患者的個(gè)性化護(hù)理方案。比較兩組患者護(hù)理過(guò)程中的通氣效果、并發(fā)癥發(fā)生情況以及護(hù)理滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

①血?dú)夥治觯涸诨颊咝袣夤芮虚_術(shù)后第7天比較觀察組與研究組的動(dòng)脈氧分壓 （arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、堿剩余（base excess，BE）。

②并發(fā)癥：記錄觀察組與研究組患者氣管套管阻塞、氣管黏膜損傷、肺部感染等情況的發(fā)生。

③護(hù)理滿意度：在患者出院前向患者或患者家屬進(jìn)行詢問(wèn)，分滿意、較滿意、一般、不太滿意、不滿意五個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治?/h3>

對(duì)照組患者 PaO2為（63.3±4.7）mmHg，PaCO2（36.9±3.4）mmHg，BE 為 （3.2±1.7）；研究組 PaO2為 （77.2±4.3）mmHg，PaCO2為（32.4±4.4）mmHg，BE 為（1.8±1.3）。研究組患者PaO2高于對(duì)照組，而PaCO2和BE低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 對(duì)照組與研究組血?dú)夥治鼋Y(jié)果統(tǒng)計(jì)表（）

表1 對(duì)照組與研究組血?dú)夥治鼋Y(jié)果統(tǒng)計(jì)表（）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

對(duì)照組氣管套管阻塞發(fā)生19例（33.9%），氣管黏膜損傷發(fā)生20例（35.7%），肺部感染發(fā)生17例（30.4%）；對(duì)照組氣管套管阻塞發(fā)生6例（10.7%），氣管黏膜損傷發(fā)生7例（12.5%），肺部感染發(fā)生5例（8.9%）。研究組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 2。

表2 對(duì)照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

2.3 護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組滿意19例（33.9%），較滿意12例（21.4%），一般13例（23.2%），不太滿意10例（17.9%），不滿意2例（3.6%），滿意率 55.4%；研究組滿意 34例（60.7%），較滿意15例（26.8%），一般3例（5.4%），不太滿意3例（5.4%），不滿意 1例（1.8%），滿意率 87.5%。 [滿意率=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/例數(shù)×100.0%]。研究組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.56，P＜0.01）。

3 討論

3.1 氣管套管護(hù)理

3.1.1 證據(jù)來(lái)源 郭越[4]報(bào)道使用聚維酮碘浸泡氣管套管時(shí)應(yīng)按照雙消毒原則進(jìn)行，雙消毒可以有效殺滅細(xì)菌、病毒，預(yù)防呼吸道細(xì)菌、病毒感染。徐曉娟等[5]指出含5 000 mg/L的有效碘的聚維酮碘消毒液、含20 g/L的戊二醛消毒液和含250 mg/L有效氯的84消毒液對(duì)硅膠氣管套管均有較好的消毒效果。徐曄等[6]則提出將套管的消毒頻率控制在每8 h一次既可保證套管的消毒質(zhì)量，又可減少對(duì)患者的不良反應(yīng)。

3.1.2 循證護(hù)理 依據(jù)徐曄等提出的消毒頻率，于每天上午7點(diǎn)、下午15點(diǎn)、晚上23點(diǎn)將患者氣管內(nèi)套管取出；依據(jù)郭越[和徐曉娟等報(bào)道的消毒方法，將取出的套管用含5 000 mg/L有效碘的聚維酮碘消毒液浸泡5 min，然后使用流動(dòng)水沖刷，自然干后再浸泡5 min，最后使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。此外，在口腔護(hù)理中，該科采用無(wú)菌棉球蘸取0.2%的氯已定擦洗口腔每日2次，防止口腔感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 吸痰護(hù)理

3.2.1 證據(jù)來(lái)源 Xu L等[7]指出吸痰時(shí)將吸痰管插到氣管隆突位置后再上提1～2 cm，將壓力控制在10.64～15.96 kPa，將時(shí)間控制在15 s以內(nèi)，將每輪吸痰連續(xù)抽吸控制在2次以內(nèi)，研究組肺部感染率7.8%，低于對(duì)照組 31.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。畢紅月等[8]則提出吸痰不應(yīng)搞“形式主義”，而應(yīng)按需吸痰，并且在吸痰前后需為患者給予純氧，但需控制時(shí)間，不宜過(guò)長(zhǎng)。

3.2.2 循證護(hù)理 依據(jù)畢紅月等[8]提出的吸痰原則，在吸痰前用聽診器聽診，大致判斷痰液的量及位置，在吸痰前給予純氧吸氧2～3 min。依據(jù)Xu L等提出的吸痰方法，在吸痰前將壓力調(diào)整至14 kPa，由外向內(nèi)帶負(fù)壓一邊插管一邊吸痰，將氣管內(nèi)的套管的痰液吸凈后，再將吸痰管插入2 cm，由內(nèi)向外帶負(fù)壓將吸痰管呈螺旋式緩慢輕柔上提，時(shí)間控制在15 s內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。在吸痰時(shí)注意將床頭抬高30～45°之間，顯著降低感染率，在該研究中對(duì)照組未抬高，研究組抬高，肺部感染對(duì)照組達(dá)30.4%，研究組僅8.9%，差異顯著。

氣管切開術(shù)后的呼吸道護(hù)理作為神經(jīng)外科護(hù)理的重要部分，護(hù)理方法對(duì)術(shù)后具有重要影響[9]。從該研究研究結(jié)果中可看到，研究組患者PaO2高于對(duì)照組，而PaCO2和BE低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即研究組與對(duì)照組相比，氣管切開術(shù)后的通氣效果更加優(yōu)異。研究組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即循證護(hù)理能夠顯著降低并發(fā)癥，循證護(hù)理以其有依據(jù)、遵科學(xué)的特點(diǎn)，為氣管切開術(shù)后的循證護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。在護(hù)理滿意率方面，對(duì)照組滿意率55.4%，研究組滿意率則達(dá)到87.5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.56，P＜0.01）。該院對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)的循證護(hù)理，無(wú)論是在客觀的通氣指標(biāo)、還是在并發(fā)癥發(fā)生率、或是在患者滿意度等各類指標(biāo)下，研究組均顯著優(yōu)于對(duì)照組。循證護(hù)理使得行氣管切開術(shù)患者的預(yù)后更為優(yōu)異，并發(fā)癥更少。循證護(hù)理旨在根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)與臨床需要，有依據(jù)的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，改善患者的預(yù)后情況[10]。

綜上所述，循證護(hù)理在神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)后的呼吸道護(hù)理中效果顯著，可明顯提高患者通氣效果，減少并發(fā)癥，并提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。