譚明瓊，王俊潔，卞 薇，萬君麗，劉 洋

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038)

老年性黃斑變性(senile macular degeneration,SMD)是老年人致盲的重要原因之一，可導(dǎo)致中心敏銳視力下降，中央視野缺損，對比敏感度和辨色力下降[1]。隨著我國居民生存年齡的延長和人口結(jié)構(gòu)老齡化改變，SMD發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[2],且隨著年齡的增加其發(fā)病率顯著增高[3]。SMD病程長、病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響到患者日常生活自理能力，易引起挫折感、煩惱、焦慮情緒以及自我價(jià)值的喪失，從而降低患者的生活質(zhì)量[4]。目前，針對SMD尚缺乏有效的治療方案。因此，如何提高患者的生活質(zhì)量，增加其自我效能、減輕焦慮抑郁的心理狀態(tài)等已成為社會普遍關(guān)注的問題。自我管理項(xiàng)目是通過患者自身的行為來保持和促進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的征兆及癥狀，減少疾病對身體功能、情感、人際交往的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[5-7]。它通過讓患者了解視力障礙的現(xiàn)實(shí)意義，及開展照護(hù)技能和策略的相關(guān)培訓(xùn)來提高患者日常生活管理能力。尤其在醫(yī)療手段效果不明顯或無法采用的情況下，自我管理項(xiàng)目是提高SMD疾病管理和患者生存質(zhì)量的重要手段。本研究通過對SMD患者實(shí)施自我管理項(xiàng)目的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，進(jìn)一步驗(yàn)證自我管理項(xiàng)目對改善SMD患者健康狀況的效果，從而為制訂我國SMD患者干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索策略 采用系統(tǒng)評價(jià)的原則和技術(shù)，研究開始前撰寫研究計(jì)劃書，并由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍徍诵抻?。檢索數(shù)據(jù)庫包括Cochrane library、EMbase、Pubmed、CINAHL、CBM、CNKI、萬方和維普等，檢索時間均界定為1999年1月—2017年5月。英文檢索詞：AMD，SMD,senile macular degeneration，age-related macular degeneration，older adults,self-management,health education。中文檢索詞：年齡相關(guān)性黃斑變性，老年性黃斑變性，自我管理，自我護(hù)理，健康教育，生存質(zhì)量，生活質(zhì)量及自我效能。根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫的檢索要求編寫檢索策略，再根據(jù)檢索結(jié)果反復(fù)修正完善檢索策略。 同時進(jìn)行MeSH主題詞及自由詞檢索，盡可能收集全符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。 由2名研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫，對兩者的最終檢索結(jié)果進(jìn)行比對，不一致處由兩人討論解決。此外，對參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，查找灰色文獻(xiàn)及輔以手工檢索。

1.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：老年性黃斑變性患者接受自我管理項(xiàng)目的隨機(jī)對照試驗(yàn)。②研究對象：臨床診斷為老年性黃斑變性患者，年齡≥60歲。入組前均征得患者同意，并簽署知情同意書。③干預(yù)措施：干預(yù)組在接受常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加自我管理項(xiàng)目，對照組只接受常規(guī)治療及護(hù)理。④結(jié)局指標(biāo)：包括自我效能、情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量、社會支持指數(shù)、抑郁指數(shù)、日常生活能力及醫(yī)療成本。

1.1.3 文獻(xiàn)篩選 ①2名評估者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩， 有至少1名評估者認(rèn)為該文獻(xiàn)有必要納入，則進(jìn)一步獲取文獻(xiàn)全文。②2名評估者在擁有第一步納入文獻(xiàn)全文的基礎(chǔ)上獨(dú)立進(jìn)行篩查，交叉核對后如意見不一致，通過協(xié)商解決，協(xié)商意見不統(tǒng)一時由第三方仲裁決定。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) ①所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)均由2名研究員獨(dú)立完成，如意見不一致，通過協(xié)商解決，協(xié)商意見不統(tǒng)一時由第三方仲裁決定。根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)隨機(jī)對照試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，雙方達(dá)成共識后決定文獻(xiàn)納入還是排除(A：做到，質(zhì)量高；B：做到，質(zhì)量不高；C：不明確；D：未做到)；②根據(jù)JBI分級方法(2010版)以及JBI推薦級別進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)并劃分等級(A級：發(fā)生各種偏倚可能性小，納入；B級：發(fā)生各種偏倚可能性中度，納入；C級：發(fā)生各種偏倚可能性高，排除)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名評估者獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)相關(guān)信息，正式提取前對信息提取表作預(yù)提取。相關(guān)信息記入信息提取表，不一致處討論解決。提取的信息有：文獻(xiàn)基本信息、方法學(xué)質(zhì)量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、基金支持等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)，所有效應(yīng)量以95%CI表示。各納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(P<0.1，I2>50%)，使用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來源， 如仍無法消除異質(zhì)性， 但具有臨床一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 由各種原因?qū)е卵芯拷Y(jié)果無法合并時采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢出關(guān)于老年性黃斑變性自我管理項(xiàng)目的文獻(xiàn)308篇，通過Note Express軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要初篩獲得文獻(xiàn)77篇。閱讀全文，排除干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)67篇。對剩余10篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，排除質(zhì)量低下文獻(xiàn)2篇，最終獲得符合要求的文獻(xiàn)8篇，均為英文文獻(xiàn)。篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 見表1

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 自我效能 6項(xiàng)研究[8-9,11-13,15]將自我效能作為結(jié)局指標(biāo)之一，其中5項(xiàng)研究[8-9,11，13,15]報(bào)道了SMD患者自我效能問卷(Self-Efficacy Questionaire, SEQ)評分，1項(xiàng)研究[12]報(bào)道了一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)評分，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.40，I2=2%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，自我管理健康教育可以明顯提高患者的自我效能，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.38,95%CI(0.21，0.54)，P<0.01]，見圖2。

2.4.2 生存質(zhì)量 5項(xiàng)研究[9，10，12-14]報(bào)道了老年性黃斑變性患者的生存質(zhì)量，均采用視功能相關(guān)生命質(zhì)量問卷(National Eye Institute-Visual Function Questionnaire, NEI-VFQ)作為評分工具，干預(yù)組生存質(zhì)量得分高于對照組，NEI-VFQ得分越高說明生存質(zhì)量越好。各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.15，I2=41%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，自我管理項(xiàng)目可以提高患者的生存質(zhì)量，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.65,95%CI(0.49，0.81)，P<0.01]，見圖3。

2.4.3 日常生活能力 5項(xiàng)研究[8，10,13-15]報(bào)道了日常生活能力，均采用ADL/IADL作為評價(jià)指標(biāo)，干預(yù)組日常生活能力得分高于對照組，ADL/IADL得分越高說明生存質(zhì)量越好。各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.21，I2=32%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，自我管理項(xiàng)目可以提高患者的日常生活職能力，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.90,95%CI(0.73，1.07)，P<0.01]，見圖4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究國家樣本量(干預(yù)組/對照組)年齡(歲)隨訪時間(月)干預(yù)措施干預(yù)組對照組結(jié)局指標(biāo)①Rees 2010[8]澳大利亞15/1581.56①說教演示;②解決困難技能訓(xùn)練;③認(rèn)知要素;④行為要素;⑤SMD相關(guān)信息服務(wù)健康教育錄音;健康講座a.c.d.fBirk 2004[9]德國14/8T:73.1C:72.66①漸進(jìn)式肌肉放松法;②交換疾病相關(guān)經(jīng)驗(yàn);③認(rèn)識行為團(tuán)體療法;④描述強(qiáng)調(diào)可用資源;⑤解決困難技能訓(xùn)練;⑥指導(dǎo)實(shí)踐常規(guī)護(hù)理a.b.dDahlin-Ivanoff2002[10]瑞典93/9479.04①組織方法;②解決困難技能訓(xùn)練;③其他技能訓(xùn)練;④信息小冊子常規(guī)護(hù)理b.cBrody 2005[11]美國82/6680.86①演講;②解決困難技能訓(xùn)練;③認(rèn)知要素;④行為要素健康宣教錄音a.d.e.fRees 2015[12]澳大利亞93/6079.028①組織方法;②解決困難技能訓(xùn)練;③其他技能訓(xùn)練;④信息小冊子常規(guī)護(hù)理a.bYoung 2012[13]香港86/74>60.06①說教演示;②解決困難技能訓(xùn)練;③認(rèn)知要素;④行為要素健康宣教錄音a.b.c.d.e.fEklund 2005[14]瑞典62/6979.028①組織方法;②問題解決模型;③技能訓(xùn)練;④信息小冊子常規(guī)護(hù)理b.c.gBrody 1999[15]美國44/4879.04①演講;②解決問題的技能訓(xùn)練;③行為要素常規(guī)護(hù)理a.c.d.e

注:①a.自我效能；b.生存質(zhì)量；c.日常生活能力；d.抑郁指數(shù)；e.情緒狀態(tài)；f.社會支持指數(shù)；g.醫(yī)療成本

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖2 自我管理項(xiàng)目干預(yù)后老年性黃斑變性患者自我效能的變化

圖3 自我管理項(xiàng)目干預(yù)后老年性黃斑變性患者生存質(zhì)量的變化

2.4.4 抑郁指數(shù) 5項(xiàng)研究[8-9,11,13,15]將抑郁指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)之一；兩項(xiàng)研究[13,15]采用了簡版老年抑郁量表(15 Item Geriatric Depression Scale,GDS-15)，3項(xiàng)研究[8-9,11]采用了抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)，兩種工具評分方向一致，得分越高說明抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，5項(xiàng)研究[8-9,11,13,15]均是干預(yù)組得分低于對照組，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.13，I2=44%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，自我管理項(xiàng)目可改善患者的抑郁狀態(tài)。合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.94,95%CI(-1.14，-0.74)，P<0.01]，見圖5。

2.4.5 情緒狀態(tài) 3項(xiàng)研究[11,13,15]報(bào)道了患者情緒狀態(tài)變化，采用心境狀態(tài)量表(Profile of Mood States,POMS)評價(jià)，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析顯示，自我管理項(xiàng)目明顯改進(jìn)了患者的情緒狀態(tài)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.43，-0.03)P=0.02]，見圖6。

2.4.6 社會支持指數(shù) 3項(xiàng)研究[8,11,13]采用社會支持指數(shù)(Social Support Index,DSSI)評分，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析顯示，自我管理項(xiàng)目明顯改進(jìn)了患者的社會支持指數(shù)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.48,95%CI(-0.69，-0.26),P<0.01]，見圖7。

2.4.7 醫(yī)療成本 1項(xiàng)研究[12]報(bào)告了老年性黃斑變性患者門診花費(fèi)變化情況，干預(yù)組門診花費(fèi)下降39%，對照組下降13%，自我管理項(xiàng)目組降低了老年性黃斑變性患者門診醫(yī)療費(fèi)用。

圖4 自我管理項(xiàng)目干預(yù)后老年性黃斑變性患者日常生活能力的變化

圖5 自我管理項(xiàng)目干預(yù)后老年性黃斑變性患者抑郁指數(shù)的變化

圖6 自我管理項(xiàng)目干預(yù)后老年性黃斑變性患者情緒狀態(tài)的變化

圖7 自我管理項(xiàng)目干預(yù)后老年性黃斑變性患者社會支持指數(shù)的變化

3 討論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，年齡相關(guān)性黃斑變性患者數(shù)量急劇增長[3]?；颊哂捎谝暳?yán)重喪失，需要依賴他人的幫助才能完成日常生活，易引起自卑心理，甚至對生活失去信心，導(dǎo)致社會隔離。發(fā)達(dá)國家多具有完善的視力康復(fù)服務(wù)模式和多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，可以對患者進(jìn)行三級低視力保健服務(wù)。但目前我國專業(yè)視覺康復(fù)機(jī)構(gòu)少，且項(xiàng)目不完善、內(nèi)容簡單。缺乏全面而綜合的多元化服務(wù)機(jī)構(gòu)。自我管理項(xiàng)目作為一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可行的新型健康管理模式，為解決這一難題提供了新的方案。自我管理項(xiàng)目可以提高患者殘余視力的利用率，最大限度地彌補(bǔ)視功能損失。自我管理項(xiàng)目可調(diào)動患者的主觀能動性，使其主動、積極地完成日常生活活動，使得患者的生活狀態(tài)更加穩(wěn)定。

3.1 納入研究的質(zhì)量 納入的8項(xiàng)研究中3項(xiàng)[8,11,13]為A級證據(jù)，5項(xiàng)[9-10,12,14-15]為B級證據(jù)。8項(xiàng)研究[8-15]均提及了隨機(jī)且描述了具體的隨機(jī)方法。7項(xiàng)研究[8-14]報(bào)道了具體的分配隱藏。由于自我管理教育很難做到患者和干預(yù)者的盲法，只有4項(xiàng)研究[8,11,13-14]采用了評價(jià)者盲法。2項(xiàng)研究[9,15]沒有樣本的脫落，另外6項(xiàng)研究[8,10-14]詳細(xì)報(bào)道了退出和失訪的各種情況，失訪率<30%。1項(xiàng)研究[14]進(jìn)行了ITT分析。所有研究均比較了研究對象的年齡、婚姻狀況、視力、教育背景等基線資料，結(jié)果顯示兩組間基線可比(P>0.05)。

3.2 自我管理項(xiàng)目的方法和效果 納入的8項(xiàng)研究中，所有的研究都描述了自我管理項(xiàng)目的方法、持續(xù)時間和隨訪時間。自我管理項(xiàng)目開展的方式主要包括：說教演示、解決困難的技能訓(xùn)練、認(rèn)知要素、行為要素、漸進(jìn)式肌肉放松法、交換疾病相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知行為團(tuán)體療法、指導(dǎo)實(shí)踐、組織方法、信息小冊子。自我管理項(xiàng)目持續(xù)時間5～8周，隨訪時間4～28個月。相關(guān)研究涉及的對老年性黃斑變性患者有效性的評價(jià)指標(biāo)包括：自我效能、生存質(zhì)量、日常生活能力、抑郁指數(shù)、情緒狀態(tài)、社會支持指數(shù)、醫(yī)療成本等，均得出了有意義的結(jié)果。自我管理項(xiàng)目明顯提高了患者的日常生活能力，改善了患者的情緒狀態(tài)，最終提高了其生存質(zhì)量?；颊咄ㄟ^獲取認(rèn)知、行為要素、情感連接等一系列自我管理的方法和技能，能正確識別問題，在護(hù)士和家人的幫助下能找到解決問題的方法，并積極探索新的管理策略。自我管理項(xiàng)目提高了患者對老年性黃斑變性疾病的認(rèn)識及重視程度，并逐步建立良好、健康的行為。特定技能的掌握，有助于患者成功經(jīng)驗(yàn)的形成，幫助其建立起持續(xù)完成任務(wù)的信心；使其自我效能感有所提高，在家庭、朋友和工作中保持新的角色，開始新的生活；并幫助其處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種負(fù)性情緒實(shí)現(xiàn)一種滿意的生活狀態(tài)。此外，自我管理項(xiàng)目讓SMD患者減少了就診率和住院率，有效降低了醫(yī)療花費(fèi)。

3.3 本研究的局限性和展望 目前，未查證到國內(nèi)自我管理項(xiàng)目在老年性黃斑變性患者中開展的相關(guān)研究，故納入的8項(xiàng)研究均為國外研究，研究內(nèi)容和結(jié)果存在一定的地域局限性。且由于納入研究較少，無法繪制漏斗圖，提示可能存在發(fā)表偏倚。此外，還存在部分研究自我管理項(xiàng)目的內(nèi)容和方式不統(tǒng)一、各研究干預(yù)及隨訪時間有差異、納入研究來自不同國家等影響因素。因此，對老年性黃斑變性自我管理項(xiàng)目效果的評價(jià)尚需要開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)，在研究過程中還需關(guān)注不同干預(yù)及隨訪方式、不同干預(yù)頻率等對結(jié)局指標(biāo)的影響。隨著自我管理項(xiàng)目的深入研究和不斷推廣，期待相關(guān)研究結(jié)果為我國老年性黃斑變性自我管理教育項(xiàng)目提供更多的循證依據(jù)。